診斷學心電圖講課系列2

臨床心電學的基本知識心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)臨床常見心電圖的異常改變心房、心室肥大心肌缺血與ST-T改變心肌梗死心律失常電解質紊亂和藥物影響心電圖的分析方法和臨床應用現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期日心房、心室肥大現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期日現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期日一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導聯(lián)＜0.25mv；胸導聯(lián)＜0.2mv現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期日右心房肥大現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期日現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期日二、左房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.12s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導聯(lián)上最為顯著典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導聯(lián)＜0.25mv；胸導聯(lián)＜0.2mv現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期日二、左房肥大P波幅度改變在I、II、aVL導聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負向波變深寬，Ptf(P波終末電勢)絕對值Ptf(P波終末電勢）：將V1負向P波的時間乘以負向P波的振幅現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期日左心房肥大現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期日三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期日雙側心房擴大P波增寬≥0.12s,其振幅≥0.25mV2.V1導聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期日四、左室肥大（一）左室高電壓的表現(xiàn)1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）２、Ｉ導聯(lián)的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ導聯(lián)Ｒ波+III導聯(lián)S波>2.5mV現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期日四、左室肥大（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30°（三）QRS總時間>0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存ST-T改變現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期日現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期日左心室肥大現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期日現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期日五、右室肥大V1（或V3R）導聯(lián)R/S≥1RV1+SV5>1.05mV（重癥可>1.2mV）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）aVR導聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期日五、右室肥大ST-T改變，右胸前導聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期日現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期日右心室肥大及心肌勞損現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期日六、左室、右室雙側心室肥大當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期日現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期日但結合電軸偏移情況及波形改變仔細分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大右室及左室雙側心室肥大現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期日左房肥大:P波時限>0.12s，或P波切跡>0.04s,“二尖瓣型P波”右房肥大:P波高度>0.25mV“肺型P波”左室肥大:1.左室高電壓2.電軸左偏3.QRS時間增寬4.繼發(fā)性ST-T改變右室肥大:1.右室高電壓2.電軸右偏3.繼發(fā)性ST-T改變小結現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期日心肌缺血--冠狀動脈供血不足(Myocardialischemia)現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期日心肌缺血--冠狀動脈供血不足現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期日第四節(jié)心肌缺血在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期日一、心內膜下心肌缺血此時，缺血使這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。如前壁心內膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期日心內膜面缺血T對稱性高聳直立現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期日二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期日二、心外膜下心肌缺血此時，可引起心肌復極順序的逆轉，即轉為心內膜復極在先而心外膜復極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波?，F(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期日如前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期日心外膜面缺血T對稱性倒置現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期日現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期日三、ST段的異常改變（損傷型）心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期日三、ST段的異常改變（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期日ST段變化的類型現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期日三、ST段的異常改變（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕（四）判斷運動試驗的陽性結果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期日三、ST段的異常改變（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變?，F(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期日第五節(jié)心肌梗死一、基本圖形現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期日急性心肌梗死心電圖的改變現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期日（一）“缺血性”改變若缺血發(fā)生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期日（一）“缺血性”改變若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側（即后壁），則其圖形變化類似前壁內膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波?，F(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期日（二）“損傷性”改變1、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移?，F(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期日（二）“損傷性”改變2.內膜面或對側心肌損傷時ST段平直壓低，

外膜面心肌損傷時ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。

一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期日

（三）“壞死性”改變一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.03s）、加深（>同一導聯(lián)1/4R波）。現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期日二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義?，F(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期日二、心肌梗死的圖形演變及分期發(fā)生急性透壁性心肌梗死時，如果觀察及時，可以見到:(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）（二）急性期（三）近期（也稱亞急性期）（四）陳舊期（愈合期）

典型演變過程（見下圖）現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期日二、心肌梗死的圖形演變及分期（一）早期：見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周?，F(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期日二、心肌梗死的圖形演變及分期（三）近期：見于梗死后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個月之后或更久?，F(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期日急性心肌梗死的圖形演變現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期日現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期日三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4