探討心血管疾病預(yù)防新概念

概述

目前，心血管疾病已成為威脅人類健康的首要疾病。其主要危害是急性事件發(fā)生率高，50%以上的患者其首次事件發(fā)生就表現(xiàn)為急性心肌梗死或猝死。心血管病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占所有原因死亡的三分之一，分別超過了腫瘤、傳染性疾病、意外災(zāi)害等引起的死亡數(shù)。第一頁，共40頁。第二頁，共40頁。黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。意旨我們不但要重視疾病，更要關(guān)注亞健康和健康人群。第三頁，共40頁。全世界吸煙者12億；超重或肥胖10億。我國高血壓患者1.6億（18.8%）；血脂異常1.6億（18.8%）；糖尿病2000萬，空腹血糖受損2000萬；肥胖6000萬；超重2億；煙民3.5億，被動吸煙9億。1心血管疾病是生活方式病

第四頁，共40頁。第五頁，共40頁。1.1億農(nóng)村高血壓患者不使用降壓藥：絕大部分高血壓患者不使用降壓藥；治療的高血壓病人大部分憑感覺用藥；治療的高血壓中大部分用廉價藥，如復(fù)方降壓片、氫氯噻嗪、珍菊降壓片、卡托普利等；絕大部分高血壓未控制。所以說，大部分心血管病是生活方式病。第六頁，共40頁。

2心血病的危險因素InterASIA調(diào)查進(jìn)一步顯示：超過80%的35至74歲之間的中國成年人有至少一個心血管危險因素，包括高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙和體重超重。此外，有至少兩個或三個心血管危險因素的成年人口比例分別為45.9%和17.2%。第七頁，共40頁。2心血管病的危險因素2.1不可改變的危險因素：包括年齡、性別、種族、家族史。成年男性60歲以前冠心病發(fā)病隨年齡的增加而增加，女性絕經(jīng)期后發(fā)生冠心病的危險顯著增加，接近男性。第八頁，共40頁。2.2可改變的危險因素：分生理危險因素和行為危險因素。⑴生理危險因素：包括血脂和載脂蛋白、高血壓、糖尿病、肥胖等。⑵行為危險因素：包括吸煙、膳食（飽和脂肪酸和膽固醇攝入過多）、高鹽飲食、缺乏體力活動、缺乏社會支持等。第九頁，共40頁。3心血管危險因素之間的相互作用

大規(guī)模隊列研究一致顯示，血壓、膽固醇和其它主要危險因素和心血管疾病的危險直接連續(xù)正相關(guān)。大多數(shù)研究針對各個危險因素之間的相關(guān)性，但每一相關(guān)性均展示在不同程度的其它危險因素的基礎(chǔ)之上。第十頁，共40頁。

例如：膽固醇水平和冠心病顯著相關(guān)，但隨著血壓水平的升高，心血管病危險進(jìn)一步增高，如同時吸煙，這一危險成倍增加。第十一頁，共40頁。

WHO2002年的世界衛(wèi)生保健報告中分析了經(jīng)選擇的主要心血管危險因素（例如血壓、膽固醇、體重指數(shù)、水果和蔬菜攝入不足、缺乏運(yùn)動和吸煙）各自和聯(lián)合對全球心血管疾病重負(fù)的影響程度。第十二頁，共40頁。

心血管疾病所致死亡中，710萬死亡（12.8%）歸因于未理想控制血壓，440萬死亡（7.9%）歸因于膽固醇水平不理想（﹥3.8mmol/L）。大約半數(shù)30歲以上患者的心血管疾病可歸因于血壓控制不理想，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙。第十三頁，共40頁。

單一危險因素控制策略容易忽略同時存在程度不同的多重危險因素的高危個體。同時干預(yù)多重危險因素的策略可更大獲益。第十四頁，共40頁。

例如適度減低血壓和膽固醇，減少吸煙和控制肥胖可能使心血管病危險降低一半以上。并且，不同的干預(yù)可能達(dá)到同樣的目的，選擇什么干預(yù)措施取決于成本、可否獲取醫(yī)生/患者的優(yōu)先選擇。第十五頁，共40頁。

2004年公布的InterHeartStudy為52個國家參加的病例對照試驗(yàn)，有7000多名中國患者參與此研究。該研究最重要的結(jié)果是，90%的心肌梗死發(fā)病原因能夠被日常生活中可檢測、可控制、可改變的傳統(tǒng)因素所解釋并預(yù)測，按照這些危險因素權(quán)重值排序如下第十六頁，共40頁。危險因素權(quán)重值排序血脂異常吸煙糖尿病高血壓腹型肥胖缺乏運(yùn)動飲食缺少蔬菜水果精神緊張第十七頁，共40頁。心血管病新的危險因素1.炎癥因素在新的危險因素中，有關(guān)炎癥因子的研究最受關(guān)注。目前臨床上用于CHD，動脈粥樣硬化（AS）研究的炎癥性標(biāo)志物主要有C—反應(yīng)蛋白（C-RP),血管細(xì)胞粘附分子-1（VCAM-1），細(xì)胞間粘附分子（SICAM），白細(xì)胞介素-6，腫瘤細(xì)胞壞死因子-a（TNF-a)等，VCAM-1和SICAM的增高與炎癥。這些炎癥因子可以趨化單核/巨噬細(xì)胞的粘附，遷移和聚集，加重炎癥反應(yīng)，促使早期AS的形成。第十八頁，共40頁。心血管病新的危險因素2.促凝因素促凝因素的增加是血栓形成的決定性因素。目前研究顯示血漿纖維蛋白原（Fig),凝血因子Ⅶ和纖溶因子（PAI-1）都與CHD的發(fā)病率和病死率增加相關(guān)。第十九頁，共40頁。心血管病新的危險因素3.高尿酸血癥大量流行病學(xué)和臨床研究證實(shí)，血尿酸水平增高與心血管疾病有關(guān)。目前認(rèn)為尿酸結(jié)晶增多沉積于動脈內(nèi)膜。尿酸還能促使血小板聚集，促使冠狀動脈內(nèi)血栓的形成。尿酸水平升高還可促使LDL-C的氧化和脂質(zhì)過氧化,伴隨自由基生產(chǎn)增加并參與炎癥反應(yīng)，加速AS的形成。第二十頁，共40頁。心血管病新的危險因素4.高同型半胱氨酸（HCY）是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中產(chǎn)產(chǎn)物，從腎臟排出。有相當(dāng)多資料表明高（HCY）血癥不僅與冠心病有關(guān)，也是缺血性腦病的一個獨(dú)立危險因素。有研究證實(shí)，冠心病患者中血HCY水平明顯高于對照組，與AS呈正相關(guān)。第二十一頁，共40頁。心血管病新的危險因素5.向心性肥胖向心性肥胖的程度和心血管病危險因素升高及聚集密切相關(guān)，應(yīng)重視對腹部肥胖為特征的向心性肥胖進(jìn)行防治。西方人群的第一級腰圍（超重）界限是：男性≥94cm，女性≥80cm；第二級腰圍（肥胖）界限是：男性≥104cm，女性≥88cm。亞洲人群中，東亞、東南亞和太平洋島國人群又有所不同。1999年國際肥胖協(xié)會亞洲工作組提出了一個對于肥胖的重新定義，提出亞洲人群腰圍過大的界限值男性≥90cm以下，女性≥80cm。第二十二頁，共40頁。心血管病新的危險因素6.低血清膽紅素多年來膽紅素一直被認(rèn)為是體內(nèi)衰紅細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，是一種需要排除體外的毒性廢物。近10余年來的研究證實(shí)膽紅素是體內(nèi)正常存在的物質(zhì)，是體內(nèi)內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)的成員之一。膽紅素含有一個延伸共軛雙鍵體系和活化氫原子，能清除自由基，在氧化應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)揮抗氧化活性。血清膽紅素通過阻止脂質(zhì)過氧化等影響脂質(zhì)代謝，吸煙增加機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，過多地消耗了膽紅素，從而降低了膽紅素相關(guān)的保護(hù)作用，增加冠心病的發(fā)病危險。第二十三頁，共40頁。4預(yù)防為主導(dǎo)

這說明對心血管疾病的預(yù)防是完全可以通過改變?nèi)粘Ｉ罘绞郊斑m當(dāng)治療而實(shí)現(xiàn)的。改變不健康的生活方式，積極控制冠心病的各種危險因素，除了可以預(yù)防高血壓、糖尿病、腦卒中等影響我國人均壽命的慢性疾病外，還可以對腫瘤、慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生起到協(xié)同預(yù)防的作用。

第二十四頁，共40頁。

為有效地控制心血管疾病，減少其嚴(yán)重致殘致死后果的發(fā)生，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，應(yīng)該從源頭做起，把預(yù)防放在首位，防患于未然，減少發(fā)病，促進(jìn)健康。第二十五頁，共40頁。

5做好心血管疾病的預(yù)防——堅持循證醫(yī)學(xué)原則

我國是衛(wèi)生資源相對匱乏的國家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個方面“規(guī)范行醫(yī)”，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實(shí)際面臨的問題。第二十六頁，共40頁。

對于心血管疾病的預(yù)防來說，“規(guī)范行醫(yī)”就是要把準(zhǔn)確的醫(yī)療保健信息和預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面，包括規(guī)范用藥、規(guī)范就醫(yī)檢查流程、規(guī)范治療流程等。只有堅持循證醫(yī)學(xué)的原則，推行健康的生活方式，有效控制危險因素，合理應(yīng)用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。第二十七頁，共40頁。5.1摒棄不健康的生活方式許多循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)已經(jīng)證明，健康的生活方式可以有效地預(yù)防心血管事件的發(fā)生。而青少年期形成的生活習(xí)慣將會影響其一生的健康。因此，從青少年開始就應(yīng)該提倡健康的生活方式，比如戒煙、堅持運(yùn)動、合理飲食、養(yǎng)成良好心態(tài)等。第二十八頁，共40頁。5.2堅持使用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物5.2.1降血壓達(dá)標(biāo)

50年來最重要的成就和證據(jù)是“降壓達(dá)標(biāo)是硬道理”。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，只要能使收縮壓下降10～20mmHg舒張壓降低5～6mmHg就可使腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%，而且其不會增加癌癥和其他非心血管疾病的死亡誘因。只要降血壓達(dá)標(biāo)就能降低死亡率、住院率，更能大幅度減輕致殘和致死后果，延長壽命。第二十九頁，共40頁。5.2.2他汀的革命他汀類藥物可使心肌梗死的初發(fā)或復(fù)發(fā)減少30%～40%，而且可使動脈粥樣石化斑塊穩(wěn)定、發(fā)展延緩，甚至逆轉(zhuǎn)，同時又具備安全性良好的特點(diǎn)。目前對心血管疾病高危人群血脂異常的干預(yù)即是以他汀類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。第三十頁，共40頁。

預(yù)防血栓的藥物無血栓則無事件。預(yù)防血栓的藥物在該領(lǐng)域的研究非常活躍，如阿司匹林基礎(chǔ)上使用氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的研究和應(yīng)用，以及低分子肝素逐漸取代普通肝素等。第三十一頁，共40頁。5.2.4拮抗神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活的藥物β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和選擇性醛固酮拮抗劑不僅可改善癥狀，而且可以明顯改善預(yù)后，降低總死亡率。第三十二頁，共40頁。

6全面預(yù)防心血管疾病——構(gòu)筑“預(yù)防-救治、管理”三條防線

心血管疾病的預(yù)防，需要用循證醫(yī)學(xué)來引領(lǐng)，需要由政府主導(dǎo)，大醫(yī)院、社會醫(yī)院以及社會團(tuán)體共同努力，構(gòu)筑健康管理貫穿始終的“預(yù)防-救治-管理”三條堅實(shí)防線。第三十三頁，共40頁。⑴預(yù)防：應(yīng)該從青少年抓起，針對肥胖和代謝綜合征，強(qiáng)調(diào)健康生活方式，預(yù)防危險因素；中年強(qiáng)化，繼續(xù)危險因素的控制和代謝指標(biāo)的干預(yù)；老年階段仍要繼續(xù)危險因素的控制；終生預(yù)防。第三十四頁，共40頁。

⑵救治：疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段均需要系統(tǒng)的管理；急診系統(tǒng)應(yīng)該建立快速高效救治的模式；救治后對患者進(jìn)行隨訪、健康教育。第三十五頁，共40頁。

⑶管理：健康管理應(yīng)該是分類管理，即針對青少年、中年、老年人的不同年齡特點(diǎn)分別進(jìn)行管理，不同職業(yè)人群也需要不同模式的健康管理。第三十六頁，共40頁。

7實(shí)現(xiàn)心血管疾病的預(yù)防策略——落實(shí)“五個轉(zhuǎn)變”

面對當(dāng)今醫(yī)療模式的改變，為了實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主的心血管疾病的預(yù)防策略，應(yīng)盡力落實(shí)以下“五個轉(zhuǎn)變”第三十七頁，共40頁。五個轉(zhuǎn)變⑴從對疾病終末期的救治轉(zhuǎn)向疾病的早期預(yù)防⑵從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化⑶從單一學(xué)科干預(yù)走向多學(xué)科聯(lián)合，綜合控制多重危險因素⑷從以大醫(yī)院為中心救治