十八項核心制度分項解讀

十八項核心制度分項解讀文件編碼(GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968)分項解讀每個項目中，抓住關鍵詞核心制度貫穿于醫(yī)療活動的始終是維持正常醫(yī)療活動的軸心違反核心制度，按照《獎懲條例》處罰重危病人搶救制度重危病人搶救制度危急值報告制度手術與有創(chuàng)操作分級管理制度手術安全核查制度臨床用血審核制度抗菌藥物分級管理制度會診制度新技術、新項目準入制度信息安全管理制度首診負責制度分級護理制度三級查房制度查對制度病歷質量管理制度術前討論制度疑難、危重病例討論制度死亡病例討論制度值班、交接班制度首診負責制度1、首診醫(yī)生和首診科室上級醫(yī)生2、三次未明確診斷3、首診科室組織會診疑難討論4、未明確收治科室首診醫(yī)師負責到底5、確系他科疾病不得私自涂改科別不得讓患者退號重新掛號二、三級查房制度1、科主任、(副)主任醫(yī)師：每周至少查房1次2、入院查房：住院醫(yī)師2小時內，一級查房主治醫(yī)師48小時內，二級查房主任醫(yī)師1周內，三級查房3、危重患者：主任醫(yī)師病危通知當天起連續(xù)3天查房4、手術患者：主治或以上醫(yī)師術后3天每天查房5、出院、轉院前患者：一般患者，二級查房危重、疑難患者，三級查房6、留觀患者：住院醫(yī)師半小時內，一級查房主治醫(yī)師24小時內，二級查房主任醫(yī)師急，重危病人即刻看三、會診制度院內會診由住院總及以上資質的醫(yī)生擔任，院外會診由主治及以上醫(yī)生院內病房普通會診：住院醫(yī)師填寫會診邀請單-----經專業(yè)組主治或以上院內病房急會診：發(fā)會診單同時電話聯(lián)系，被邀醫(yī)師3分鐘內回電----1、會診要求采用電話通知。不需要重新掛號；2、一般病情的急診患者----家屬陪送相關診室；無家屬或行動不便的患者--由工勤人員護送到診室緊急危重病人--會診被邀醫(yī)師應在10分鐘內3、急會診應由總住院醫(yī)師及以上人員擔任。干部保健病人會診：一般會診由副主任及以上醫(yī)師擔任，急會診由當班最高年資醫(yī)師擔任。院外會診：請外院醫(yī)生會診和本院醫(yī)生外出會診，必須通過醫(yī)務科或醫(yī)院總值班進行聯(lián)系。四、疑難、危重病例討論制度1、患者入院1周以上，經三級查房仍診斷不明或者療效較差的病例為疑難病例；患者來院時或住院治療期間病情嚴重，危及生命者為危重病2、疑難病例應在入院兩周內進行討論，危重病例應在告病危后三日內進3、疑難病例主任查房意見需包括“兩點”：即癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷或治療中的意義；明確診斷或治療的途徑、措施和方要反映當前主要矛盾、解決主要矛盾的途徑、措施、方法。五、手術與有創(chuàng)操作分級管理制度1、根據(jù)風險性和難易程度不同，手術與有創(chuàng)操作由易到難分為一到四3、各科室按照設置各級醫(yī)師權限，并進行動態(tài)管理，同時報醫(yī)務科審4、醫(yī)務科和各臨床科室根據(jù)手術并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次手術率術后平均住院日、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等不良事件，定期進行院科二級考核和動5、對違反本制度擅自超權限手術或連續(xù)發(fā)生與手術有關的醫(yī)療糾紛事故，經學術委員會討論可下調個人手術權限，直至暫停手術權限。不同職稱手術分級授權表格低年住院授予高年住院授予授予低年主治授予授予授予授予高年主治授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予高年副主任授予授予授予授予授予授予授予主任授予授予授予授予授予授予授予授予六、術前討論制度1、所有二級以上擇期手術，都要有術前討論。2、涉及他科情況可邀請相關科室醫(yī)師參與討論。3、術前討論記錄在病史中，寫明參加人員的姓名、職稱、討論日期、討論內容、討論結果、主持人小結意見、記錄者簽名。4、急診手術由當班醫(yī)師負責討論決定，緊急手術可簡化術前討論程序，二級手術應由主治或以上醫(yī)師確定手術方案，三、四級手術由副主任或以上醫(yī)師確定手術方案。第一類：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術；第二類：安全性、有效性確切，由涉及一定倫理問題或風險較高，必須報市醫(yī)學會科技評估部批準后才能開展的技術項目；第三類：安全性、有效性不確切、風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)計委審批后才能開展的醫(yī)療技術項目。申請人填寫《新技術、新項目申請表》醫(yī)務科組織專家進行論證第一類報分管院長同意第一類第三類院倫理委員會學術委員會論證同意第二類市醫(yī)學會科技評估部實行衛(wèi)計委九、抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度1、同一患者一天申請備血量＜800ml的，中級或以上醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在800-1600ml的，中級或以上醫(yī)師申請，師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量＞1600ml的，中級或以上醫(yī)師申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科批注，方可備血。醫(yī)師當時未填寫的，必須事后補填。5、急診用血不需要按照擇期用血一樣走流程審批，但事后必須補辦手分三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級“非限制使用”的，由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具；“限制使用”的由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開“特殊使用抗菌藥物”須經由院藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具。對輕度與局部感染者應首選非限制使用抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。緊急情況下臨床醫(yī)師可以在上級醫(yī)師的授權下越級使用高于權限的抗菌關病歷記錄。十、查對制度唯一識別號(EMPI)，對于同一身份證號碼，系統(tǒng)會產生使用唯一識別號可獲準確的患者信息。住院患者需同時使用識別號姓名、住院號等兩種以上方式。門急診患者使用識別號、姓名、就診卡號等兩種以上方式確認核對患者對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。對于住院患者，根據(jù)患者姓名和EMPI制作的腕帶，佩戴于患者手腕，作為查對過程中辨認患者身份信息的重要手段。三查——操作前查、操作中查、操作后查七對——床號、姓名、藥品、劑量、時間、濃度、用法所有臨床、醫(yī)技科室都要注意在醫(yī)療行為中遵守查對制度。十一、手術安全核查制度1、手術安全核查是由具有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始切皮前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2、實施手術安全核查的內容及流程：(1)麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持發(fā)起。二方(和巡回護士)或三方參與核查，按《手術安全核查表》中項目，內容依次口述核對患者及手術(2)手術開始切皮前(Timeout)：由手術醫(yī)師主持發(fā)起，三方參與核(3)患者離開手術室前：由手術室巡回護士主持發(fā)起，三方參與核查。(4)三個步驟全部結束后，由三方核查人確認后分別簽名。3、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。十二、分級護理制度(1)維持生命，實施搶救性治療；(2)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救；(3)各種負責或者大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷。(1)重癥，但病情趨向穩(wěn)定；(2)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化；(3)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的；(4)自理能力重度依賴的。(1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的；4、病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力重度依賴4、病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力重度依賴的。三級護理：三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力依賴或無需依賴十三、危急值報告制度危急值的定義當某種檢查結果出現(xiàn)時，說明病人正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查信息，迅速給予病人有效的干預措施或治療，可其實，就是一些病情可能會嚴重危及患者健康乃至生命時，其在各種檢驗檢查結果上的數(shù)據(jù)表現(xiàn)。重癥病人搶救制度1、參加急救的人員：任何一位在場的相關醫(yī)生/護士都有權利及義務參加搶救。必要時及時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師要隨叫隨到。2、急救程序(1)發(fā)生在病房或門急診的急救，醫(yī)護一起配合搶救。(2)如果在輔助檢查科室發(fā)生患者需要急救時，由部門的醫(yī)務人員就地進行搶救，并盡快送到急診或者其他具有急救條件的科室，繼續(xù)搶救。(3)如果在醫(yī)院內非醫(yī)療區(qū)域發(fā)生患者需要急救時，由第一時間發(fā)現(xiàn)的醫(yī)務人員就地進行搶救，并盡快送到急診或者其他具有急救條件的科搶救。(4)危重搶救允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，參加搶救醫(yī)護搶救完成后應及時、如死亡病例討論制度1、一般在患者死亡后一周內進行；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后兩周內完成。2、討論應由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室(或醫(yī)療組)全體醫(yī)師(需要時請護士長和責任護士)參加，必要時請醫(yī)務科人員及分管副院長參3、討論中應由主管醫(yī)師簡明介紹病史、治療與搶救經過以及死亡原因(急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充)，本組以上醫(yī)師(主治醫(yī)師、主任醫(yī)師)可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，主持人總結。討論由經管醫(yī)師負責記錄并在科室《死亡病例討論》臺賬中如實登記。值班、交接班制度1、各科室根據(jù)需要設立一線、二線、三線。2、若無法安排每日三級醫(yī)師值班的病區(qū)，必須安排主治以上醫(yī)師聽班，聽班的醫(yī)師保證24小時工作手機開通狀態(tài)，聽班期間不得私自前往異地，如有特殊情況外出者，必須執(zhí)行嚴格請假制度，聽班工作由科主任安排人員替班。3、各科日班醫(yī)師在下班前，應將危重病人、新入院病人的病情和處理事項、當天手術病人的情況及術后觀察處理要點等記入交班簿，對危重病人必須床頭交班，做好病程記錄，扼要記入交班簿。4、值班醫(yī)師在下班前應寫好交班記錄，處理完本班應做的工作。交接班時，對危重病人應重點巡視，做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。5、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理；對急診入院病人應及時檢查、書寫病史并給予及時的醫(yī)療處理。6、對手術后的病人、手術醫(yī)師必須及時完成手術記錄，以便值班醫(yī)師能了解病人術中情況和術后病情的變化作出正確的判斷，采取恰當?shù)奶?、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。沒有上級醫(yī)師值班的科室，可請上級醫(yī)師來院臨時查房處理。8、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。病人病情需要，護理人員邀請值班醫(yī)師處置時，值班醫(yī)師應立即前往診視，不得借故拖十八、信息安全管理制度延，不允許不看病人下電話醫(yī)囑。如有事暫時離開，必須向值班護士說明去向。9、每日晨會，值班醫(yī)師應將病人情況重點報告。接班醫(yī)師要認真聽取交班報告，及時詢問并記錄。10、各科應堅持護理人員與醫(yī)生聯(lián)合交班。病歷質量管理制度嚴格執(zhí)行衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》要求。醫(yī)師在規(guī)定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可?；颊叱鲈?或死亡)后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院(死亡)記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更記錄應于患者入院后24小時內完成；首次病程記錄需由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉出記錄在轉科前完成(緊急情況可允許轉入后6小時內完成)轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成；出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內完成；所以住院病史在患者出院后72小時內歸檔到病案室。1、信息系統(tǒng)的安全保護，重點是維護信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息和網絡上一切2、信息系統(tǒng)實行安全等級保護，用戶使用CA認證系統(tǒng)實現(xiàn)真實身份登錄和權限劃分。由計算機中心