便秘是臨床上極為常見的一個癥狀

便秘是臨床上極為常見的一個癥狀一、概述便秘是臨床上極為常見的一個病癥，在很多病癥的過程中，或者某一個階段都可以出現(xiàn)便秘的病癥，則什么是便秘證，在什么情況下按便秘來進展辨證施治呢？首先我們給便秘下個定義。2021/1/122〔一〕定義：便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出困難，或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。

〔1〕包括三層含義：

糞質干結，排出困難?！才疟阒芷诳烧?天

一次〕

排便周期延長，數(shù)日一次?！布S質干結或不

干結〕

排便時間延長，〔1~2小時方排出大便〕〔糞

便干或不干〕2021/1/123〔2〕別名：傷寒論稱為“陽結〞、“陰結“、“大便難〞、“不大便〞、“不更衣〞。金匱要略稱“脾約〞，至活人書首次命名“便秘〞。

〔3〕發(fā)病情況：常見病，以老年人、女性多見。2021/1/124歷代醫(yī)家的認識1、漢·張仲景〔1〕認為便秘的病因病機與寒、熱，氣滯有關?！磅藐柮}浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。〞是胃熱陰傷，腸道失濡之便秘，用麻子仁丸潤腸通便，“痛而秘者，厚樸三物湯主之〞。痛——是指氣滯不通引起的腹痛、便秘，用厚樸三物湯行氣導滯則大便自通。2021/1/125〔2〕提出用陰陽虛實便秘進展辨證“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，各曰陽結也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也。〞將本病分為陽結與陰結兩類，陽結屬實秘，陰結屬虛秘，對后世影響很大。實秘——陽結：熱結于腸—麻仁丸，氣滯不行—厚樸三物湯；虛秘——陰結：陽虛寒凝治療上用麻仁丸清熱潤腸通便，用厚樸三物湯行氣導滯通便。用蜜煎導、豬膽汁導外用塞肛通便法。2021/1/1262、明·張景岳，繼承發(fā)揮了張仲景的理論他說，“秘結一證，在古方書有虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說。而東垣又有熱燥、風燥、陽結、陰結之說，此其立名太煩，又無確據，不得其要而徒滋疑惑，不無為臨證之害也，不知此證之當辨者惟二，則曰陽結陰結而盡可之。陽結者，邪有余，宣攻宜瀉。陰結者，正缺乏，宜補宜滋，有火便是陽結，無火便是陰結〞。“凡下焦陽虛則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也。〞陽結——邪有余——有火——攻、瀉。陰結——正缺乏——無火陽虛——滋、補。2021/1/1273、范圍〔1〕習慣性便秘〔2〕全身虛弱，胃腸蠕動減慢引起的便秘〔3〕腸神經官能癥〔3〕腸道炎癥恢復期〔4〕肛門直腸疾患如肛裂、直腸炎〔5〕飲食習慣的不好引起的便秘。2021/1/128二、病因病機：〔一〕大便排泄的生理正常情況下，飲食入胃，胃受納，肝氣疏泄，腎陽溫煦，脾運化吸收精微轉輸，小腸分清別濁，糟粕由大腸傳而出。因此，但凡影響脾胃的腐熟，脾運化功能，肝疏泄、腎溫養(yǎng)及大腸傳送功能的因素就會引起便秘。2021/1/129〔二〕病因1、熱過食辛辣、醇酒、素體熱盛---胃腸積熱---燥熱內結----大便秘結2、寒過食生冷、寒涼、素體寒盛---胃腸積寒---陰寒內結----大便秘結3、氣憂思郁怒、久坐少動---肝郁氣滯，肝郁乘脾---運化不利---

大便秘結肝郁化火，郁火傷津---燥熱內結---大便秘結2021/1/12104、虛素體虛弱、年老、體弱、病后、產后〔1〕氣虛脾氣虛弱---運化無力---排便困難---大便秘結〔2〕血虛血虛津虧---腸道失潤---排便困難---大便秘結

〔3〕陰虛余熱留戀---陰津耗傷---腸道失潤---大便秘結

〔4〕陽虛陽氣虛弱---陰寒內生---津液不行----大便秘結2021/1/1211〔三〕病理1、根本的病理：大腸的傳導失常，糞便在腸內停留時間過長，排出困難。2、病性：寒、熱、虛、實熱秘：胃中積熱，肝有化火，余熱傷津，腸道失潤寒秘：陰寒內結，素體陽虛，寒留于腸2021/1/1212虛秘：熱病之后余熱傷津，產后病后——氣血虧虛，腸道失潤。年老體弱——真陽缺乏，素體陽虛——陽虛陰寒內生，陽氣留于胃腸，津液不布。

實秘：飲食不節(jié)——胃中積熱——燥熱內結，肝氣郁滯——肝郁乘脾——津液不布，肝郁化火——郁火傷津，素體陽盛——胃熱偏盛。〔四〕病位：主要是大腸。新病多與肺胃有關，久病責之肝腎。各臟腑之間互相影響。2021/1/1213〔五〕病理轉化：

虛實之間的轉化。

實證：胃中積熱、肝郁化火、素體陽盛——傷津耗液——虛秘〔陰虛〕

虛證：余熱傷陰、氣血虧虛、年老體弱、素體陽虛——陰虧腸道失濡，血虛腸燥，陽虛陰凝——大便秘結于內，可見腹脹滿、疼痛等。

2021/1/1214茲將本病的病因病機圖示如下：飲食不當情志不暢素體病后燥熱氣郁虛弱實證氣血陰陽諸虛肺肝胃腎功能失調虛證胃腸燥熱氣機阻滯寒凝氣滯氣虛血虧陰津缺乏陽虛寒凝大腸傳導功能失調便秘2021/1/1215臨證思路抓住主訴：大便秘結或排便不暢，即大便次數(shù)減少，間隔時間延長，多數(shù)便秘者經常三五日才大便一次，甚或半月余不見排便。有些便秘者雖排便時間間隔正常，但便干難排。亦有糞質不干硬，但排便無力，排出不暢。2021/1/1216詢問病史：認真詢問病人的飲食習慣，生活習慣，排便習慣及其它病史，以明辨便秘原因。確定病性：便秘首當辨明虛實，屬虛還是虛實挾雜。一般病程短，病情輕者，多屬實；體質弱，病程長者，多屬虛。而多數(shù)便秘者屬虛實挾雜，因此，進一步辨明屬何腑，何臟，在氣，在血非常重要。2021/1/1217疑難點考慮久病之人，切不可圖一時之快，濫用硝黃之類苦寒攻下之品，進一步損傷正氣。因先天稟賦原因此致便秘者，治療困難，可用丸藥緩緩圖之。對久病體弱之人，應注意在治療便秘之時，同時糾正其陰陽的偏盛偏衰，以奏全功。對于積聚所致腸道阻塞而致的便秘，應盡早、明確診斷，以防惡變。2021/1/1218三、辨證施治

〔一〕診斷與鑒別診斷

1、診斷根據〔1〕糞質干結，排出困難?！?〕排便周期延長〔3〕排便時間延長〔4〕伴隨癥：濁陰不降、口臭、腹痛、頭昏、食欲減退等〔5〕檢查：直腸鏡、結腸鏡2021/1/12192、鑒別診斷便秘久者右下腹可捫及條索狀包塊，為糞塊所致，須與積聚鑒別。糞塊推之可挪動，通下后即消失。積聚推之不移，通下后不消失。實驗室檢查2021/1/1220〔二〕辨證要點

虛秘實秘糞質不甚干結枯燥堅如羊屎排便情況欲排不出，排出不暢排出困難觸診腹脹喜按腹脹拒按舌苔苔少，舌紅少津苔黃厚或膩脈細弱滑實發(fā)病年齡年老年輕伴隨癥陰陽氣血虧虛實之象陽熱亢盛之象陰寒內盛之象

2021/1/1221〔三〕治則與治法總的治則；補虛瀉實根本治法：通下詳細治法：實證：清熱潤腸通便、順氣導滯虛秘：益氣養(yǎng)血、溫通開結2021/1/1222〔四〕分型論治2021/1/1223〔一〕實秘2021/1/12241、熱秘特點：大便周期、排便時間延長，大便干結難下。主癥：腹脹痛拒按，口干口苦，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。病機：胃腸積熱，耗傷津液，腸道失潤，大腸傳導瀆職。胃為水谷之海，腸為傳導之官，假設腸胃積熱，耗傷津液，則大便干結。熱伏于內，脾胃之熱熏蒸于上，故見口干，口臭。熱積腸胃，腑氣不通，故腹脹腹痛。身熱面赤，亦為陽明熱盛之候。熱移膀胱，則小便短赤。苔黃燥為熱已傷津化燥，脈滑數(shù)為里實之征。2021/1/1225治法：瀉熱導滯潤腸通便方藥：麻子仁丸用枳實、大黃、厚樸——泄胃腸之燥熱，麻仁、杏仁、白蜜——潤腸通便，芍藥——養(yǎng)陰和營2021/1/1226假設津液已傷，可加生地，玄參，麥冬以滋陰生津；假設肺熱氣逆，咳喘便秘者，加瓜蔞仁，蘇子，黃芩清肺降氣以通便；假設兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；假設燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘；假設兼痔瘡，便血，可加槐花，地榆以清腸止血；假設熱勢較盛，痞滿燥實堅者，可用大承氣湯急下存陰。2021/1/12272、氣秘特征：排便時間延長，欲便不出。一般：胸脅脹滿，噯氣，腹脹痛，矢氣后減輕，苔薄，脈弦。病機：情志失和，口干郁結，失于疏泄，腸道傳導瀆職。情志失和，肝脾之氣郁結，導致傳導失常，故大便秘結，欲便不得。腑氣不通，則氣不下行而上逆，故噯氣頻作，胸脅痞滿。糟粕內停，氣機郁滯，則腹中脹痛。腸胃氣阻，則脾氣不運，故納食減少。苔薄膩，脈弦，為肝脾不和，內有濕滯之象。2021/1/1228治法：順氣導滯方藥：六磨湯木香、烏藥、沉香，順氣開郁。大黃、枳實、檳榔通下行滯?！?〕氣郁化火見口干口苦，心煩易怒，面目紅赤，加山枝、黃芩、龍膽草活肝瀉火，或改用更衣丸。2021/1/1229〔2〕見惡心嘔吐，納差腹脹，加代赭石、半夏、陳皮降逆和胃?！?〕腹脹痛，加青皮、萊菔子，加強理氣止痛?！?〕假設七情郁結，憂郁少言者，加白芍，柴胡，合歡皮疏肝解郁；假設跌仆損傷，腹部術后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加紅花，赤芍，桃仁等活血化瘀。2021/1/12303冷秘：

特點：大便晦澀不暢，排便時間延長。主癥：腹脹拘急，手足不溫，呃逆嘔吐，苔白，脈弦。治法：溫里散寒，通便止痛。方藥：溫脾湯合半硫丸2021/1/1231附子、人參、甘草、干姜、大黃溫里瀉下，用于冷積便秘，腹痛喜溫喜按者；半硫丸：半夏、硫黃溫里，適用于老年虛冷便秘，怯寒，四肢不溫者。假設便秘腹痛者，可加枳實，厚樸，木香助瀉下之力；假設腹部冷痛，手足不溫者，加高良姜，小茴香增散寒之力。2021/1/1232〔二〕虛秘2021/1/12331、氣虛特點：雖有便意，排出困難，用力努掙則汗出短氣，糞質不干。一般：汗出短氣，便后疲憊無力，面色少華，舌淡苔薄，脈弱。病機：脾氣虛弱，傳導無力。氣虛為肺脾功能受損，肺與大腸相表里，肺氣虛則大腸傳送無力，雖有便意，臨廁須竭力努掙，而大便并不干硬。肺衛(wèi)不固，腠理疏松，故掙則汗出短氣。脾虛則健運無權，化源缺乏，故面色皓白，神疲氣怯。舌淡苔薄，脈虛，便后疲憊，均屬氣虛之象。2021/1/1234治法：益氣潤腸。代表方：黃芪湯加減。本方有補益脾肺，潤腸通便的作用，適用于脾肺氣虛，大腸傳導無力，糟粕內停所致便秘。常用藥：黃芪補脾肺之氣；麻仁，白蜜潤腸通便；陳皮理氣。2021/1/1235假設乏力汗出者，可加白術，黨參助補中益氣；假設排便墜脹者，可合用補中益氣湯升提陽氣；假設氣息卑微，懶言少動者，可加用生脈散補肺益氣；假設肢倦腰酸者，可用大補元煎滋補腎氣；假設脘腹痞滿，舌苔白膩者，可加白扁豆，生薏仁健脾祛濕；假設脘脹納少者，可加炒麥芽，砂仁以和胃消導。2021/1/12362、血虛特點：排便時間延長，排便周期不甚延長，大便干燥。一般：頭昏心慌，面色無華，唇甲色淡，舌淡脈細。病機：血虛津少，腸道失濡，傳導瀆職。血虛津少，不能下潤大腸，故大便秘結。血虛不能上榮，故面色無華。心失所養(yǎng)則悸。血虛不能滋養(yǎng)于腦，故頭暈目眩。唇舌淡，脈細澀，均為陰血缺乏之象。2021/1/1237治法：養(yǎng)血潤燥方藥：尊生潤腸丸生地、當歸、麻仁、桃仁，滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。枳殼，導氣下行。見口干咽燥，五心煩熱，舌紅少津等陰虛內生之象，加麥冬、玄參、生首烏，滋陰潤腸。假設面白，眩暈甚，加玄參，何首烏，枸杞子養(yǎng)血潤腸；假設手足心熱，午后潮熱者，可加知母，胡黃連等以清虛熱；假設陰血已復，便仍枯燥，可用五仁丸潤腸通便。2021/1/12383、陰虛

特征：大便干結如羊屎兼證：形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。病機：陰津缺乏，腸失濡潤治法：滋陰通便2021/1/1239方藥：增液湯：玄參、麥冬、生地滋陰增液，潤腸通便。加油當歸，石斛，沙參滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。假設口干面紅，心煩盜汗者，可加芍藥，玉竹助養(yǎng)陰之力；便秘干結如羊屎狀，加火麻仁，柏子仁，瓜蔞仁增潤腸之效；假設胃陰缺乏，口干口渴者，可用益胃湯；假設腎陰缺乏，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；假設陰虧燥結，熱盛傷津者，可用增液承氣湯增水行舟。2021/1/12404、陽虛特征：排便時間延長，大便晦澀，排出困難。主癥：腹中冷痛，喜溫喜按，面色HUANG白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。病機：陽氣虛弱，陰寒內生，腸道傳導瀆職。陽氣虛衰，寒自內生，腸道傳送無力，故大便晦澀，排出困難。陰寒內盛，氣機阻滯，故腹中冷痛，喜熱怕冷。陽虛溫煦無權，故四肢不溫，腰膝酸冷，小便清長。面色皓白舌淡苔白，脈沉遲，均為陽虛內寒之象。2021/1/1241治法：溫陽通便方藥：濟川煎用肉蓯蓉溫陽通便，當歸養(yǎng)血潤腸，升麻升清降濁，肉桂溫陽散寒，牛膝引藥下行。如陰寒之氣凝滯，陽虛不明顯可用附子、干姜、厚樸、大黃、甘草，配伍治療，溫中散寒，行滯通便。2021/1/1242〔五〕其他療法：簡便，療效快。1、生大黃6克，開水泡服，2、番瀉葉6克，開水泡服，3~6小時即通便，用于熱秘。3、黑芝麻60克，蜂蜜調食，日1~2次，4、生首烏20克，煎服1日一次，5、當歸15克，火麻仁15克，水煎日一次，6、白木耳5克，水煎加白砂糖，1日2~3次，用于陰傷，血虛，腸燥便秘，老年人尤其適用。2021/1/1243〔六〕預防：養(yǎng)成良好的飲食習慣及排便2021/1/1244結語1、便秘是指大便秘結不通，排便周期延長，或大便晦澀不暢為特征的病證。2、便秘的病因是多方面的，有飲食不節(jié)，情志失調，病后體虛，素體陽盛或陽虛。根本的病理是大腸傳導失常，糞便在腸道內停留時間過長，排出不下，但有寒熱虛實病理性質的不同，其中屬實秘者，有熱結、氣滯。屬虛秘者有氣虛、血虛、陽虛。2021/1/12453、便秘的治療原則是通下、通便。臨證