新生兒窒息、呼吸窘迫綜合癥

定義是指嬰兒出生時無呼吸或呼吸抑制者，導致低氧血癥和混合性酸中毒.若出生時無窒息，而數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者亦屬窒息發(fā)生率為5%-10%第一頁，共51頁。定義新生兒窒息是圍產期小兒死亡和導致傷殘的重要原因之一窒息的本質:缺氧凡能影響胎盤或肺氣體交換的因素均可以引起窒息第二頁，共51頁。新生兒窒息

5～10％新生兒期死亡30%不同程度殘疾1/5國內資料第三頁，共51頁。病因孕母因素孕母全身性疾?。ㄌ悄虿?、心、腎疾?。┊a科疾病（妊高征、前置胎盤、胎盤早剝）孕母吸毒、吸煙孕母年齡>35歲或<16歲第四頁，共51頁。病因分娩因素：臍帶受壓、打結、繞頸手術產如高位產鉗產程中的麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑使用不當?shù)谖屙?，?1頁。病因胎兒因素：早產兒、小于胎齡兒、巨大兒各種畸形羊水或胎糞吸入宮內感染第六頁，共51頁。病理生理

呼吸改變主要為呼吸障礙，先有過度通氣原發(fā)性呼吸暫停（可自發(fā)恢復自主呼吸）節(jié)律性喘息狀呼吸，頻率和強度逐漸減退繼發(fā)性呼吸暫停（不能自發(fā)恢復自主呼吸）

第七頁，共51頁。病理生理各器官缺血缺氧改變：窒息低氧血癥、酸中毒血流重新分布，各器官間血液分流，保證心、腦處的供血血液生化和代謝改變：缺氧PaCO2↑PH↓PaO2↓第八頁，共51頁。臨床表現(xiàn)胎兒缺氧早期胎動↑、胎心率↑≥160次/分抑制期：胎心率減慢肛門括約肌松弛排出胎糞羊水被胎糞污染

第九頁，共51頁。臨床表現(xiàn)Apgar評分：是一種簡易的臨床評價剛出生嬰兒窒息程度

8-10分

為正常

0-3分重度窒息

4-7分輕度窒息生后1分鐘評8-10分又降到7分及以下第十頁，共51頁。臨床表現(xiàn)新生兒Apgar評分表體征

出生后1分鐘內出生后0125分鐘評分10分鐘評分皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率無<100>100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響第十一頁，共51頁。臨床表現(xiàn)各器官受損表現(xiàn)：

心血管系統(tǒng)：輕度傳導系統(tǒng)和心肌受損重度心源性休克和心衰第十二頁，共51頁。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)羊水和胎糞吸入綜合征肺出血肺透明膜病腎臟損害腎功衰尿少、蛋白尿肌酐尿素氮↑第十三頁，共51頁。臨床表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)HIE、顱內出血代謝方面低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥胃腸道應激性潰瘍、NEC(腸粘膜缺血缺氧）第十四頁，共51頁。實驗室檢查血氣分析血糖電解質肌酐、尿素氮頭顱CT第十五頁，共51頁。診斷病史Apgar評分

0-3分重度窒息

4-7分輕度窒息第十六頁，共51頁。診斷Apgar評分A:apearance

皮膚顏色P:pulse心率G：grimace刺激后皺眉動作A：activity肌張力R:respiration

呼吸第十七頁，共51頁。治療（新生兒復蘇技術）

ABCDE方案

Airway

Breathing

Circulation

Drugs

Evaluation第十八頁，共51頁。治療ABCDE復蘇方案A:airway

盡量吸凈呼吸道粘液B:breathing

建立呼吸，增加通氣C:circulation維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量D:drug

藥物治療E:evaluation

評價第十九頁，共51頁。治療前三項最為重要其中A是跟本通氣是關鍵呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評估的三大指標第二十頁，共51頁。初步復蘇處理（1.置保暖處2.揩干全身3.擺好體位4.吸凈粘液5.觸覺刺激）評價呼吸評價心率評價皮色觀察給80~100%氧觀察有無自主呼吸<100面罩加壓給氧15~30’’>100紅潤或手足發(fā)紺紫紺納洛酮評價心率再次給藥有藥物抑制再有呼吸抑制觀察自主呼吸評價心率>100無藥物抑制氣管插管加壓給氧同時按壓心臟30’’腎上腺素碳酸氫鈉多巴胺擴容劑必要時每5分鐘重復一次心率>100停止給藥60~100繼續(xù)面罩加壓給氧氣管插管加壓給氧按壓心臟30’’<60有增快無增快<80無好轉出血、低血容量HR<100持續(xù)休克代酸第二十一頁，共51頁。復蘇技術胸外按壓心臟：采用拇指法操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背，按壓速率為120次/分（每按壓3次，間斷加壓給氧1次）壓下深度約為2-3cm第二十二頁，共51頁。A開放氣道第二十三頁，共51頁。B呼吸第二十四頁，共51頁。插管第二十五頁，共51頁。C心外按壓第二十六頁，共51頁。新生兒窒息復蘇常用藥物表藥物濃度劑量途徑和速度

腎上腺素1：100000.1~0.3ml/kg靜滴或氣管內給藥碳酸氫鈉5%2~3ml/kg靜滴

擴容劑全血、血漿、10ml/kg靜滴5%白蛋白納絡酮0.4mg/ml0.01~0.03mg/kg肌肉或最大量<0.1ml/kg靜滴多巴胺或6*kg=每100ml1~4ug/kg.min靜滴多巴酚丁胺GS內放入藥物2~10ug/kg.min嚴格控制滴速的mg數(shù)第二十七頁，共51頁。復蘇后觀察監(jiān)護體溫、心率、血壓呼吸、尿量、膚色神經系統(tǒng)癥狀水、電解質、酸堿平衡感染、喂養(yǎng)第二十八頁，共51頁。并發(fā)癥的治療呼吸系統(tǒng)

羊水和胎糞吸入綜合征肺出血肺透明膜病氧療、機械通氣、加強呼吸管理反復呼吸暫停：氨茶堿第二十九頁，共51頁。并發(fā)癥的治療循環(huán)系統(tǒng)缺氧性心肌損害休克吸氧糾正心律紊亂、擴容、糾酸用強心劑改善心衰第三十頁，共51頁。并發(fā)癥的治療中樞神經系統(tǒng)缺血缺氧性腦病顱內出血止驚降顱壓營養(yǎng)腦細胞第三十一頁，共51頁。并發(fā)癥的治療代謝方面低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥補充電解質，糾正低血糖、低鈣血癥胃腸道

NEC禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)第三十二頁，共51頁。預后的判斷Apgar評分持續(xù)的長時間低Apgar評分，常示預后不良評分15min仍不正常病死率41.7%評分30min仍不正常病死率50%幸存者腦癱近60%國外搶救30min仍無恢復跡象時放棄復蘇第三十三頁，共51頁。預后的判斷臨床表現(xiàn)胎兒窘迫重度窒息需插管和較長時間人工通氣是不吉征兆并發(fā)肺出血嚴重胎糞吸入綜合征重度腦病病死率很高第三十四頁，共51頁。預后的判斷器械檢查B超、CT發(fā)現(xiàn)腦部有明顯病理改變腦電圖不正常超過1周者預后不良第三十五頁，共51頁。新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome)第三十六頁，共51頁。概念又稱新生兒肺透明膜病多發(fā)生于早產兒，是由于缺乏肺表面活性物質(PS)引起，臨床表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難和呼吸衰竭。

病理：以肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征

肺表面活性物質(PS):由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌第三十七頁，共51頁。病因和發(fā)病機制表面活性物質缺乏表面張力增高肺不張、肺通氣不良肺血管痙攣卵圓孔、動脈導管開放肺灌注減少毛細血管、肺泡壁滲透增加纖維蛋白沉著透明膜形成妨礙氣體交換表面活性物質具有降低肺表面張力，保持肺泡張開的作用第三十八頁，共51頁。臨床表現(xiàn)多為早產兒，剛出生時哭聲可以正常，2-6小時內出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率>60次/分，呼氣呻吟、鼻扇和吸氣性三凹征發(fā)紺、面色青灰、四肢松弛呼吸窘迫呈進行性加重是本病特點病情較重，可于三日內死亡，如存活三日以上，恢復希望較大第三十九頁，共51頁。實驗室檢查血氣分析：Po2↓、PaCO2↑、PH↓電解質：低鈉、高鉀、高氯分娩前抽羊水檢測磷脂(PL)和鞘磷脂(S)PL/S<2:1，有助于診斷胃液泡沫穩(wěn)定試驗（胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15s，靜置15分鐘后，沿管壁有一圈泡沫為陽性），陽性者可排除HMD第四十頁，共51頁。X線檢查生后24小時胸部X線片有特征表現(xiàn)：

毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網狀顆粒陰影

支氣管充氣征：

白肺：整個肺野呈白色，心邊界不清。第四十一頁，共51頁。診斷生后數(shù)小時內出現(xiàn)呼吸困難X線表現(xiàn)出生12小時后開始出現(xiàn)呼吸困難者一般不考慮第四十二頁，共51頁。鑒別診斷濕肺：多見于足月剖宮產兒，癥狀輕，病程短，出生后短時間內出現(xiàn)呼吸急促，肺部有羅音，一般于24小時內消失X線表現(xiàn)：肺紋理增粗，重者肺野內有斑點狀云霧影，葉間及胸腔少量積液，于2-3天內消失

第四十三頁，共51頁。鑒別診斷膈疝：表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺，腹部凹陷，患側胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音X線表現(xiàn)：患側胸部有充氣的腸曲及肺不張，縱隔向對側移位第四十四頁，共51頁。鑒別診斷B族溶血性鏈球菌肺炎：宮內感染所致新生兒肺炎的臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)與HMD相似孕婦有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考慮嬰兒有發(fā)生B族溶血性鏈球菌感染的可能第四十五頁，共51頁。治療治療的重點是：糾正缺氧表面活性物質療法其他對癥和支持療法第四十六頁，共51頁。治療糾正缺氧：PaO2(50~70mmHg)

SaO2(87%~95%)

盡早使用鼻塞