康復(fù)病例討論

康復(fù)病例討論第1頁(yè)/共24頁(yè)一、基本情況韓志忠，男，中醫(yī)病房病人，腦梗死（發(fā)病至今4月余）癥狀：左側(cè)肢體功能障礙，運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙，輕度認(rèn)知障礙，健側(cè)肢體失用，ADL需完全依賴，社會(huì)參與能力喪失第2頁(yè)/共24頁(yè)評(píng)定內(nèi)容1.肢體功能的評(píng)定：Fugl-meyer評(píng)價(jià)分級(jí)：1級(jí)Ashworth痙攣分級(jí)：4級(jí)Berg平衡：0分2.ADL的評(píng)定：Barthel指數(shù)：10分第3頁(yè)/共24頁(yè)主要問(wèn)題：1.患肢無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能2.無(wú)法主動(dòng)翻身坐起3.軀干控制差4.肌張力高，ROM明顯受限第4頁(yè)/共24頁(yè)短期目標(biāo)1.降低肌張力2.可自主翻身訓(xùn)練第5頁(yè)/共24頁(yè)訓(xùn)練方案1.誘發(fā)患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練2.自主翻身訓(xùn)練3.軀干及骨盆控制訓(xùn)練4.降低肢體張力第6頁(yè)/共24頁(yè)患者愿望降低肌張力，出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)，能與人交流第7頁(yè)/共24頁(yè)治療思路1.降低痙攣矯正畸形—2.任務(wù)導(dǎo)向性下誘發(fā)主動(dòng)功能—3.加強(qiáng)ADL中某一種運(yùn)動(dòng)模式的建立第8頁(yè)/共24頁(yè)在患者的主觀意識(shí)可以興奮到支配所誘發(fā)關(guān)節(jié)的中樞神經(jīng)元的前提下,一般可以誘發(fā)出該關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)主動(dòng)控制。

腦高級(jí)功能強(qiáng)化刺激激活低級(jí)脊髓神經(jīng)功能第9頁(yè)/共24頁(yè)注意：預(yù)防肩手綜合征等并發(fā)癥加強(qiáng)良肢位擺放等宣教多與患者及家屬溝通使其明確治療方案第10頁(yè)/共24頁(yè)討論目前康復(fù)治療是否需要進(jìn)一步調(diào)整？還應(yīng)該改進(jìn)哪些方面？患者張力很難抑制，原因是什么？如何降低？第11頁(yè)/共24頁(yè)肌肉痙攣的康復(fù)治療第12頁(yè)/共24頁(yè)13肌肉痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)受力平衡改變屈肌伸肌痙攣或攣縮的屈肌伸肌第13頁(yè)/共24頁(yè)14肌肉痙攣的影響UMN損傷肌活動(dòng)亢進(jìn)無(wú)力動(dòng)態(tài)痙攣同步收縮陣攣聯(lián)帶反應(yīng)屈肌回縮靜態(tài)痙攣痙攣性肌張力異常肌長(zhǎng)度縮短且不運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)改變僵硬攣縮姿勢(shì)異常肌張力↑ROM↓功能受損第14頁(yè)/共24頁(yè)15動(dòng)態(tài)痙攣現(xiàn)象陣攣協(xié)同模式屈肌和伸肌痙攣痙攣性張力異常緩慢用力活動(dòng)模式不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)第15頁(yè)/共24頁(yè)16靜態(tài)痙攣現(xiàn)象肌肉痙攣的繼發(fā)改變肌肉攣縮肌肉僵硬其它軟組織僵硬(皮膚、血管等)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)囊僵硬其它：肌肉纖維化、疼痛等第16頁(yè)/共24頁(yè)動(dòng)態(tài)和靜態(tài)痙攣的治療原理動(dòng)態(tài)因素“放松”痙攣肌肉靜態(tài)因素糾正靜態(tài)畸形第17頁(yè)/共24頁(yè)功能性目標(biāo)改善步態(tài)、個(gè)人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛技術(shù)性目標(biāo)促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位置及其活動(dòng)范圍啟動(dòng)綜合性的肌痙攣處理方案（治療痙攣的七階梯方案）第一階梯：1.預(yù)防傷害性刺激;2.健康教育第二階梯：掌握并堅(jiān)持正確的體位擺放、坐姿，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)第三階梯：1.治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；2.理療、水療、按摩、針灸等；3.矯形器的使用第四階梯：1.以Baclofen為代表的口服抗痙攣藥物的使用；2.以BTX-A為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。第五階梯：1.鞘內(nèi)藥物注射；2.選擇性背根切斷術(shù)等手術(shù)治療。第六階梯：1.肌腱延長(zhǎng)、肌腱切開(kāi)等矯形外科手術(shù)；2.周圍神經(jīng)切除手術(shù)。第七階梯：脊髓切開(kāi)、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。

病人和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo)

確定病人和照顧者的目標(biāo)第18頁(yè)/共24頁(yè)痙攣處理中治療師的作用評(píng)估和教育患者指導(dǎo)患者制定目標(biāo)提供康復(fù)干預(yù):減輕陽(yáng)性體征的影響改善陰性體征對(duì)痙攣處理小組其他成員提供反饋和咨詢第19頁(yè)/共24頁(yè)痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)

改善功能容易照料活動(dòng)（行走，正常的步態(tài)模式）進(jìn)食轉(zhuǎn)移穿衣坐起及體位個(gè)人衛(wèi)生及洗澡平衡床或椅上體位擺放輪椅使用及靈活性減輕疼痛,增加舒適度性功能疼痛減少減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)睡眠改善預(yù)防或治療肌肉骨骼并發(fā)癥矯形支具舒適性的改善延遲或預(yù)防攣縮改善形象防止半脫位修飾減少壓瘡改善QOL（生活質(zhì)量）防止痙攣避免手術(shù)第20頁(yè)/共24頁(yè)臨床治療注意事項(xiàng)注意陰陽(yáng)平衡：痙攣的治療應(yīng)該緩慢、逐漸地進(jìn)行，目標(biāo)是取得陰陽(yáng)平衡以達(dá)到最佳的功能（不能為了治療痙攣而治療）推理要謹(jǐn)慎：即便當(dāng)痙攣似乎是導(dǎo)致了殘疾，也不能輕易的得出只要減輕了痙攣，殘疾就會(huì)減輕。通常，造成殘疾的真正因素是被痙攣掩蓋了的無(wú)力和缺乏自主運(yùn)動(dòng)。這在痙攣的治療過(guò)程中必須作為一個(gè)重要的概念，貫穿始終。痙攣療效不佳尋找原因：治療方法合適否誘發(fā)因素去除否第21頁(yè)/共24頁(yè)結(jié)語(yǔ)--痙攣并非治療的終極目標(biāo)，功能的改善才是--