干細胞移植治療缺血性心肌病重心力衰竭-從夢想到現(xiàn)實

干細胞移植治療缺血性心肌病重心力衰竭——從夢想到現(xiàn)實第1頁/共60頁里程碑式研究TCT-STAMITCT-STAMI2STAR-heartstudyREPAIR-AMI研究BOOST研究BALANCE研究第2頁/共60頁TCT-STAMITCT-STAMI√上海中山醫(yī)院葛均波2006年Heart雜志發(fā)表√急性心肌梗死（≤24小時）患者20例√所有患者均于首次PCI術(shù)后立即接受治療√治療組予自體骨髓干細胞輸注對照組予骨髓上清液輸注?！绦g(shù)后觀察1周及6個月的左室射血分數(shù)、左室舒張末容積及心肌灌注缺損指數(shù)第3頁/共60頁TCT-STAMI結(jié)果LVEFLVDd1周6個月P移植組對照組53.8%58.2%58.6%56.3%＜0.05＞0.051周6個月P移植組對照組52.5mm50.4mm52.1mm55.2mm＞0.05＜0.05第4頁/共60頁TCT-STAMI此外心肌灌注缺損指數(shù)干細胞移植組由21降為13（P＜0.01）而在對照組無顯著改變（20對17，P＞0.05）。結(jié)論顯示干細胞注射治療急性心肌梗死是有效的，并在隨訪6個月時出現(xiàn)改善心功能、預防心肌重構(gòu)及增加心肌灌注的作用。第5頁/共60頁TCT-STAMI22008年

Circulation-----葛均波271例初次ST段抬高心肌梗死患者治療組(137例)患者接受非選擇性BMC注射對照組(134例)患者則接受肝素生理鹽水注射注射時間為PCI術(shù)后3小時內(nèi)注射部位為梗死相關(guān)動脈遠端。第6頁/共60頁TCT-STAMI2結(jié)果6個月時定量冠脈造影顯示BMC組LVEF顯著增加(P<0.001),其改善幅度顯著優(yōu)于對照組(P<0.001)。12個月時增強MRI顯示BMC組LVEF增加了7.7%,心肌梗死面積減小了7.0%

干細胞移植組隨訪沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)心臟事件，包括室性心律失常等。第7頁/共60頁STAR-heartstudy

MuhammadY,ChristianaMS,MathiasK2010年8月末歐洲心臟?。‥SC）年會公布391例缺血性心臟病所致慢性心力衰竭的患者，隨機分為干細胞移植組及對照治療組所有均為陳舊性心肌梗死患者，均接受PCI治療所有患者射血分數(shù)均小于35%PCI時間到入選本研究平均為8.5±3.2年干細胞注射組予冠脈內(nèi)梗死相關(guān)血管注射骨髓干細胞隨訪3個月到隨訪5年。第8頁/共60頁STAR-heartstudyNYHA分級第9頁/共60頁STAR-heartstudy心率變異率（HRV）及Lown分級

第10頁/共60頁STAR-heartstudy收縮末容積(ESV，ml)、舒張末容積(EDV，ml)或射血分數(shù)(EF,%)第11頁/共60頁STAR-heartstudy平均死亡率（年）安慰劑組：3.68%（36/191）干細胞組：0.75%（7/200）第12頁/共60頁STAR-heartstudy結(jié)果心臟血流動力學及心功能3個月，治療組已經(jīng)出現(xiàn)明顯的改善NYHA評價治療組比對照組心功能提高一個級別且可持續(xù)到隨后的第12個月及第5年心率變異率及Lown分級治療組心率變異率明顯改善,Lown分級明顯降低收縮末容積、舒張末容積、或射血分數(shù)在3個月、12個月、60個月干細胞移植組較對照組及移植前均有顯著改善第13頁/共60頁STAR-heartstudy研究提示干細胞移植短期內(nèi)可改善慢性心衰及心梗后心衰患者的心功能干細胞移植對慢性心衰及心梗后心衰治療的長期有效性干細胞移植可以明顯提高患者生活質(zhì)量，增加左心室功能及降低死亡率。第14頁/共60頁REPAIR－AMI研究VolkerS,SandraE,AlbrechtE,2006年發(fā)表,第一項分析骨髓祖細胞移植治療AMI效果的雙盲、大規(guī)模、隨機多中心對照研究德國和瑞士17個中心，共204例患者迄今為止細胞移植治療心肌梗死領(lǐng)域樣本量最大的研究患者接受移植時間平均為AMI后4d，采用經(jīng)冠脈內(nèi)注射方法第15頁/共60頁REPAIR－AMI研究第16頁/共60頁REPAIR－AMI研究第17頁/共60頁REPAIR－AMI研究第18頁/共60頁REPAIR－AMI研究第19頁/共60頁隨訪4個月，細胞移植組LVEF從48%增至54%，對照組從47%增至50%(P=0.021)亞組分析發(fā)現(xiàn)LVEF<49%的患者以及移植時間晚(AMI后5d)的患者受益更多REPAIR－AMI研究第20頁/共60頁REPAIR－AMI研究兩年隨訪結(jié)果再發(fā)心梗：安慰劑組7%，干細胞組0%（P<0.014）復合終點：（死亡、心梗、因心衰再住院）安慰劑組15%，干細胞組4%（P<0.009）死亡、心梗、再次血運重建安慰劑組44%，干細胞組28%（P=0.025）癌癥

安慰劑組3%，干細胞組1%（P=0.32）第21頁/共60頁研究提示冠狀動脈內(nèi)骨髓干細胞移植對AMI患者來說是安全可行的冠狀動脈內(nèi)骨髓干細胞移植可促進新近梗死心肌的功能恢復REPAIR－AMI研究第22頁/共60頁BOOST研究WollertKC,MeyerGP,LotzJ,2004年發(fā)布60例急性ST段抬高性心肌梗死患者患者均為急性ST段抬高性心肌梗死(5d內(nèi))且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)干細胞治療組，平均4.8天于冠狀動脈內(nèi)移植自體骨髓干細胞。

主要終點為6、18個月后LVEF改變第23頁/共60頁BOOST研究第24頁/共60頁BOOST研究第25頁/共60頁18個月隨訪結(jié)果顯示,盡管心肌梗死后細胞移植組6個月后LVEF增加顯著高于對照組,但18個月時兩組間差異無顯著性意義研究提示：

單次冠狀動脈內(nèi)注射骨髓干細胞可加速AMI后LVEF恢復BOOST研究第26頁/共60頁BOOST研究5年隨訪結(jié)果1.梗死心肌透壁程度>中位數(shù)的患者，在研究期間獲益更大；2.單次注射骨髓干細胞不能持續(xù)改善收縮功能相對正常的STEMI患者的LVEF；3.可能使較大范圍心?；颊叱掷m(xù)受益。第27頁/共60頁BALANCE研究德國的Yousef教授，2009年6月9日公布首個隨訪時間最長的AMI干細胞移植治療研究124例AMI患者，隨機分為自體骨髓干細胞（BMC）移植治療組和對照組梗死后7±2天將BMC直接注入罪犯血管第28頁/共60頁BALANCE研究第29頁/共60頁BALANCE研究平均死亡率（年）安慰劑組：2.35%（7）干細胞組：0.35%（1）第30頁/共60頁BALANCE研究研究提示干細胞移植可改善左室功能BMC移植治療是安全有效的干細胞移植可以降低死亡率第31頁/共60頁第32頁/共60頁薈萃分析（1）2007年Abdel-LatifA,BolliR,TleyjehIM,

MontoriVM發(fā)表共入選18個研究，999名患者移植干細胞種類包括骨髓單個核干細胞、骨髓間充質(zhì)干細胞、骨髓循環(huán)祖細胞。第33頁/共60頁薈萃分析（1）第34頁/共60頁薈萃分析（1）第35頁/共60頁薈萃分析（1）治療組和對照組相比，能顯著提高射血分數(shù)LVEF3.66%（P＜0.001），減少梗死面積5.49%（P=0.003），減小左室收縮末容積4.80ml（P=0.006），減少左室舒張末容積1.92ml（P=0.39）第36頁/共60頁薈萃分析（2）2008年Matin-RendonE，BrunskillSJ，HydeCJ發(fā)表入選14個臨床隨機試驗，811例患者第37頁/共60頁薈萃分析（2）第38頁/共60頁薈萃分析（2）第39頁/共60頁薈萃分析（2）結(jié)果顯示：與對照組相比，干細胞治療組顯著提高LVEF2.99%（P=0.0007）左室收縮末容積顯著減少4.74ml（P=0.003）心肌梗死面積減少3.51%（P=0.004）。亞組分析，在心梗七天內(nèi)，干細胞注射為108以上，干細胞移植組LVEF提高最為顯著。與對照組相比，干細胞移植組死亡、卒中及相關(guān)臨床事件無統(tǒng)計學差異。第40頁/共60頁薈萃分析（3）2007年，LipinskiMJ,Biondi-Zoccai,AbbateA,KhianeyR,SheibanI,發(fā)表共入選10個研究，698例患者，平均隨訪6個月第41頁/共60頁薈萃分析（3）第42頁/共60頁薈萃分析（3）第43頁/共60頁薈萃分析（3）第44頁/共60頁薈萃分析（3）與對照組相比，干細胞治療組LVEF提高3.0%(P<0.001);梗死面積減少5.6%（P<0.001）;收縮末容積下降4.6ml（P=0.11）結(jié)果發(fā)現(xiàn)：冠脈內(nèi)細胞治療有減少再發(fā)急性心梗，降低死亡率，減少因心衰再住院，再次血管重建的發(fā)生率。第45頁/共60頁薈萃分析（4）2010年，姜萌、何奔、張琪發(fā)表成體干細胞移植治療急性心肌梗死隨機對照試驗的薈萃分析共匯總18項試驗，980例患者隨診時間3~18個月陳舊心肌梗死從PCI到細胞治療時間>3個月急性心肌梗死從PCI到細胞治療時間<18天骨髓干細胞(BMCs)移植數(shù)量9×106~2.4×109第46頁/共60頁第47頁/共60頁治療組LVEF↑LVESV↑LVEDV↓MI面積↓3個月2.95%（p＜0.00001）15.50ml16.09ml4.08%(p=0.05)6個月4.49%(p=0.001)7.25ml4.01ml3.81%(p＜0.0001)12個月3.48%(p＜0.00001)11.85ml9.15ml3.51%(p＜0.0001)總體2.93%10.67ml8.61ml3.78%薈萃分析（4）第48頁/共60頁薈萃分析（4）對于LVEF≤50%的患者，進行12個月隨訪，細胞治療顯著改善LVEF，縮小MI面積，LVEF＜45%的細胞治療患者LVEF↑2.67%隨訪中細胞治療組終點事件（包括死亡，再發(fā)MI，心衰）無差異第49頁/共60頁薈萃分析（5）復旦大學中山醫(yī)院張春瑜、葛均波，2010年7月中華心血管雜志入選符合條件的11項研究，490例患者其中移植組268例，對照組222例，平均隨訪6.6個月。第50頁/共60頁薈萃分析（5）第51頁/