第05章-循環(huán)系統(tǒng)

第五章循環(huán)系統(tǒng)濟寧醫(yī)學(xué)院影像診斷教研室史志濤《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》第7版心血管疾病常用的影像學(xué)檢查

透視

X線攝影（平片）

心血管造影超聲檢查

MSCT

MRI

核素顯像第一節(jié)心臟與心包（一） X線檢查X線攝片---體位：后前位（PA）：2米右前斜位（RAO）：45°、服鋇左前斜位（LAO）：60°側(cè)位：左側(cè)位（L-Lat)、服鋇后前位（2米）心血管造影有創(chuàng)的特殊X線檢查，心血管疾病診斷金標準技術(shù)：Seldinger技術(shù)、快速注射對比劑造影方法常規(guī)造影：心腔、主動脈、肺動脈、腔靜脈造影等選擇性造影：冠狀動脈、腎動脈、外周動脈等（一）X線檢查大功率X線血管造影機（二）超聲檢查1.二維超聲心動圖2.M型超聲心動圖3.多普勒超聲心動圖（二）超聲檢查第四章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心臟與心包M型超聲心動圖-心底波群二維超聲心動圖（切面超聲心動圖）心尖四腔切面頻譜多普勒超聲心動圖彩色多普勒超聲心動圖（三）CT檢查1.CT機的掃描速度要快，宜選用≥64層的MSCT2.掃描時需經(jīng)外周靜脈快速團注適量對比劑3.可進行多種后處理重建缺點：①輻射；②心率及心律要求4GFlash雙源CT4GFlash雙源CT（銳影雙源

CT）是目前世界上成熟應(yīng)用于臨床的最先進的CT設(shè)備，掃描速度業(yè)內(nèi)最快。它采用兩套64排圖像采集系統(tǒng)，結(jié)合“飛焦點”技術(shù)、多種低輻射技術(shù)及超高的旋轉(zhuǎn)速度，能夠在極短的時間內(nèi)完成掃描，為病人提供“綠色”

CT檢查。它的最大特點是時間分辨率極高，其炫速掃描模式可以在一秒鐘之內(nèi)完成單部位掃描，且輻射劑量極低。冠狀動脈成像無需控制心率，炫速模式掃描僅需0.25秒，輻射劑量低至1mSv以下。近乎垂直的兩套球管探測器系統(tǒng)同時采集數(shù)據(jù)雙源CT機架旋轉(zhuǎn)約90°即可獲取圖像數(shù)據(jù)單源CT機架旋轉(zhuǎn)≥180°才能獲取圖像數(shù)據(jù)房顫患者，心室率75-139次/分。前門控大螺距螺旋掃描，曝光時間0.35秒，有效輻射劑量為0.91mSv。（三）CT檢查（四）MRI檢查有良好軟組織對比度，實時動態(tài)成像，無輻射、無碘劑副反應(yīng)，可評價血流、心功能及心肌活性（心肌灌注成像）。第四章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心臟與心包ReviewVLA/HLA/SAImagesforbothStressandRest核素顯像二、正常影像表現(xiàn)（一）X線檢查1、正常大血管投影心內(nèi)結(jié)構(gòu)和片大血管的投影彼此重疊，X線僅能顯示各房室腔和大血管的輪廓，必須用不同的位置投照，才能使各個房室腔和大血管的邊緣顯示出來PA位右側(cè)緣：上腔靜脈+/升主動脈→右心房左側(cè)緣：主動脈球→肺動脈段（心腰）→（左心耳）→左心室相反搏動點2、心臟大小---心臟的測量1.心臟橫徑：T0=T1+T22.胸廓最大橫徑（T）：右膈頂平面雙側(cè)胸廓內(nèi)緣連線的長度（充分吸氣）3.心胸比率：T0：T≤0.53、心臟形態(tài)體型斜位心第四章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心臟與心包垂位心橫位心影響心臟大血管形態(tài)的生理因素體位立位---心影伸長仰臥位---橫位心影響心臟大血管形態(tài)的生理因素呼吸狀態(tài)深吸氣→垂位心深呼氣→橫位心心動周期

隨心動周期的不同即收縮期和舒張期心臟的容量和形狀都有較明顯的變化，反映在平片上心臟陰影大小和形態(tài)也有一定的改變?nèi)焉?二）超聲檢查心尖四腔切面第四章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心臟與心包胸骨旁左室長軸切面大動脈短軸切面1.二維超聲心動圖二尖瓣波群第四章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心臟與心包心底波群心室波群2.M型超聲心動圖正常三尖瓣口彩色多普勒第四章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心臟與心包3．彩色多普勒超聲心動圖

彩色多普勒的顏色與血流方向有關(guān)血流方向?qū)χ筋^表現(xiàn)為紅色血流方向?qū)χ筋^則為藍色湍流為五彩斑斕樣色彩的亮度與血流速度有關(guān)，血流越快，色彩越亮第四章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心臟與心包4．頻譜多普勒超聲心動圖以頻譜的形式反映其時相、方向、流速快慢和血流性質(zhì)。如果頻譜在基線的上方，表示血流朝向探頭流動，在基線下方，則血流背離探頭。正常主動脈瓣口收縮期血流頻譜（三）CT檢查特點：分辨率高、斷層檢查方法：常規(guī)CT：鈣化（優(yōu)于MR）多層螺旋CTA（MSCTA）：速度快、圖像分辨率高電子束CT（EBCT）：超高速CT（形態(tài)、功能、血流）適用范圍更廣，價格昂貴。橫軸位長軸位短軸位長軸位：二尖瓣及主動脈瓣心包通常顯示的是壁層心包正常厚度為1-2mm一般均能顯示，見于不同的層面和部位心血管CT三維成像正常冠狀動脈

MSCT圖像原始圖像容積再現(xiàn)冠狀動脈樹透明心臟右冠狀動脈（四）MRI檢查

1）心肌：自旋回波呈中等信號，右室壁較薄，相當(dāng)于左室壁的1/2

2）瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣,呈中等信號強度，比心肌信號高橫軸位-“黑血”橫軸位-“亮血”長軸位短軸位心包SE序列呈低信號，正常厚＜4mm，內(nèi)外為高信號脂肪心包MRCA三、基本病變表現(xiàn)（一）心臟位置、形態(tài)、大小異常1、位置異常

2、形態(tài)和大小異常位置異常---整體位置異常心臟移位（右肺發(fā)育不全繼發(fā)）心臟異位（先天性鏡面右位心）左、右心房的形態(tài)學(xué)標志是心耳形態(tài)與心房連接邊緣光滑度同側(cè)支氣管左心耳細長彎，呈拇指狀窄口有多個切跡左側(cè)支氣管右心耳粗短，呈三角形寬口較光滑右側(cè)支氣管位置異常---房室相對位置及連接異常左、右心室的形態(tài)學(xué)標志小梁部肌小梁室間隔房室瓣與半月瓣形態(tài)左心室纖細、稀疏光滑無室上圓錐肌，纖維連接橢圓形右心室粗厚、交錯粗大調(diào)節(jié)肌束有室上圓錐肌，肌性連接三角形（橫斷位）正常排列為心室右袢（D-loop）轉(zhuǎn)位排列為心室左袢（L-loop）位置異常---房室相對位置及連接異常相適應(yīng)連接不定型連接不相適應(yīng)連接位置異常---房室相對位置及連接異常矯正型大動脈轉(zhuǎn)位，肺動脈二瓣化畸形并瓣下狹窄2.形態(tài)和大小異常：

二尖瓣型：“梨形”，右心增大主動脈型：左心增大普大型：心臟較均勻增大心臟形態(tài)異常心臟形態(tài)的改變

—

二尖瓣型

PA：呈梨形，心腰豐滿，左心緣下段圓鈍，主A球縮小。常見于：二尖瓣病變、房間隔缺損和肺A狹窄等右室增大的疾病心臟形態(tài)異常心臟形態(tài)的改變—

主動脈型

PA：心腰凹陷，心尖向左下擴展，主A球突出。常見于：高血壓和主A瓣病變。心普遍增大PA：心向兩側(cè)增大，較對稱。普大型常見于：心肌炎、心衰、心包積液。心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常首選超聲次選MSCT、MRIVSD+ASD陳舊性心梗室壁瘤并血栓風(fēng)心---左房擴大擴心病-左室擴大左房粘液瘤（二）心臟搏動異常及血流異常增強：負荷過重代償性增強；甲亢、貧血等減弱：心衰消失：心包積液矛盾運動：陳舊性心肌梗死速度異常：瓣膜狹窄---增快、心衰---減慢時相異常：返流性質(zhì)異常：湍流途徑異常：分流（三）冠狀動脈異常檢查方法的選擇:

冠狀動脈造影（CAG）

---金標準（有創(chuàng)、僅顯示管腔）多層螺旋（CT）

---首選的無創(chuàng)檢查（不能治療）磁共振（MRI）

---無輻射（檢查時間長、圖像分辨率低）（三）冠狀動脈異常冠狀動脈狹窄分類形態(tài)---向心性、偏心性范圍---局限性(＜1cm)、階段性(1-2cm)、彌漫性(大于2cm)程度---（根據(jù)直徑判斷）無狹窄、輕微狹窄(＜25%)、輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(＜75%)、重度狹窄(≥75%)、閉塞/次全閉塞≥50%可診斷冠心病，70%-75%時出現(xiàn)缺血癥狀

偏心性、節(jié)段性非鈣化斑塊，管腔重度狹窄

偏心性、彌漫性、混合性斑塊，管腔輕-中度狹窄右冠中遠段閉塞（三）冠狀動脈冠狀動脈發(fā)育異常起源異常（Abnormalorigin）走行異常（Anomaliescourse）心肌橋（Myocardialbridge）終止異常（Abnormalend）冠狀動脈瘺（coronaryfistulae）心肌橋左前降支右室瘺右冠高位開口（四）心包病變心包積液

50ml即可檢出，位于左心室及右心房的后外方；＞200ml可環(huán)繞心臟心包增厚和鈣化結(jié)核或放射學(xué)心包炎可引起心包增厚，后期出現(xiàn)鈣化，CT對鈣化敏感心包新生物原發(fā)腫瘤少見，轉(zhuǎn)移瘤以淋巴瘤、乳腺癌和肺癌常見，更多見的為鄰近腫瘤直接侵犯表現(xiàn)為心包局限或彌漫增厚，多合并心包積液心包缺損少見，多為部分性，以左側(cè)為多，常合并其他畸形大量心包積液心包鈣化左側(cè)心包缺損心包外脂肪局限性缺失全心包缺損心周脂肪堆積（五）肺門及肺血管異常1、肺循環(huán)的改變首選X線檢查進行評估肺門血管擴張的標準右下肺動脈干直徑大于15mm兒童超過胸鎖關(guān)節(jié)水平氣管直徑2、肺動脈異常---肺充血指肺動脈血流量增多X線表現(xiàn)肺動脈段膨隆，肺門增大右下肺動脈干增粗，大于右中間段支氣管寬度（15mm）肺血管紋理成比例增粗、增多擴張血管邊緣清楚透視見“肺門舞蹈征”常見于：左向右分流先心病肺動脈段右下肺動脈

定義：肺動脈高壓：收縮壓＞30mmHg（4kPa）

平均壓＞20mmHg（2.7kPa）

X線表現(xiàn)：

1）肺動脈段突出，肺門增大，動脈擴張

2）肺外圍紋理減少，肺門截斷呈“殘根狀”

3）右下肺動脈直徑＞15mm4）右心室增大2、肺動脈異常---肺動脈高壓肺動脈段突出，肺門增大，肺外圍紋理減少，肺門截斷，右下肺動脈直徑＞15mm2、肺動脈異常---肺少血指肺動脈血流量減少X線表現(xiàn)肺血管紋理纖細、稀疏，肺野透過度增高肺門縮小，肺動脈段平直或凹陷透視下肺門搏動減弱由于體肺側(cè)枝循環(huán)的形成，肺紋理分布不均，呈不規(guī)則條狀或網(wǎng)格狀TOF：肺野透過度增高，紋理纖細、稀疏，肺門縮小，肺動脈段凹陷肺血回流障礙致肺血瘀滯在肺靜脈系統(tǒng)內(nèi)X線表現(xiàn)肺靜脈普遍擴張，邊緣模糊，中下肺野顯著肺野透明度減低肺門影增大，結(jié)構(gòu)不清3、肺靜脈高壓---肺淤血

3、肺靜脈高壓---肺水腫肺動靜脈高壓，特別是肺靜脈高壓肺靜脈壓重度升高時（>25mmHg），毛細血管液體滲出至間質(zhì)或肺泡引起肺水腫肺水腫間質(zhì)性肺水腫：肺靜脈壓的慢性升高肺泡性肺水腫：急性左心衰，尿毒癥間質(zhì)性肺水腫（interstitialpulmonaryoedema）肺門模糊增大，肺紋理模糊中下肺野有網(wǎng)狀影KerleyB線KerleyA線肺泡性肺水腫（intra-alveolarpulmonaryoedema）片狀多少均勻的致密影，邊緣不清，非特異性分布，與肺炎或肺梗塞不易區(qū)分，但水腫的分布與消散是易變的與體位有關(guān)，在低垂部位，該處的靜脈壓最高典型表現(xiàn)：“蝶翼狀”密度增高影KerkeyA線（黑箭）、KerkeyB線（白箭）Kerley線KerleyB線：在肺下野近肋膈角垂直于胸膜的2-3cm長、1-3mm寬橫條影，為小葉間間隔線水腫所致KerleyA線：長56cm自肺外圍向肺門集中肺泡性肺水腫治療前治療后注：以下情況在臨床及影像表現(xiàn)上存在交叉，可同時存在并相互依存：肺充血與肺動脈高壓肺淤血與肺靜脈高壓肺靜脈高壓與肺動脈高壓四、疾病診斷（一）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病理生理正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

血栓形成心肌梗死臨床無癥狀年齡增長穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛頓抑心肌冬眠心肌冠心病由冠脈狹窄和心肌缺血組成X線表現(xiàn)

X線表現(xiàn):冠脈鈣化心臟增大肺靜脈高壓透視下搏動異常心室膨突心包積液冠脈造影冠脈造影

狹窄閉塞瘤樣擴張龕影痙攣側(cè)支左心造影心室形態(tài)大小運動功能射血分數(shù)瓣膜功能狀態(tài)

金標準定量分析冠狀動脈鈣化（鈣化積分）顯示管腔有無狹窄或閉塞評價冠狀動脈壁粥樣斑塊部位、性質(zhì)及其所致的狹窄程度CT表現(xiàn)冠狀動脈狹窄F，53Y，胸痛2年M,48yPCI前PCI后PCI前回旋支近段閉塞PCI后PCI前回旋支近段閉塞支架通暢支架通暢支架內(nèi)再狹窄CABG術(shù)后橋血管通暢橋血管MIP（最大密度投影）顯示橋血管通暢性、吻合口及冠狀動脈的情況患者：冠脈搭橋術(shù)（CABG）后Circulation血管分析軟件分析各橋血管及吻合口通暢情況吻合口通暢吻合口狹窄動脈橋（IMA）心肌梗死/室壁瘤局部心肌變薄收縮期心肌壁增厚減低或不增厚節(jié)段性室壁運動功能異常整體及節(jié)段射血分數(shù)減低室壁瘤并附壁血栓時，室壁膨凸，節(jié)段性室壁變薄，局部反向運動，心腔內(nèi)充盈缺損M/44Y室壁瘤并血栓形成收縮期（30%R-R）舒張期（71%R-R）收縮期正常室壁增厚，心腔縮小，室壁瘤瘤壁無增厚，瘤腔相對擴大MRI表現(xiàn)急性心肌梗塞（AMI）T2WI信號強度增加，室壁運動減弱陳舊性心肌梗死梗死處室壁的形態(tài)和與運動改變大體同急性期。梗死處心肌信號強度減低，尤其在T1WI上室壁瘤急性期室壁瘤時，瘤壁呈高信號陳舊性室壁瘤時，瘤壁呈低信號MRI對心肌活性的評價延遲強化法急慢性壞死心肌均出現(xiàn)延遲強化，而頓抑心肌或冬眠心肌無延遲強化冠心?。–HD）MRI表現(xiàn)MRI平掃：梗死心肌變薄，信號減低MRI增強延遲掃描：梗死心肌延遲強化室壁瘤舒張期收縮期（二）風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease)風(fēng)濕性心肌炎遺留的瓣膜病，多見于20-40歲女性風(fēng)濕性瓣膜病以二尖瓣損害最為常見，其次為主動脈瓣、三尖瓣二尖瓣狹窄（MS）及關(guān)閉不全（MI）基本病理改變：瓣葉增厚、瓣膜交界粘連，開放受限病理生理:MS→左房后負荷↑左房擴大.壓力↑→肺靜脈壓力↑→肺淤血→肺動脈高壓↑→右心衰.MI→左心容量負荷↑.壓力↑左心擴大.左心衰MSX線表現(xiàn)PA位肺血增多，上肺靜脈擴張，血管模糊，重者出現(xiàn)間質(zhì)性或肺泡性肺水腫右心緣：雙房影主動脈結(jié)變小肺動脈段隆起，肺動脈增粗、模糊左心緣：第三弓（左心耳）心尖上翹關(guān)閉不全時左室增大二尖瓣狹窄（MS）影像學(xué)評價X線平片對評估心臟大小和肺血情況有較大價值超聲是觀察心臟瓣膜的首選檢查CT較好顯示瓣膜形態(tài)、狹窄程度及房室、大血管的繼發(fā)改變MRI可顯示實房室大小情況，電影MR可以評價瓣口血流速度及返流情況風(fēng)心病MS、PH、左房擴大、左心耳血栓形成瓣膜置換術(shù)后三、心肌病原發(fā)性心肌病分三類：擴張型：占70%，左或右或雙室嚴重擴張、心室收縮功能減退肥厚型：占20%，左室肥厚為主（室間隔多見）限制型：少見，心內(nèi)膜瘢痕限制心臟充盈X線診斷價值有限，主要是排除繼發(fā)因素引起的心肌改變；CT、MRI對提示本病診斷有很高的價值擴張型心肌病全心擴大，左室橫徑擴大明顯室壁收縮功能減低，射血分數(shù)低肥厚型心肌病室壁肥厚，以室間隔肥厚常，其次為左室游離壁左室流出道狹窄（決定手術(shù)指征）限制型心肌病室壁增厚，右心最常受累內(nèi)膜增厚明顯，凹凸不平，可見鈣化右心房、腔靜脈擴張擴張性心肌病，右冠混合斑塊并輕度狹窄70%R-R間期，12.26cm70%R-R間期，9.66cm41%R-R間期，11.4cm41%R-R間期，8.94cm

肥厚性心肌病、室間隔增厚、左室流出道狹窄限制性心肌病（心肌活檢證實）、下腔靜脈擴張（四）先天性心臟病1、房間隔缺損(AtrialSeptalDefect,ASD)最常見的先心病一孔型（原發(fā)孔型）---房間隔下部二孔型（繼發(fā)孔型）--卵圓窩區(qū)（80%）上腔靜脈型---房間隔上部冠狀竇型---正常冠狀竇位置下腔靜脈型---下腔靜脈與卵圓窩間血液動力學(xué)1.由于兩心房壓差45mmHg，通過ASD的血液為左右分流，從而使右心系統(tǒng)的血容量增多，肺血增多,右心系統(tǒng)增大，右房顯著增大；2.當(dāng)肺循環(huán)血量達到體循環(huán)的23倍以上時,肺動脈壓開始增高,最終導(dǎo)致肺動脈高壓，形成右左分流（艾森曼格綜合征）X線表現(xiàn)PA位主動脈結(jié)縮小肺動脈段突出肺血增多右房段延長或隆起右室增大ASD合并肺動脈高壓超聲影像學(xué)表現(xiàn)---CT、MRI表現(xiàn)CT、MRI能夠直接顯示缺損，表現(xiàn)為房間隔連續(xù)性中斷還能顯示心腔、肺動脈改變及其他合并畸形ASDASD+VSD2、法洛四聯(lián)癥（TetralogyofFollot,TOF）病理：最常見的紫紺型先心病四種畸形：肺動脈狹窄—多為漏斗部狹窄室間隔缺損—巨大的膜部缺損主動脈騎跨—主動脈前移＜75%

右心室肥厚—由于阻力負荷增加

*前兩者為主要畸形，決定血液動力學(xué)的關(guān)鍵是PSPA位（靴型）右心室增大，心尖圓鈍上翹心腰平直或凹陷肺門縮小，肺血管纖細或呈網(wǎng)狀主動脈增寬，常合并右主動脈弓影像學(xué)征象---X線表現(xiàn)

檢查的重點及優(yōu)勢是評估肺動脈發(fā)育情況、有無冠狀動脈畸形、有無其他心外大血管畸形同時也可清楚顯示VSD部位、大小，評價主動脈騎跨程度及右室肥厚情況。CT及MRI法洛四聯(lián)癥：右室流出道狹窄，雙側(cè)肺動脈狹窄，室間隔缺損，主動脈騎跨，側(cè)枝循環(huán)形成；右位心，主動脈右弓右降。

fallot四聯(lián)癥（五）心包疾病1、急性心包炎主要表現(xiàn)為心包積液少量無癥狀，慢性增長積液可達3000ml以上，大量或迅速增長的積液出現(xiàn)心包填塞癥狀X線表現(xiàn)在300ml以下者，心影大小形態(tài)可無改變中等量積液：心影普遍增大，正常弧度消失，呈燒瓶狀至球狀。心緣搏動減弱或消失CT表現(xiàn)心包增厚，心包腔呈水樣密度，CT值10~40HU，血性及滲出液CT值較高，漏出液及乳糜液CT值較低。少量積液臥位積于左室、右房的后外側(cè)；中量擴展至腹側(cè)；大量包括心臟大血管根部。I度：少量積液，＜100ml，舒張期心包臟壁層間距5~15mmII度為中量積液，100~500ml，臟壁間距＞15~25mmIII度為大量積液，＞500ml，臟壁間距＞25mmCT對心包積液更敏感心包內(nèi)弧形水樣密度影肺癌合并心包、胸腔積液2、縮窄性心包炎血流動力學(xué)：心臟禁錮，雙室受壓，雙房高壓，肺靜脈壓、體靜脈回流受阻心影呈三角形或球形.心包鈣化是特征性表現(xiàn)搏動減弱CT可見心包粘連、鈣化、增厚呈片狀、斑點狀、線條狀、心臟舒張受限。心包有無增厚、鈣化是縮窄性心包炎與限制性心肌病的鑒別要點縮窄性心包炎并大量腹水第二節(jié)大血管檢查技術(shù)及正常表現(xiàn)血管造影CT（目前臨床應(yīng)用較多）MRI主動脈肺動脈CT大血管成像CT大血管成像磁共振心血管黑血、亮血序列成像MRA基本病變主動脈瘤：主動脈擴張，直徑>4cm，或大于相鄰近心側(cè)主動脈