醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書Z

標準文檔附件1持續(xù)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)允許證有效期申請衛(wèi)生和計劃生育（委員會）局：你（委員會）局于年代日發(fā)給的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期至年代日，現(xiàn)申請有效期持續(xù)。申請人（單位）：年代日適用大全標準文檔附件2醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)允許證有效期持續(xù)申請書申請單位：（蓋?。┥暾垥r間：中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制適用大全標準文檔醫(yī)療機構名稱允許證有效期至年代日登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□全部制形式⑴全民⑵集體⑶個人⑷中外合資合作⑸其余（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市里、省轄市、地域（盟）屬⑷省轄市里、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道做事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其余（）主管單位名稱：經營性質⑴政府辦非營利性⑵非政府辦非營利性⑶營利性（）服務對象⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會+境外（）醫(yī)療機構地點：電話：傳真：郵政編碼：法姓名：性別：□男□女主姓名：性別：□男□女定出生年代：專業(yè)：要出生年代：專業(yè)：代負表職務：職稱：責職務：職稱：人最高學歷：人最高學歷：占地面積M2建筑面積M2此中業(yè)務用房面積M2資本總計萬元固定資本萬元流動資本萬元注冊資本萬元服務方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其余床位數(shù)：張牙科診椅數(shù)：張同意的診斷科目：適用大全標準文檔人員狀況行政后勤人員員工總數(shù)：此中衛(wèi)生技術人員數(shù)：其余技術人員數(shù)數(shù)：此中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：執(zhí)業(yè)護士數(shù)：中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師醫(yī)生西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師醫(yī)生中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士人員西藥主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術人員口腔主任技師副主任技師主管技師技師技士技術人員中西醫(yī)其余技師此中：助產士其余技士此中：其余聯(lián)合醫(yī)師營養(yǎng)師營養(yǎng)士衛(wèi)技其余中醫(yī)其余初級此中：一藝之長人員衛(wèi)技人員中醫(yī)學徒研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員教課教授副教授授課老師助教人員適用大全標準文檔人員情況（二）主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師管主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士理主行西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士人主任護師副主任護師主管護師護師護士員主任技師副主任技師主管技師技師技士其余技術人員此中：高級中級初級無職稱人員工程技高級工程師工程師助理工程師技術員術人員財會高級會計師會計師助理睬計師會計員人員其余人高級職稱中級職稱無職稱員工人：康復治療人員：農村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：適用大全標準文檔醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)時期業(yè)務睜開狀況適用大全標準文檔申請有效期持續(xù)的內容醫(yī)療機構名稱：地點：全部制形式：醫(yī)療機構種類：床位（牙椅）：診斷科目：經營性質：服務對象：投資總數(shù)：有效期持續(xù)至：年代日適用大全標準文檔上一年度業(yè)務工作大體門診治急診診斷住院出院均勻開實質占用實質開放服療人次人次人次人次放床位數(shù)總床日數(shù)總床日數(shù)務出院者出院者床位周轉床位使用家庭占用總均勻住出診人次次數(shù)率（%）病床（張）量床日數(shù)院日業(yè)務收專項貸國家撥款業(yè)務補貼集資捐錢其余收入入補貼款根源常常性（萬元）?？顡芸铋T診藥品費檢查費手術費掛號診斷其余收入分類費費（萬元）住院收入藥品費檢查費手術費床位診斷其余分類（萬費費元）人員開銷耗費大型支出基本離退休藥品設施品購維其余儀器獎金補貼人員經購買購買修（萬元）薪資置折舊費均勻每一門診診斷人次醫(yī)療費（元）均勻每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者均勻每日住院醫(yī)療費（元）□門診病人管理□住院病人管理計算機應□病房醫(yī)囑管理□藥品管理用□后勤管理□財務管理

□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□營養(yǎng)飲食管理□科研項目管理□人事管理□其余適用大全標準文檔審察、主管領導建議、局長核批審察人員建議署名：年代日主管領導建議署名：年代日局長審批署名：年代日適用大全標準文檔核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)允許證》及歸檔、通知狀況同意文號