靜脈血栓的診斷與治療

為什么要重視深靜脈血栓形成？1、深靜脈血栓形成的概念？2、深靜脈血栓形成的危害？3、深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素？現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六1、深靜脈血栓形成的概念？深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六2、深靜脈血栓形成的危害？DVT常導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞(PE)和血栓后綜合征(PTS)，嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六嚴(yán)重下肢DVT可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫髂股靜脈回流嚴(yán)重受阻→下肢動(dòng)脈痙攣→肢體缺血?；贾珓⊥?，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六DVT慢性期可發(fā)生PTS發(fā)生率為20%～50%。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六病因靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六3、深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素？現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素）。發(fā)生率差異很大(5％～90％)。ICU患者的DVT多是無(wú)癥狀。病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬發(fā)生DVT的高危人群。接受DVT預(yù)防的比率下降住院和制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)推薦意見(jiàn)1：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1A)ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六如何發(fā)現(xiàn)和診斷深靜脈血栓形成？1、DVT的臨床表現(xiàn)？2、DVT的輔助檢查？3、DVT的診斷流程？現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六1、DVT的臨床表現(xiàn)？患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或曲張?？砂橛械蜔幔话悴怀^(guò)38.5℃?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六嚴(yán)重下肢DVT可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和脈率加速。患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六是一種常見(jiàn)而無(wú)癥狀的疾病。受氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等影響，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識(shí)別。應(yīng)用靜脈造影，抗凝治療后DVT的檢出率仍為3l％～44％。ICU中DVT表現(xiàn)推薦意見(jiàn)2：應(yīng)警惕ICU患者無(wú)癥狀DVT的發(fā)生(1A)ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六DVT臨床可能性評(píng)估現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六DVT的臨床分期急性期：急性期指發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病15～30d；慢性期：發(fā)病30d以后。早期現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六2、DVT的輔助檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查血漿D-二聚體測(cè)定

高凝狀態(tài)檢查多普勒超聲檢查CTV、MRV

靜脈造影現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六高凝狀態(tài)檢查活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等如同時(shí)發(fā)現(xiàn)有血栓形成傾向的易患因素，有助于靜脈血栓形成的診斷。原發(fā)性因素所致臨床上常以反復(fù)靜脈血栓栓塞（VTE）為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六血漿D-二聚體測(cè)定診斷急性DVT的靈敏度較高(＞99%)，＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值。特異性不強(qiáng)，受多種因素影響（手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等）。D-二聚體陰性并不能排除靜脈血栓形成?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六多普勒超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法。適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。

但對(duì)小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密切相關(guān)。推薦意見(jiàn)3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六螺旋CT靜脈成像（CTV）CTV:準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。缺點(diǎn)：增強(qiáng)掃描所用造影劑過(guò)敏和X線輻射限制了其反復(fù)用于隨訪檢查。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六磁共振靜脈成像（MRV）MRV:能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無(wú)需使用造影劑。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴、體內(nèi)有金屬額患者受限制?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六靜脈造影靜脈造影診斷DVT較敏感，是診斷金標(biāo)準(zhǔn)?？梢杂行袛嘤袩o(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況。缺點(diǎn)：是有創(chuàng)性操作、需搬動(dòng)患者及造影劑可能的腎損害。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六3、DVT的診斷流程？現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六如何預(yù)防和治療深靜脈血栓形成？1、DVT的預(yù)防？2、DVT的抗凝治療？3、DVT的溶栓治療？現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六1、DVT的預(yù)防？常規(guī)預(yù)防措施可減少I(mǎi)CU患者DVT的發(fā)生，改善不良預(yù)后，降低總治療費(fèi)用?；咀o(hù)理預(yù)防抬高患肢，加強(qiáng)觀察避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺避免脫水規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),盡早下床現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六被動(dòng)運(yùn)動(dòng)臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚(yú)肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)人工擠壓腓腸肌：避開(kāi)傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚(yú)肌和腓腸肌30分/次，3次/d。足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：30次/組，6組/d，

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六機(jī)械性預(yù)防機(jī)械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有很大的優(yōu)勢(shì)。足底靜脈泵（VFP）梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六藥物性預(yù)防普通肝素(UFH)低分子量肝素(LMWH)維生素K拮抗劑(VKA)華法林:最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，起效慢，約需2周，不用于ICU患者急性期DVT的預(yù)防?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六DVT預(yù)防的禁忌證禁忌證藥物預(yù)防絕對(duì)被證實(shí)的活動(dòng)性大出血或致命性出血相對(duì)臨床可疑但無(wú)法證實(shí)的出血(引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血)禁忌證機(jī)械預(yù)防絕對(duì)雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術(shù)相對(duì)不能耐受機(jī)械預(yù)防方法者現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)推薦意見(jiàn)4；對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開(kāi)始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防方法(1C)。推薦意見(jiàn)5：對(duì)于存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防。(1A)推薦意見(jiàn)6：對(duì)于存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防。(2B)通常7－10d，高危者30d推薦意見(jiàn)7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防。(1B)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六DVT的護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六2、DVT的抗凝治療抗凝是DVT的基本治療常用藥物普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑(如華法林)直接IIa因子抑制劑(如阿加曲班)間接X(jué)a因子抑制劑(如磺達(dá)肝葵鈉)直接X(jué)a因子抑制劑(如利伐沙班)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六1、普通肝素劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U／kg靜脈注射，之后以10～20U／kg靜脈泵入。每4～6小時(shí)根據(jù)激活的部分凝血酶原時(shí)間(APTT)再做調(diào)整，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.5～2.5倍。普通肝素可引起血小板減少癥(HIT)，在使用的第3～6日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)。臨床按體重給藥，每次100U／kg，每2小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2、低分子肝素現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能?chē)?guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受食物和藥物影響。方法：治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量為(2.5～6.0)mg/d2～3d后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。3、維生素K拮抗劑(如華法林)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于普通肝素。治療窗寬，安全性好，出血、血小板減少等不良反應(yīng)少對(duì)HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合。4、直接IIa因子抑制劑(如阿加曲班)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六劑量個(gè)體差異小，每日1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。5、間接X(jué)a因子抑制劑(如磺達(dá)肝葵鈉)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能服用更加簡(jiǎn)便單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。6、直接X(jué)a因子抑制劑(如利伐沙班)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六指南推薦：急性期DVT。建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素。在INR達(dá)標(biāo)(2～3)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無(wú)禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年抗凝治療指南推薦現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六3、DVT的溶栓治療導(dǎo)管接觸性溶栓有一定的優(yōu)勢(shì)，能顯著提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

溶栓治療須檢測(cè)纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT應(yīng)控制在用藥前正常值的2～3倍。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六溶栓藥物

尿激酶最常用對(duì)急性期血栓起效快，效果好，過(guò)敏反應(yīng)少。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血溶栓劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以(60～120)萬(wàn)u／d，維持48～72h，必要時(shí)持續(xù)5～7d。現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六指南推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT患者，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下。首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件?？尚邢到y(tǒng)性溶栓。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年溶栓指南推薦現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六DVT溶栓護(hù)理注意事項(xiàng)注射部位：首選患肢靜脈。止血帶不宜捆扎過(guò)緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫5~10min。療效觀察：q2h，患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度。并發(fā)癥觀察：出血、肺栓塞現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六4、手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六手術(shù)取栓指南推薦指南推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者。全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可用手術(shù)取栓。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六5、DVT的長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和／或血栓復(fù)發(fā)。維生素K拮抗劑(如華法林)、直接X(jué)a因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0。需定期監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六DVT療程指南推薦指南推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑至少6～12個(gè)月；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于有多次發(fā)作的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝。但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六概述顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis，CVST)是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻，常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類(lèi)型腦血管病。CVST是一種少見(jiàn)的腦血管疾病。兒童CVST的發(fā)病率相對(duì)較高，為7/100萬(wàn)據(jù)報(bào)道，其中新生兒占43％，成人約為(3～4)/100萬(wàn)。現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六病因感染性：是兒童CVST的主要病因。常見(jiàn)的相關(guān)感染包括中耳炎、乳突炎和腦膜炎等。非感染性：包括遺傳性和獲得性血栓前狀態(tài)。如蛋白C或蛋白S缺乏、凝血因子V、抗凝血酶原Ⅲ和凝血酶原G20210基因突變等；系統(tǒng)性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、白塞病)、潰瘍性結(jié)腸炎、脫水等。約有1/4的無(wú)法找到明確的病因。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六臨床表現(xiàn)多數(shù)亞急性或慢性遷延起病，除海綿竇血栓形成外，其臨床癥狀缺乏特異性。極易漏診和誤診，其漏診率可達(dá)73%，40%的患者平均診斷時(shí)間在10d以上?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六頭痛是CVST的最常見(jiàn)癥狀，約90％的病例可出現(xiàn)頭痛。部分性或全身性癇性發(fā)作40％的患者可有癇性發(fā)作，圍生期甚至高達(dá)76％。局灶性神經(jīng)功能缺損可單側(cè)或雙側(cè)，或左右交替出現(xiàn)，包括中樞性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)缺失、失語(yǔ)或偏盲，見(jiàn)于40％～60％的病例。意識(shí)障礙20％左右的患者，入院時(shí)昏迷是預(yù)后不良的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。

現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六上矢狀竇血栓形成：大多為非炎性以嬰幼兒、產(chǎn)褥期婦女和老年患者居多常為急性或亞急性起病早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙可出現(xiàn)局限或全身性癲癇、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、雙下肢癱伴膀胱功能障礙、失語(yǔ)等表現(xiàn)。局灶部位CVST的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六海綿竇血栓形成多為炎性，常繼發(fā)于鼻竇炎、鼻旁及上面部皮膚的感染。急性起病，臨床表現(xiàn)具有一定特異性。由于眶內(nèi)靜脈回流受阻可出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織、眼瞼、眼結(jié)膜、前額部皮膚水腫，眼球突出；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)受累。常見(jiàn)并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動(dòng)脈病變、垂體和下丘腦功能病變等?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六橫竇、乙狀竇血栓形成多為炎性，常繼發(fā)于化膿性中耳炎、乳突炎。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫等顱內(nèi)高壓癥狀和體征，也可伴有精神癥狀。主要并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫等?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六多為非炎性多為急性起病，主要表現(xiàn)為無(wú)感染征象的高熱、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、癲癇發(fā)作、腦疝等，常很快進(jìn)入深昏迷、去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)狀態(tài)甚至死亡部分以突發(fā)幻覺(jué)、精神行為異常為首發(fā)癥狀。存活者多遺留有手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等錐體外系癥狀。

病情進(jìn)展快，迅速累及大腦大靜脈和基底靜脈。導(dǎo)致小腦、腦干、丘腦、底節(jié)等深部結(jié)構(gòu)受損，臨床少見(jiàn)但病情危重。直竇血栓形成現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六單純腦靜脈血栓形成單純大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成少見(jiàn)，多表現(xiàn)為皮質(zhì)局部水腫或出血，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙(如癲癇)，臨床易誤診為腫瘤等占位病變?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六推薦意見(jiàn)：臨床上對(duì)不明原因的頭痛、視盤(pán)水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能。對(duì)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙或精神障礙患者，應(yīng)考慮排除CVST的可能并行相關(guān)檢查(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。《中國(guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六輔助檢查影像學(xué)檢查數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA)：頭顱CT/CTV：頭顱MRI/MRV：其他輔助檢查D-二聚體腦脊液檢查血栓形成傾向的易患因素檢查現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA)DSA是CVST診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但不是常規(guī)和首選的檢查手段。優(yōu)點(diǎn)：可直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍、程度和側(cè)支代償循環(huán)狀況，具有CT或MRI等無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)

缺點(diǎn)是有創(chuàng)性操作、需搬動(dòng)患者及造影劑可能的腎損害。DSA可能導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高局部皮質(zhì)靜脈血栓不是DSA診斷的優(yōu)勢(shì)

現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六頭顱CT和CTV直接征象為與靜脈竇位置一致的高密度條帶征CVST患者頭顱CT掃描20％～30％正常CT結(jié)合CTV多能對(duì)靜脈竇血栓做出確定診斷，可作為CVST疑似患者的首選影像學(xué)方法，其敏感度可達(dá)75％～100％，特異度可達(dá)81％～100％。現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六頭顱MRI和MRV可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實(shí)質(zhì)損害，較CT更為敏感和準(zhǔn)確，但血栓表現(xiàn)隨發(fā)病時(shí)問(wèn)不同而變化。MRI或MRV已可對(duì)CVST進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，可在一定程度上替代DSA，被認(rèn)為是診斷和隨訪CVST的最佳手段。但局部單純的皮質(zhì)靜脈顯示能力較弱?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六不同時(shí)期CVST的MRI表現(xiàn)現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六影像學(xué)檢查指南推薦推薦意見(jiàn)：對(duì)疑似CVST患者，CT或CTV以及MRI或MRV都可作為首選的影像學(xué)檢查方法。MRI和MRV可顯示大多數(shù)CVST，可作為診斷和隨訪CVST的最佳無(wú)創(chuàng)性手段。CEMRV可作為MRV的首選成像方法(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。DSA是確診CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但使用時(shí)應(yīng)考慮到其有創(chuàng)性和操作不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?！吨袊?guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六其他輔助檢查指南推薦推薦意見(jiàn)：D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)之一，但其水平正常時(shí)并不能排除CVST(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。腦脊液檢查和血栓形成傾向的易患因素檢查(包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、蛋白S和蛋白C等)有助于明確CVST的病因(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?！吨袊?guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六病例男，11歲，以“頭痛、嘔吐３天”之主訴入院。既往史：１歲半時(shí)因腦積水行腦室腹腔分流術(shù)。顱神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，頸部僵硬抵抗，頦胸距五橫指。四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力、腱反射對(duì)稱(chēng)無(wú)增減，四肢深淺感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體正常。雙側(cè)巴氏征（－），克氏征（＋）。眼底檢查視盤(pán)邊界清，未發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫。入院后第１天腦脊液壓力400mmH2O，潘氏試驗(yàn)陰性，外觀無(wú)色清亮，細(xì)胞總數(shù)10×106/Ｌ、生化正常?！，F(xiàn)在是68頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六Ａ、Ｂ顯示１０年前腦室腹腔引流術(shù)后導(dǎo)管影現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六MRI平掃C、FlairD、DWIE未見(jiàn)異常影像?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六F示右側(cè)橫竇間斷顯影，左側(cè)橫竇及乙狀竇未見(jiàn)顯示，提示靜脈竇血栓形成。G為治療后復(fù)查示右側(cè)橫竇顯影良好，左側(cè)橫竇段未見(jiàn)顯示，左側(cè)橫竇遠(yuǎn)端及左側(cè)乙狀竇相對(duì)稍細(xì)?，F(xiàn)在是71頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六Ｈ為入院第8天DSA示靜脈期造影見(jiàn)上矢狀竇前1/3顯影不良，后1/3纖細(xì)，側(cè)裂靜脈及下吻合靜脈向海綿竇引流，大腦大靜脈及直竇顯影良好，左側(cè)橫竇未見(jiàn)顯影，右側(cè)橫竇嚴(yán)重狹窄（箭頭）?，F(xiàn)在是73頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六CVST的治療(一)病因治療(二)抗凝治療(三)溶栓治療(四)抗血小板和降纖治療(五)經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)或手術(shù)取栓術(shù)(六)糖皮質(zhì)激素(七)降低顱內(nèi)高壓和視神經(jīng)保護(hù)(八)抗癇治療現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六指南推薦意見(jiàn)：積極治療病因，感染性血栓應(yīng)及時(shí)足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時(shí)可行外科治療，以徹底清除感染來(lái)源(I級(jí)推薦)。《中國(guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(一)病因治療未查明致病菌前宜使用多種抗生素聯(lián)合或使用廣譜抗生素治療。療程宜長(zhǎng)，一般2～3個(gè)月，或在局部和全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4周，以有效控制感染、防止復(fù)發(fā)。對(duì)于非感染性血栓，也應(yīng)在原發(fā)疾病治療基礎(chǔ)上，積極糾正脫水、降低血液黏度、改善局部血液循環(huán)。現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有82頁(yè)\編輯于星期六(二)抗凝治療指南推薦意見(jiàn)：對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的CVST應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療，急性期使用低分子肝素，通常為180AxaIU/kg/24h，皮下注射2次/d；如使用普通肝素，應(yīng)使部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)至少1倍。療程可持續(xù)1～4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性期過(guò)后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，療程根據(jù)血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定，目標(biāo)PT-INR值保持在2～3之間(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?？鼓委熓顾劳龅慕^對(duì)危險(xiǎn)度降低13％，相