呼吸機相關(guān)肺炎的最佳防控實踐

呼吸機相關(guān)肺炎最佳防控實踐

醫(yī)院感染管理科蘇丹霞定義呼吸機相關(guān)肺炎（Ventilator-associatedpneunomia,VAP)

是指建立人工氣道（氣管切開/插管）同時接受機械通氣時所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾使用人工氣道進行機械通氣者。

CentersforDiseaseControlandPrevention.NHSHmanual:patientsafetycomponentprotocols[EB/OL].[2012-03-05].VAP的疾病負擔Meta分析1990~2004延長入住ICU日6.1天9篇有關(guān)死亡率的文獻費用增加1~4萬美元9篇有關(guān)死亡率的文獻

歸因死亡率15~50%VAP的發(fā)病率國內(nèi)研究研究者調(diào)查年份場所數(shù)量發(fā)病率發(fā)病密度（%）(例/千機械通氣日）宋海晶201033（全國）39.8150.36謝多雙2007.1~2009.617（湖北）20.828.9TaoL.2004.9~2009.1270（上海）

20.8國際指南一致推薦的VAP預防控制措施措施WHOCDC/HICPACNICESHEA/IDSAERS/ESCMIDAPIC200220032008200820092009員工培訓是是ⅠA是是感染監(jiān)測是是ⅠB是ⅡA是是手衛(wèi)生是是是是是是減少設(shè)備污染是是ⅠA是ⅠA是無創(chuàng)通氣是Ⅱ是ⅢB是是盡早拔管是是Ⅱ是是是經(jīng)口插管是ⅠB是是是床頭抬高是是Ⅱ是是是是聲門下分泌物吸引是是Ⅱ是是是是口腔衛(wèi)生是Ⅱ是是ⅠA是是氣囊壓力至少20cm以上是是是避免胃膨脹

是

是

VAP主要發(fā)生機制

VAP預防策略預防誤吸減少消化道微生物定植一般預防(手衛(wèi)生、目標性監(jiān)測）使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方的分泌物已被清除氣囊壓力應(yīng)在20cmH20以上

誤吸預防----氣囊管理床頭抬高30-45度仰臥位是VAP的重要危險因素半臥位可有效預防VAP半臥位的度數(shù)是影響預防效果的重要因素

仰臥位是VAP的重要危險因素

氣管內(nèi)分泌物氣管內(nèi)分泌物時間依賴性胃、咽、氣管微生物分離相同率

平均放射性計數(shù)30min300min

仰臥位組4154cpm298cpm2592cpm68%半臥位組954cpm103cpm216cpm32%仰臥位及其保持仰臥位的時間是胃內(nèi)容物誤吸的潛在危險因素半臥位可有效預防VAP1996年~2001年所有有關(guān)VAP預防的前瞻性對照研究顯示：半臥位是由強烈證據(jù)支持的預防實踐之一建議無禁忌的所有患者均應(yīng)選擇半臥位半臥位的度數(shù)是

影響預防效果的重要因素1995年~2007年有關(guān)體位對機械通氣患者VAP發(fā)生率的隨機對照臨床試驗meta分析顯示：機械通氣患者床頭抬高15-30度對VAP預防沒有效果多數(shù)沒有觀察到半臥位預防效果的，可能由于床頭抬高度數(shù)沒有達到要求所致提高半臥位的依從性APIC指南建議從以下五個方面做起：1、在患者床頭的墻上張貼半臥位提醒海報2、對半臥位的依從性定期進行反饋3、將患者的床頭抬高添加到患者的每日目標核查表中4、使用膠帶在床頭抬高45度處做上標記5、在ICU記錄上標注床頭抬高減少口腔粘膜上皮微生物定植口腔粘膜上皮細胞纖維連結(jié)素阻斷革蘭氏陰性桿菌定植機械通氣患者纖維連接素被蛋白酶分解，革蘭氏陰性桿菌容易粘附并定植做好口腔衛(wèi)生建議使用消毒劑，不建議用抗菌藥物口腔衛(wèi)生的溶液目前推崇2%的氯己定最佳口腔衛(wèi)生頻率(APIC指南建議):

使用消毒劑每2-4h進行1次口腔衛(wèi)生每6h刷牙1次口腔衛(wèi)生方法擦拭法：質(zhì)量不高沖洗法：替代擦拭法刷牙：非常值得推薦消化道脫污染目前不推薦應(yīng)激性潰瘍防治藥物（PPI，H2RA，硫糖鋁）權(quán)衡利弊，慎重選擇減少消化道微生物定植一般預防減少設(shè)備污染手衛(wèi)生無創(chuàng)通氣盡早拔管每日評估員工培訓目標監(jiān)測減少設(shè)備污染呼吸機外置回路：呼吸機螺紋管濕化器積液杯霧化器氣囊復蘇器設(shè)備污染呼吸機使用24h后30個呼吸機管道冷凝水檢測結(jié)果冷凝水形成速度平均30ml/h（10-60ml/h)細菌產(chǎn)生速度2×105cfu/ml/24h檢出菌與使用患者痰培養(yǎng)一致設(shè)備污染14例ICU患者51份標本檢測結(jié)果氣囊復蘇器部位細菌檢出率外表100%進出口96.10%內(nèi)部11.80%檢出菌與使用患者痰培養(yǎng)98%一致結(jié)果提示呼吸機外置回路以及機械通氣過程中產(chǎn)生的冷凝水細菌污染非常嚴重。正常情況下，人體下呼吸道被認為是無菌體腔，如果呼吸機外置回路以及冷凝水污染的細菌進入下呼吸道，無疑會成為VAP發(fā)生的來源。減少設(shè)備污染確保重復使用的呼吸機外置回路消毒合格使用無菌濕化用水確保護理機械通氣患者過程中，積液杯處于管道最低部位，并及時傾倒冷凝水，避免冷凝水反流進入下呼吸道APIC指南推薦使用無菌水清洗可重復使用的呼吸設(shè)備在患者改變體位前清除呼吸機管道內(nèi)的冷凝水當呼吸機管路有肉眼可見的污漬和功能異常時應(yīng)及時更換恰當?shù)膬Σ睾拖竞粑鼨C設(shè)備手衛(wèi)生

干預前干預后

手衛(wèi)生依從性（%）53%75%P＜0.05VAP發(fā)生率（例/千機械通氣日）6.93.7P＜0.01KoffMDetal.Reducationinventilatorassociatedpneumoniainamixedintensivecareunitafterinitiationofnovelhandhygieneprogram[J].JCritCare,2011,26(5):489-495手衛(wèi)生所有醫(yī)護人員接觸患者前后都應(yīng)該進行手衛(wèi)生在接觸患者呼吸設(shè)備和病房內(nèi)物品及接觸患者呼吸道分泌物后都應(yīng)進行手衛(wèi)生如果預期會接觸患者呼吸道分泌物或者污染的物品均應(yīng)戴手套，在戴手套前后均應(yīng)進行恰當?shù)氖中l(wèi)生手套的使用戴手套不能代替洗手護理后及時摘除手套及時更換手套無創(chuàng)通氣

nVAPHRNPPV（無創(chuàng)）12914.21.95ETI（有創(chuàng)）60730.34.07NourdineKetal.DoesnoninvasiveventilationreducetheICUnosocomialinfectionrisk?Aprospectiveclinicalsurvey[J].IntensiveCareMed,1999,25(6):567-573結(jié)果顯示有創(chuàng)通氣對呼吸道屏障造成損傷是影響VAP發(fā)生的重要機制之一需應(yīng)用機械通氣者，尤其是COPD、缺氧性呼吸衰竭、免疫力低下者應(yīng)盡量避免有創(chuàng)通氣，盡可能使用無創(chuàng)通氣。其他措施每日評估，盡早拔管員工培訓目標性監(jiān)測重癥醫(yī)學科侵入性操作相關(guān)感染趨勢分析循證感控，人人參與附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應(yīng)嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復發(fā)作可使腦細胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當?shù)木戎魏妥o理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復發(fā)，發(fā)作后意識恢復正?？?。5、腦電圖：體溫恢復正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預后良好，對智力、學習、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預后均有一定影響，故應(yīng)及時給予氧氣吸入，并適當提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時間內(nèi)達到減輕或停止驚厥的目的，必要時可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護理4、退熱高熱可進一