單病種付費(fèi)和臨床路徑管理

單病種付費(fèi)和臨床路徑管理第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院位于濟(jì)寧市中心，始建于1951年，1987年改為現(xiàn)稱，醫(yī)院目前開放床位1813張，一級(jí)監(jiān)護(hù)病床147張，資產(chǎn)總額10.4億元，專業(yè)設(shè)備總值2.82億元，年門診量95余萬人次，年出院病人6.4萬余人次，年病房手術(shù)2.5萬人次。醫(yī)院自2004年實(shí)行臨床路徑管理到2009年底，共收治限價(jià)臨床路徑管理病人31010例。一、醫(yī)院情況簡(jiǎn)介第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

1999年5月27日，我院成功完成了山東省首例同種異體原位心臟移植手術(shù),填補(bǔ)了山東省在心臟移植領(lǐng)域的空白，患者術(shù)后結(jié)婚育子，成功存活7年余。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三2002年12月13日魯西南地區(qū)

首例肝臟移植患者兒科王教授我院于2002年12月13日完成了魯西南首例同種異體經(jīng)典原位肝臟移植手術(shù)，患者已于2003年4月康復(fù)出院，身體狀況良好，現(xiàn)仍在正常工作。2009年王教授查房的工作照第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

醫(yī)院改革工作我們的指導(dǎo)思想是有學(xué)歷論而不唯學(xué)歷論，重在能力、貢獻(xiàn)。執(zhí)行和落實(shí)好國(guó)家的按勞分配政策，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵人員傾斜，貢獻(xiàn)突出的予以重獎(jiǎng)。堅(jiān)持人事制度和分配制度改革。實(shí)行年薪制、績(jī)效制、老工資制等，(人事代理制度從2000年開始實(shí)行，2001年開始實(shí)行評(píng)聘分開。)只動(dòng)增量，不動(dòng)存量，不執(zhí)行提高工資的政策。崗位實(shí)行雙向選擇及待崗、停崗制，限期調(diào)出等制度。尊重知識(shí)、尊重人才、尊重創(chuàng)造。2002年以來重獎(jiǎng)科技人才30人次。不下達(dá)任何工作指標(biāo)，藥品收入不計(jì)入科室收入第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三信息化建設(shè)工作1、我院在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)、開發(fā)及管理方面起步較早，1992年，研制開發(fā)第一代網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)院管理信息系統(tǒng)通過山東省科委的鑒定，專家評(píng)定為國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。2、根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷了三次升級(jí)改造，醫(yī)院信息化建設(shè)已從單一的HIS系統(tǒng)進(jìn)入到以臨床信息為主的CIS系統(tǒng)階段。目前全院共有子系統(tǒng)近60多個(gè)，應(yīng)用幾乎覆蓋了門診、住院、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政等全院管理的方方面面。電子病歷入院記錄書寫頁面第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三3、電子病歷、超聲、病理和全院級(jí)PACS系統(tǒng)實(shí)施后，全院醫(yī)護(hù)工作站使用電子病歷完成各種門診住院醫(yī)療、護(hù)理文書及電子檢查申請(qǐng)的書寫，并且通過電子病歷系統(tǒng)將HIS、LIS、PACS、PASS等系統(tǒng)整合在一起，實(shí)現(xiàn)了信息的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。PACS系統(tǒng)設(shè)備分布圖第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、質(zhì)量和效益管理（一）質(zhì)量管理（立體質(zhì)量概念）1、全員嚴(yán)格培訓(xùn)、訓(xùn)練2、檢查：隨時(shí)查、定期查，重視投訴3、考核：理論和操作（二）效益管理1、改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)2、加強(qiáng)成本管理3、提高醫(yī)療質(zhì)量4、增加疑難復(fù)雜病人和手術(shù)病人5、增加工作量

二、我院管理終極目標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量和效益。第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)院收入與每個(gè)病例的診斷直接相關(guān)，而與治療這種疾病的實(shí)際成本（實(shí)際醫(yī)療服務(wù)資源消耗）無關(guān)。這是一種付費(fèi)工具，目的在于有效規(guī)范診療行為，提高質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的不良局面，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

（一）DRGs

DRGs-PPS的實(shí)質(zhì)就是按診斷收費(fèi)

四、實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)和提高績(jī)效的措施第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

（二）臨床路徑(ClinicalPathways，CP)

1、是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，由一組人員共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的按時(shí)間順序圖表式的或表格式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。

2、實(shí)施臨床路徑的作用、目的和目標(biāo)：（1）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為；（2）尋找高質(zhì)量、高效率并符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式（適量DRGS-PPS）

；（3）合理使用醫(yī)療成本、掌控醫(yī)療費(fèi)用；（4）加快患者康復(fù)過程，縮短患者住院天數(shù)。

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

最基本的工作（含管理）其實(shí)是最重要的工作，但是，又是最難做好的工作，因?yàn)樗钊菀妆蝗藗冚p視。（三）循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine,EBM)

即：遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平和成熟經(jīng)驗(yàn)

1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用示意圖:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)（最佳可得證據(jù)）完美、正確、有效治療方案的產(chǎn)生示意圖第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

2、循證醫(yī)學(xué)的作用：（1）促進(jìn)物有所值醫(yī)療措施的利用，防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐；（2）淘汰現(xiàn)行使用的無效措施，限制使用昂貴低效措施等；（3）不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益；（4）使寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮應(yīng)有的作用。發(fā)展和落實(shí)循證醫(yī)學(xué)將是世界各國(guó)擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的必要策略之一。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三綜合ICU一區(qū)DRGs（政府）CP（醫(yī)院）EBM（專家）DRGs、CP、EBM的關(guān)系第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三五、我院實(shí)施臨床路徑管理和單病種付費(fèi)背景（一）投訴劉先生

呂先生

年齡

3131診斷

急性化膿性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎

治療費(fèi)用

2923

元4770元西藥費(fèi)935元1954元住院天數(shù)

4天6天治療費(fèi)

309元824元住院費(fèi)

60元140元化驗(yàn)費(fèi)

63105元檢查費(fèi)

170元170元（二）規(guī)范診療行為，尋求提高醫(yī)療質(zhì)量和效益的措施第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（一）學(xué)習(xí)DRGs、CP及EBM的基本理論和使用方法

1.健全組織和教育；崇高的職業(yè)道德教育和遵守規(guī)章制度的思想教育；宣傳動(dòng)員（組織及宣傳）;2.病例調(diào)研工作;3.制定臨床路徑;4.測(cè)試成本及定價(jià);5.制訂相關(guān)文件及實(shí)施方案（人事制度和分配制度）;6.試行。六、我院實(shí)施臨床路徑管理和單病種付費(fèi)案例第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

（二）跟蹤管理，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲

1.對(duì)出院病人全程監(jiān)控、檢查；

2.動(dòng)態(tài)觀察統(tǒng)計(jì)藥品應(yīng)用情況，隨時(shí)處理異?，F(xiàn)象；

3.確定醫(yī)院的用藥目錄。綜合ICU二區(qū)第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（三）保障措施：1、完善系統(tǒng)的基礎(chǔ)建設(shè)及規(guī)范的制度管理2、符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的人事制度和分配制度，確保按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位傾斜，兼顧公平。3、制定醫(yī)院用藥目錄（1140種左右）

a、常用藥700種左右；

b、耗材等要開放采購(gòu)；嚴(yán)禁一個(gè)醫(yī)生或一個(gè)科室只采購(gòu)自己選定的品牌，排斥其他品牌競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三（四）我院遇到的問題及解決方案

1.科主任擔(dān)心影響科室人員獎(jiǎng)金，抵觸、不支持，用各種借口干擾、阻礙、拖延這項(xiàng)工作。解決方案：管理人員與其談話、討論病例，指出其中存在的問題，闡明實(shí)行臨床路徑將對(duì)科室及醫(yī)院發(fā)展帶來的益處。對(duì)于依然我行我素的科主任、護(hù)士長(zhǎng)，醫(yī)院采取組織措施。

第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三2.醫(yī)生擔(dān)心實(shí)施臨床路徑后會(huì)束縛住自己的手腳，無法開具可能存在回扣的藥品或特殊檢查，損害了個(gè)人的利益。解決方案：對(duì)執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)生從績(jī)效分配中給予獎(jiǎng)勵(lì)，使醫(yī)生原來的灰色收入變?yōu)殛柟馐杖耄t(yī)生更樂于接受。

3.醫(yī)生擔(dān)心費(fèi)用花超了要自己負(fù)擔(dān)解決方案：向醫(yī)生承諾，如果嚴(yán)格執(zhí)行了臨床路徑，是因?yàn)椴∪藗€(gè)體差異造成的費(fèi)用超出，這部分錢由醫(yī)院承擔(dān)。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三4.病人擔(dān)心費(fèi)用降低了質(zhì)量是否有保證解決方案：與病人簽訂《單病種限價(jià)知情同意書》，明確告知病人費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、住院的大致時(shí)間、治療效果等，打消病人的顧慮。如果疾病沒有治愈，病人不會(huì)同意出院的。同時(shí)醫(yī)院實(shí)施全方位質(zhì)量控制，有計(jì)劃的進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)督，建立出院病人回訪制度，保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。

第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三金額工作量收入線盈虧平衡點(diǎn)虧損盈利固定成本（間接成本）線性盈虧平衡分析圖七、效益管理點(diǎn)示意圖變動(dòng)成本（直接成本，包括檢查、藥品、耗材等）結(jié)余成本線第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三金額工作量收入線盈虧平衡點(diǎn)虧損盈利固定成本（25%，房屋、設(shè)備折舊等）（一）收入不變，變動(dòng)成本增加，結(jié)余減少；（二）收入不變，變動(dòng)成本減少，結(jié)余增加變動(dòng)成本（70%,其中藥品50%，耗材10%、檢查5%，其他5%）結(jié)余（5%）成本線金額收入線結(jié)余（30%）固定成本(25%)變動(dòng)成本（45%，其中藥品30%，耗材7.5%、檢查2.5%、其他5%）盈虧平衡點(diǎn)工作量盈利虧損成本線400。300。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

節(jié)余＝收入－支出＝（每出院病人費(fèi)用х出院病人數(shù)）＋（每門診病人費(fèi)用х門診病人數(shù)）－支出節(jié)余率＝節(jié)余/收入х100%

如果每出院病人費(fèi)用降低10%，并且保持醫(yī)院節(jié)余不變，有以下三種渠道：

(1)出院病人數(shù)增加，增長(zhǎng)11%左右。

(2)減少支出（主要指日常管理費(fèi)用支出），每降低1.3%左右，節(jié)余率提高約3%。

(3)出院病人結(jié)構(gòu)變化。高技術(shù)含量的病人增加，收入不會(huì)降低。如：手術(shù)病人增長(zhǎng)3%左右，即可彌補(bǔ)。

1.增加節(jié)余的措施0123第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三病種名稱平均每例收費(fèi)結(jié)余率按項(xiàng)目收費(fèi)病人臨床路徑管理收費(fèi)病人按項(xiàng)目收費(fèi)病人臨床路徑管理收費(fèi)病人先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉112248674-12.3%9.9%先天性房間隔缺6%14.3%先天性肺動(dòng)脈瓣狹3%15.2%先天性室間隔缺損16900100009.0%14.6%2.心臟外科臨床路徑管理前后效益對(duì)比第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三項(xiàng)目收費(fèi)臨床路徑和病種付費(fèi)方式

1、經(jīng)營(yíng)和服務(wù)理念（營(yíng)利模式），通過多消耗醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源（高投入帶來的高產(chǎn)出）獲取利益（藥費(fèi)難降），醫(yī)院效益不高。

2、把付費(fèi)方的錢看作無限資源。付費(fèi)與診斷無關(guān)，與資源消耗多少有關(guān)。

3、制度是彈性的：有的人可不執(zhí)行。

4、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：溝通質(zhì)量和效益管理意識(shí)是被動(dòng)的，不積極的。

5、臨床醫(yī)療路徑長(zhǎng)、彎曲、復(fù)雜多變，療效不確切。

6、資源利用積極主動(dòng)，浪費(fèi)嚴(yán)重，誘導(dǎo)需求，不考慮成本。

7、行風(fēng)難以控制。

8、藥費(fèi)、檢查費(fèi)難以控制，不利于改善醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)。

9、醫(yī)療行為不規(guī)范、隨意性強(qiáng)，不公平、不公正，不利于構(gòu)建和諧社會(huì)。

1、經(jīng)營(yíng)和服務(wù)理念（營(yíng)利模式）：通過提高醫(yī)療質(zhì)量，降低資源消耗獲取利益。

2、付費(fèi)方的錢為有限資源。付費(fèi)與診斷有關(guān)，與資源消耗多少無關(guān)。

3、制度是剛性的：費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、流程任何人必須執(zhí)行。

4、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度：溝通質(zhì)量和效益管理意識(shí)是積極主動(dòng)的。

5、臨床路徑短、直、簡(jiǎn)潔，療效確切。

6、資源利用控制嚴(yán)格，節(jié)約意識(shí)強(qiáng)，主動(dòng)積極參與成本控制，講究療效確切。

7、從源頭上治理亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)，行風(fēng)建設(shè)得到加強(qiáng)。

8、有效降低藥費(fèi)在業(yè)務(wù)收入中的比例，改善以藥養(yǎng)(毒)醫(yī)的不良局面。

9、醫(yī)療行為規(guī)范，體現(xiàn)公平、公正，有利于構(gòu)建和諧社會(huì)。容易操作調(diào)研和執(zhí)行過程工作量大3.支付方式對(duì)比表第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三八、實(shí)施臨床路徑和單病種付費(fèi)管理取得了顯著成效

首先，醫(yī)院自2004年正式實(shí)行臨床路徑管理到2009年底，已收治限價(jià)臨床路徑管理病人31010例，并且開展臨床路徑管理的病人沒有一例因質(zhì)量和費(fèi)用問題發(fā)生醫(yī)療糾紛。同樣的病人，同樣的質(zhì)量和效果，節(jié)約了一大筆醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗，提高了醫(yī)院結(jié)余率。這為在全國(guó)范圍內(nèi)提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，建設(shè)節(jié)約型社會(huì)起到重大的作用，并帶來巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

其次，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，醫(yī)療質(zhì)量顯著提高。實(shí)行臨床路徑管理，既要保證醫(yī)療資源的合理節(jié)約使用，又要使患者在有限的“路徑”里得到有效地治療，在某種程度上也叫“打包治療”，實(shí)際上形成了一種非常嚴(yán)格的責(zé)任制，促使醫(yī)護(hù)人員全身心地投入到提高技術(shù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量、增加業(yè)務(wù)量和節(jié)約衛(wèi)生資源上來。醫(yī)務(wù)人員遵照臨床路徑，在具體操作時(shí)特別精心，都是有針對(duì)性地用藥和使用耗材，醫(yī)療行為更加規(guī)范。

第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三我院2009年主要質(zhì)量指標(biāo)：1、一類切口感染率為0.06%（衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)≤0.5%）；

2、醫(yī)院感染率1.18%（衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)≤10%）；

3、抗菌藥物術(shù)前半小時(shí)使用率75%，術(shù)前兩小時(shí)使用率100%；4、壓瘡發(fā)生率為零。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

再次，我們從用藥目錄著手，清理所謂“新特藥”，嚴(yán)把藥品進(jìn)院“入口”，使全院藥品總量控制在1140種左右，中成藥注射劑除價(jià)格便宜、療效明確、使用安全的幾種之外，其余堅(jiān)決抵制，一律不得進(jìn)入醫(yī)院。醫(yī)院藥占比（醫(yī)藥收入占醫(yī)院總收入比例）持續(xù)下降，臨床路徑管理病種的藥占比控制在10%左右；全院藥占比已連續(xù)十余年控制在35%左右，今年30%，這比目前全國(guó)50%的平均水平降低了20個(gè)百分點(diǎn)，逐步從“粗放管理”“以藥養(yǎng)醫(yī)”型模式向“精細(xì)管理”“質(zhì)量效益”型模式轉(zhuǎn)變，基本打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三2001－2009年藥占比和醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)表年度藥占比醫(yī)療糾紛例數(shù)醫(yī)療糾紛例數(shù)/出院病人數(shù)2001年36.40%180.116%2002年32.25%170.103%2003年34.79%240.139%2004年33.90%310.147%2005年37.34%340.128%2006年33.13%390.109%2007年32.03%420.095%2008年32.41%250.049%2009年30.24%290.045%第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

第四，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，節(jié)余率顯著提高。我院自2005年起業(yè)務(wù)收入連續(xù)5年超28%增長(zhǎng)，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例自1998年以來一直保持在35%左右，并逐年下降，2009年藥占比30%，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。復(fù)雜、疑難病例逐年增多，病房手術(shù)例數(shù)連續(xù)5年超3000例增加，其中：大手術(shù)比例由2004年23%逐年增至2009年的28%，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)比例大大提高，收支結(jié)余逐年增多。第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

總之，通過幾年臨床路徑和單病種限價(jià)的探索與實(shí)踐證明，