康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范

康復(fù)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)控精選課件概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。精選課件病歷的重要性

檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況；管理：便于考核、評價。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

精選課件規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個?？七M行規(guī)范；細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點進行規(guī)范；—神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷

?！顷P(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）?！夏晷?慢性?。荷婕岸鄠€系統(tǒng)。—兒童：腦癱、腦炎、脊髓炎。

精選課件困難之處

臨床醫(yī)學(xué)：

成熟；分科細(xì)，每個系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；

康復(fù)醫(yī)學(xué)：

大科設(shè)置，相對專業(yè)組；涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？

精選課件

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。

精選課件

入院記錄

由管床醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡明扼要，重點突出。

精選課件主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。

功能障礙多于一項者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項功能障礙的持續(xù)時間。

不要超過20字。精選課件

現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因。主要癥狀及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱加（“”）以示區(qū)別康復(fù)治療經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。發(fā)病以來日常生活活動能力描述，包括進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。精選課件

與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。

精選課件

既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：

既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。精選課件個人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活的重大變化等。（患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等）

婚育史，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。

精選課件體格檢查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進行書寫，包括：

營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；

腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)；肛門及外生殖器。精選課件?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含：腦高級功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運動及感覺功能；肌力、肌張力；神經(jīng)反射；平衡能力、步行能力；日常生活能力；?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。

精選課件輔助檢查入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報告的編號或片號

精選課件初步診斷：病因病理診斷主要功能障礙

次要功能障礙

主要并發(fā)癥主要合并癥

醫(yī)師簽名：例：1、腦梗死（左基底節(jié)，恢復(fù)期）右側(cè)肢體偏癱混合性失語

2、高血壓病（3級極高危）

精選課件康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點需要強調(diào)。

精選課件

腦卒中康復(fù)主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。

精選課件現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況

精選課件既往史：重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。精選課件個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲病：個人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。家族遺傳病史精選課件體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。

精選課件體格檢查——?？茩z查高級腦功能：神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表，老年患者MMSE量表）、精神、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音）；認(rèn)知（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算）；顱神經(jīng)：眼球運動、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射精選課件運動功能一般情況：肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)活動范圍：主動和被動運動肌張力（改良Ashworth)肌力（MMT)偏癱側(cè)肢體綜合運動能力評級（Brunstrom分期）感覺功能：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺）反射：腱反射、病理征平衡及協(xié)調(diào)能力：坐位、立位；共濟運動。Berg平衡量表；步行能力日常生活能力：ADL評分精選課件實驗室及器械檢查

頭顱影像學(xué)檢查精選課件入院診斷

病因（腦梗塞；腦出血）功能障礙1（X側(cè)偏癱）

功能障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙）

功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙）

功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）

并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）

合并癥

精選課件腦外傷康復(fù)現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識狀態(tài)；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳；傷后有無癲癇發(fā)作感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。精選課件?？茩z查內(nèi)記錄

腦高級功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運動能力評分、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參與功能。

精選課件脊髓損傷康復(fù)入院記錄

主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動受限六月余。四肢活動受限伴二便障礙六月余。

精選課件現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。

精選課件功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。精選課件

既往史：重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；個人史及家族史：

同一般病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素精選課件體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運動、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門、外生殖器有無畸形。精選課件體格檢查——專科檢查脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運動；肢體運動功能（運動平面，運動評分），腹胸部呼吸運動；3個月以上SCI患者需進行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA評分肢體感覺功能（感覺平面，感覺評分）；

精選課件被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）：跟腱攣縮肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（改良Barthel指數(shù)）；膀胱容量測定

精選課件康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范實驗室及器械檢查

脊柱脊髓影像學(xué)檢查

精選課件入院診斷

病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]

功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）功能障礙3（自主神經(jīng)過反射）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥精選課件骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù)骨折應(yīng)敘述受傷原因、時間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況（是否手術(shù)、何種固定方式）。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時間、病情進展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。

精選課件疼痛應(yīng)注明：

①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點及相關(guān)因素（晨起重、活動后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進行性加重等）。精選課件記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。精選課件?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。

望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動脈搏動。

動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動和被動活動。

量診：測量肢體的長度與周徑、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測量對側(cè)肢體對稱部位，分別記錄。精選課件兒童康復(fù)主訴現(xiàn)病史：病史采集要著重追溯與腦癱有關(guān)的病因。目前普遍認(rèn)為低出生體重、先天性異常、腦缺氧缺血、核黃疸（膽紅素性腦病）是腦癱的四大病因。因此采集病史應(yīng)著重采集母孕期、圍產(chǎn)期情況，孕期母親患病史、用藥史，是否接觸放射線等。既往史：與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性傳染病史、藥物及其他過敏史，創(chuàng)傷、手術(shù)史精選課件個人史應(yīng)從以下四個方面重點描述出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點，出生時體重，出生時情況喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙、身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認(rèn)人、能發(fā)話單字及短名，如已入學(xué)，應(yīng)詢問學(xué)習(xí)成績及一般活動情況）精選課件家族史：有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史；父母年齡、職業(yè)、是否近親結(jié)婚；母親各次分娩情況，孕期健康情況；同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）精選課件?？茩z查肌力肌張力關(guān)節(jié)活動范圍反射和病理征（神經(jīng)系統(tǒng)評定表）活動能力：日常生活能力評定量表，腦癱兒童粗大運動功能測試（CMFM)兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表精選課件內(nèi)臟病康復(fù)以導(dǎo)致主要功能障礙的內(nèi)臟病作為主要疾病進行描述，針對引起主要功能障礙的原因、時間、病情演變經(jīng)過、治療及其效果等，具體參見各臨床?？撇v書寫要求。

精選課件首次病程記錄要求

首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。精選課件簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。8小時內(nèi)完成精選課件入院診斷后增加項目：

診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時寫職業(yè)）主訴：主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運動神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級數(shù)

實驗室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項目。精選課件疾病分析：如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷：列舉1-2個與本病相鑒別的病種，需描述該疾病的發(fā)病特點和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。鑒別診斷精選課件

康復(fù)目標(biāo)：在患者入院時征詢患者意見后制定，注意切實可行，能在規(guī)定的住院時間內(nèi)達到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)。

康復(fù)計劃：根據(jù)康復(fù)問題（功能障礙）制定，預(yù)防并發(fā)癥和二次殘疾。

精選課件入院第二天——主治醫(yī)師查房：著重記錄對診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃的意見；入院第三天——（副）主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷意見；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對治療的依從性、治療進展、患者功能的提高情況、還存在什么問題、是否需要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計劃等；（康復(fù)治療情況在病歷中記載）精選課件非常規(guī)檢查項目需在病程中記錄檢查目的，要及時記錄檢查結(jié)果，異常結(jié)果要分析原因，是否需要復(fù)