抗菌藥合理應(yīng)用及毒副作用

抗菌藥合理應(yīng)用及毒副作用上海華山醫(yī)院抗生素研究所張永信精選課件不合理使用抗菌藥危害浪費(fèi)衛(wèi)生資源增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生精選課件細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌泛耐藥G-桿菌精選課件感染變化G-腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿)G＋增加耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP混合感染多真菌增加

精選課件指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對(duì)病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施精選課件5.強(qiáng)調(diào)有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物檢測(cè)

二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院不同要求發(fā)揮藥事委員會(huì)職能

制定《實(shí)施細(xì)則》

抗菌藥物分級(jí)管理

■■■精選課件嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定

加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

“特殊使用”的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。

㈠第四代頭孢菌素;頭孢吡肟;㈡碳青霉素烯類(lèi)抗菌藥物;亞胺培南/西司他丁、美洛培南;㈢糖肽類(lèi)與噁唑酮類(lèi)抗菌藥物;萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉

素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷;㈣抗真菌藥物：卡泊芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。

精選課件分級(jí)管理非限制使用類(lèi)：長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效、價(jià)格較低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨芐SMZ-TMP哌拉甲硝唑頭孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黃連素呋辛、替安制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙共35種

精選課件限制使用類(lèi)

鑒于抗菌特點(diǎn)、安全性、耐藥性的影響、價(jià)格略高美洛、阿洛西林氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類(lèi)（西丁、美唑）抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服兩性B氨基苷類(lèi)（除依替米星）5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74種精選課件特殊使用類(lèi)碳青霉烯類(lèi)伊曲康唑注射劑頭孢米諾卡泊芬凈拉氧頭孢伏立康唑依替米星多粘菌素萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧夫西地酸共15種精選課件1.《指導(dǎo)原則》特點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)感染

■■精選課件內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療精選課件預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者精選課件外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染

針對(duì)性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■精選課件一.常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素精選課件常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。精選課件外科預(yù)防用藥給藥方法衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》上?！秾?shí)施細(xì)則》術(shù)前給藥時(shí)間療程清潔手術(shù)<2小時(shí)>3小時(shí)（或失血>1500ml）清潔－污染手術(shù)污染手術(shù)嚴(yán)重污染、感染預(yù)防用藥附表0.5～2小時(shí)

單劑2劑24h（48h內(nèi)）48h治療用藥無(wú)0.5～1小時(shí)同前同前同前同前同前有精選課件2.盡早查明致病原針對(duì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)

根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類(lèi)危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥精選課件基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥精選課件正確收集臨床標(biāo)本用藥前收標(biāo)本，提高陽(yáng)性率及時(shí)正確收標(biāo)本，避免正常菌群污染特殊培養(yǎng)，特殊試驗(yàn)涂片染色密切與臨床聯(lián)系精選課件人體不同部位的主要正常菌群

部位主要微生物皮膚葡萄球菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌口腔表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、厭氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌屬、α、β型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等外耳道葡萄球菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類(lèi)桿菌等前尿道表皮葡萄球菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、非致病抗酸桿菌等陰道乳酸桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等

精選課件血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

精選課件痰培養(yǎng)

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無(wú)菌器皿收痰涂片見(jiàn)炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時(shí)作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌

精選課件直接涂片

痰涂片見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢

精選課件2.盡早查明致病原針對(duì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)

根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類(lèi)危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥精選課件依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷制病原綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類(lèi)桿菌劇烈腹瀉，鏡檢產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少非入侵性腸炎精選課件革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)精選課件外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周?chē)窠?jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡精選課件中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近鏈球菌屬、類(lèi)桿菌屬、三代頭孢（頭孢噻青＋甲硝唑器官感染腸桿菌科、金葡菌、肟或頭孢曲松）少數(shù)奴卡菌屬＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬(wàn)古＋三代頭孢腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸氨芐西林＋氨芐西林＋慶大桿菌、李斯特菌屬等頭孢噻肟1～3月肺炎球菌、腦膜炎氨芐西林＋頭萬(wàn)古＋頭孢噻球菌、少見(jiàn)流感桿菌孢噻肟或頭孢肟或頭孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎頭孢噻肟或頭MER＋地塞球菌、少見(jiàn)流感桿菌孢曲松＋地米松＋萬(wàn)古塞米松＋萬(wàn)古>50歲或肺炎球菌、李斯氨芐西林＋頭MER＋酒精中特菌屬、陰性桿菌孢噻肟或頭孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松細(xì)胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液萬(wàn)古(明確為MRSA)MER漏)、金葡菌、大＋頭孢他啶腸桿菌、綠膿桿菌

精選課件中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案腦室腦膜炎表葡菌、金葡菌、大腸兒童：萬(wàn)古＋頭孢（腦室－腹桿菌、少見(jiàn)白喉?xiàng)U噻肟或頭孢曲松腔分流術(shù)感染）菌、痤瘡丙酸桿菌成人：萬(wàn)古＋利福平CSF陽(yáng)球球菌肺炎球菌萬(wàn)古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松染陰性球菌腦膜炎球菌青、氯（青霉素過(guò)敏者）色：陽(yáng)性桿菌單核細(xì)胞增多性氨芐西林＋慶大李斯特菌陰性桿菌流感桿菌、大腸桿頭孢他啶＋慶大菌、綠膿桿菌慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽(yáng)性肺炎球菌青癥狀＋CSF中淋結(jié)核桿菌、隱球病原菌而定，不急于行經(jīng)驗(yàn)治療巴細(xì)胞增多≥4W菌、腫瘤、致病菌不明（34％）HIV感染者>50歲：隱球菌、抗病原菌而定酸桿菌、梅毒、HIV化膿性腦膜炎、單核細(xì)胞增多性李斯特菌

精選課件“理想”品種抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全精選課件抗菌藥最突出的特點(diǎn)＊獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

耐藥革蘭陽(yáng)性菌萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)ESBLsG-菌碳青霉烯類(lèi)、酶抑制劑復(fù)合劑耐慶大G-菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類(lèi)精選課件組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠精選課件

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無(wú)炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬(wàn)古精選課件藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種精選課件氨基青霉素 氨芐 阿莫金葡、鏈球、大腸 相似 相似流感桿菌、厭氧菌 稍強(qiáng) 腸球、沙門(mén) 強(qiáng)2倍殺菌作用 稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5精選課件第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 +++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長(zhǎng)，

腎 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染精選課件碳青霉烯類(lèi)

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipene

G++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性+++

+精選課件概念不良反應(yīng)adversereactions毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、三致作用、二重感染副作用sideeffects固有效應(yīng)（窄）同上（廣）副反應(yīng)sidereactions固有效應(yīng)（窄）同上（廣）精選課件腎毒性腎毒性抗菌藥蛋白尿管型尿尿RBC尿量酸性尿轉(zhuǎn)堿

尿毒癥內(nèi)生肌酐清除氮質(zhì)血癥血肌酐尿鉀氨基苷類(lèi)萬(wàn)古、去萬(wàn)古甲多粘兩性B精選課件毒性前庭毒鏈﹥慶﹥妥、卡、阿米、新﹥奈替耳蝸毒新﹥阿米、卡﹥妥、慶、鏈﹥奈替

腎毒新﹥慶≥妥≥阿米≥奈替﹥鏈神經(jīng)肌肉阻滯新>鏈>卡、阿米>慶、妥精選課件腎毒性

大多給藥后3～6d發(fā)生，停藥5d內(nèi)消失或逐漸恢復(fù)多粘菌素用藥4d內(nèi)蛋白尿、血尿20%用藥4d內(nèi)腎小管壞死2%兩性B不同程度可逆→不可逆幾乎都有萬(wàn)古霉素大劑量7～10天后多見(jiàn)5%氨基糖苷類(lèi)用藥4～6d尿液可逆變化10%精選課件氨基糖苷類(lèi)注意事項(xiàng)不作常規(guī)藥用于門(mén)、急診治療咽痛等呼吸道感染、單純尿感新生兒、嬰幼兒、老人避免應(yīng)用，必須選用時(shí)嚴(yán)格調(diào)整劑量，必要時(shí)作血藥濃度監(jiān)測(cè)孕婦、哺乳婦避免選用不宜與其他腎毒性、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑、強(qiáng)利尿劑合用按輕、中、重度腎功能不全調(diào)整劑量，大約為正常劑量2/3～1/2,1/2～1/5,1/5～1/10嚴(yán)格控制口服與外用精選課件萬(wàn)古霉素的特點(diǎn)對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤(pán)，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌精選課件主要抗G+菌藥物比較

萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF少少少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用精選課件HOHHOCOOHOCOCH3HH

夫西地酸真菌Fusidiumcoccineum的發(fā)酵產(chǎn)物

精選課件夫西地酸分子結(jié)構(gòu)親水性- 和 親脂性肥皂樣結(jié)構(gòu)意味著極好的穿透特性精選課件夫西地酸

Fusidicacid殺菌劑主要作用于G＋菌包括MRSA，難辨梭菌等體外:單用細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥。但某些國(guó)家長(zhǎng)期局部用藥，耐藥增長(zhǎng)并不明顯口服吸收好。藥物分布廣，膿液中濃度高，但難入CSF毒性低。不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)，皮膚、靜脈刺激等。肝功能不全者慎用。精選課件夫西地酸適應(yīng)證靜脈給藥主要用于葡萄球菌包括MRSA所致嚴(yán)重感染，需聯(lián)合用藥特別適用于不能耐受萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古者口服作為維持治療，也用于偽膜性腸炎精選課件磷霉素抗菌譜廣，復(fù)蓋G＋（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括綠膿桿菌）抗菌活性次于青、頭孢細(xì)菌對(duì)本品與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥，可用于部分耐藥菌感染與β－內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基苷類(lèi)等合用常具協(xié)同作用口服磷霉素鈣吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高不與蛋白結(jié)合，組織分布廣，可透過(guò)血腦屏障作用于細(xì)胞壁，對(duì)人毒性低，肝或腎功能不全者可選用精選課件磷霉素適應(yīng)證敏感菌輕中度感染。嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥不明病原菌感染肝、腎功能不全者感染精選課件利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類(lèi)合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬(wàn)古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬(wàn)古的葡萄球菌，腸球菌感染精選課件多烯類(lèi)兩性B*抗菌譜廣念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉*用于嚴(yán)重感染,可加5FC*分布廣、血藥濃度不高，難入CSF*不良反應(yīng)較突出。滴藥時(shí)反應(yīng)，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性，心毒性，神經(jīng)系毒性*劑量嚴(yán)格*測(cè)驗(yàn)量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d1~24月精選課件真菌累及部位首選可選念珠菌屬皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心內(nèi)膜、腦膜、腹膜、關(guān)節(jié)、眼等兩性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，兩性B脂質(zhì)體、吡咯類(lèi)伏立康唑、卡泊芬凈隱球菌屬腦膜、肺、皮膚兩性B或加氟胞嘧啶常用吡咯類(lèi)曲霉肺、腦膜、心內(nèi)膜兩性B兩性B脂質(zhì)體伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、腸、血兩性B

組織胞漿菌肺、血兩性B伊曲康唑等吡咯類(lèi)球孢子菌肺、腦膜、骨髓、皮膚、口腔兩性B氟康唑、伊曲康唑馬爾尼菲青霉菌血兩性B伊曲康唑放線菌額面部、肺與胸膜、消化道青霉素紅霉素、四環(huán)素、林可類(lèi)奴卡菌肺、腦與腦膜SMZ+TMP米諾環(huán)素芽生菌肺、皮膚、骨髓、腦膜、前列腺、副睪伊曲康唑兩性B氟康唑

深部真菌感染累及部位及選用藥物精選課件兩性B脂質(zhì)體

*適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者*不良反應(yīng)明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高精選課件制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復(fù)合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時(shí)的反應(yīng)顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗(yàn)劑量需要需要不需不需表兩性霉素B不同制劑的比較精選課件氟胞嘧啶

*主要作用隱球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入腦*不良反應(yīng)較兩性B少*單用易致細(xì)菌耐藥精選課件吡咯類(lèi)

*抗真菌譜較5FC廣，伊曲康唑，伏立康唑?qū)η褂行?口服吸收克霉唑、咪康唑差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入腦*不良反應(yīng)明顯較兩性B低，酮康唑肝毒性，致畸精選課件吡咯類(lèi)抗真菌藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng)

廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過(guò)性肝損

不廣差異大有一定作用55±芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等

廣

較強(qiáng)強(qiáng)

96＋

曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等精選課件

酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰濃度（mg/l）3.92～54.50.18蛋白結(jié)合率（％）80901199口服吸收較好少完全少血腦屏障通透性差差好差不良反應(yīng)較多較少少少精選課件卡伯芬凈

Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T?β9-11h腎損、輕肝損者正常劑量70mg→50mg/d精選課件腎毒性氨芐阿莫利福平間質(zhì)性腎炎一代頭孢（Ⅱ.>Ⅰ.Ⅴ.）慎與腎毒性抗菌藥或強(qiáng)利尿劑合用精選課件腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類(lèi)**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外精選課件氨基糖甙類(lèi)維持量的計(jì)算法(按沖擊量的%計(jì)算)

內(nèi)生肌酐清除率 給藥期間 (ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21精選課件減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10精選課件腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)腎功能試驗(yàn) 正常值 輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(μmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)腎功能減退注：新舊系數(shù)換算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl精選課件內(nèi)生肌酐清除率男＝140—年齡血肌酐標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)72×精選課件中樞毒性青霉素腦病，腦脊液中濃度>8u/ml亞胺培南干擾r—GABA與受體結(jié)合環(huán)丙沙星等眼球震顫、抽搐普魯卡因青腦、肺血管阻塞精選課件碳青霉烯類(lèi)

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+精選課件厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類(lèi)桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6穩(wěn)定0.5%精選課件氟喹諾類(lèi)品種比較 G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 較少 少 口＋注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注精選課件神經(jīng)損害、神經(jīng)-肌肉接頭阻滯耳神經(jīng)聽(tīng)力氨基苷類(lèi)（新、卡、阿米）、萬(wàn)古、多粘、米諾、氯耳神經(jīng)前庭易忽視，鏈、慶、妥、奈替米星視神經(jīng)炎乙胺丁醇、氯、INH?伏立康唑神經(jīng)-肌肉接頭阻滯氨基苷、林可生骨神經(jīng)損傷青霉素肌注精選課件肝毒性抗結(jié)核藥磺胺藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)四環(huán)素類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)變態(tài)反應(yīng)林可類(lèi)藥物干擾喹諾酮類(lèi)GPT精選課件肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用精選課件凝血功能拉氧頭孢、頭孢孟多頭孢哌酮抑制腸道細(xì)菌凝血酶元（四氮唑）合成VitK出血凝血功能凝血酶精選課件第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 +++

+ 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長(zhǎng)， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染精選課件氧頭孢烯類(lèi)拉氧頭孢M(jìn)oxalactam 出血傾向氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高、 未見(jiàn)出血傾向 三代頭孢＋抗厭氧菌精選課件替馬沙星綜合癥

temafloxacin

肝功能損害溶血反應(yīng)（主）

凝血功能障礙，多臟器損害腎功能損害精選課件喹諾酮類(lèi)兒童用藥可能影