水電解質(zhì)酸堿平衡-護(hù)理-專題講座

友情提示水、電解質(zhì)感覺內(nèi)容枯燥、無趣、打瞌睡，但是，水、電解質(zhì)與我們的工作和生活卻是息息相關(guān)的。第一頁，共68頁。正常體液容量及分布第二頁，共68頁。正常體液容量及分布細(xì)胞內(nèi)液組織間液

血漿第三頁，共68頁。

男性比女性體液總量約多5%第四頁，共68頁。

體液的組成和分布：

組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%

細(xì)胞內(nèi)液40%組織間液15%細(xì)胞外液20%血液5%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異機(jī)體內(nèi)環(huán)境第五頁，共68頁。組織間液15%血漿5%細(xì)胞內(nèi)液（ICF）男性占40%，女性占35%Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+K+第六頁，共68頁。7正常體液平衡與調(diào)節(jié)四大平衡之間相互影響，并通過一定的調(diào)節(jié)機(jī)制維持機(jī)體正常的體液代謝Title水平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡酸堿平衡第七頁，共68頁。水的生理功能功能1體內(nèi)一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場所

功能2良好的溶劑，有利于營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的運輸

功能3維持產(chǎn)熱和散熱的平衡，對體溫調(diào)節(jié)起重要的作用

第八頁，共68頁。水的攝入與排出進(jìn)飲水1000-1500ml/天食物水700ml/天內(nèi)生水300ml出呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天糞便排出150ml/天尿1000-1500ml/天平衡、和諧是主題第九頁，共68頁。體液的組成和分布

Na+

、Ca2+、CL-、HCO3-、Pr細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+、HPO42-、Pr細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等，290~310mmol/L體液的電解質(zhì)成分及分布:第十頁，共68頁。電解質(zhì)的主要功能維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位，參與動作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動功能3

功能2功能1電解質(zhì)第十一頁，共68頁。滲透壓滲透壓是指高濃度溶液所具有吸引和保留水分子的能力.決定于單位體積溶液中溶質(zhì)顆粒的

數(shù)目，而與顆粒的大小無關(guān)。電解質(zhì)：起有效滲透作用的顆粒物質(zhì)。第十二頁，共68頁。鈉的平衡正常成人對鈉的日需要量為4.5g/24h。腎排出量：3g/24h，糞便排出>10mg/24h。腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。第十三頁，共68頁。水鈉代謝失常水鈉代謝失常水中毒低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水失水第十四頁，共68頁。

等滲性脫水（滲透壓290-310mmol/L)TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.等滲性脫水血液濃縮

水鈉成比例喪失（血鈉135-145mmol/L)1H2O、1Na第十五頁，共68頁。

高滲性脫水（滲透壓＞310mmol/L)

高滲性脫水TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.細(xì)胞內(nèi)脫水失水大于失鈉(血鈉＞145mmol/L）2H2O、1Na第十六頁，共68頁。

低滲性脫水（滲透壓＜290mmol/L)

低滲性脫水TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.細(xì)胞外脫水

失鈉大于失水(血鈉＜135mmol/L）1H2O、2Na第十七頁，共68頁。等滲性脫水

水丟失≈鈉丟失，細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)補充等滲液體：生理鹽水乳酸鈉林格氏液、復(fù)方氯化鈉等滲性脫水

口渴中樞原因

治療概念嚴(yán)重腹瀉、嘔吐，引起大量等滲胃腸液丟失大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量血漿丟失反復(fù)大量胸水、腹水第十八頁，共68頁。等滲性脫水脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力當(dāng)體液喪失＞6%-7%，即細(xì)胞外液的30%-35%時，會出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克→酸中毒臨床表現(xiàn)第十九頁，共68頁。補液原則

速度

觀察口服優(yōu)先已發(fā)生休克，首要補充血容量心肺功能、滴注高滲液、特殊用藥時，不可過快快速和大量補液時，加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肺水腫，立即減慢或停止補液

先鹽后糖（高滲除外）

先快后慢

先晶后膠液種交替

尿暢補鉀次序第二十頁，共68頁。補液總量總量成人每日需2000-2500ml繼續(xù)丟多少補多少按脫水、缺鈉程度估計原則上一般只給一半

生理需要量

繼續(xù)喪失量

已經(jīng)喪失量第1個10kgx100第2個10kgx50其余kgX20例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml第二十一頁，共68頁。等滲性脫水治療原發(fā)病，糾正缺水補液量（ml）=[（測得血Hb或Hct—病前值）/正常值]×體重×20%×1000液體種類：0.9%NaCl（大量輸入會引起高氯性酸中毒），乳酸鈉林格氏液、復(fù)方氯化鈉速度：第1個8小時補充總量的1/2，余量16

小時勻速輸入處理原則第二十二頁，共68頁。等滲性脫水體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)護(hù)理診斷第二十三頁，共68頁。等滲性脫水護(hù)理措施維持正常體液量

1）生理需要量：水（第1個10kgx100+第2個10kgx50+其余kgX20）,氯化鈉4.5g，氯化鉀3-4g，Gs150g左右;

2）補充喪失量;按脫水、缺鈉程度估計原則上一般只給一半3）補充繼續(xù)喪失量：

T上升1℃，失水增加5ml；

T>40℃,補充600-1000ml液體，

汗?jié)褚卵澭a水1000ml液體，

氣切病人每日氣道喪失水分700-1000ml液體改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。第二十四頁，共68頁。

高滲性脫水（滲透壓＞310mmol/L)

高滲性脫水TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.細(xì)胞內(nèi)脫水失水大于失鈉(血鈉＞145mmol/L）2H2O、1Na第二十五頁，共68頁。高滲性脫水

水丟失＞鈉丟失，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)補充低滲鹽液：5%葡萄糖、0.45%NS監(jiān)測Na+高滲性脫水

口渴中樞原因

治療概念水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等第二十六頁，共68頁。高滲性脫水臨床表現(xiàn)第二十七頁，共68頁。高滲性脫水臨床表現(xiàn)輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。第二十八頁，共68頁。高滲性脫水處理原則治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補充。補失水量計算（ml）=（測得血鈉值—正常血鈉）值×體重×4例：50kg，血鈉150mmol/L的患者補失水量(ml)=(150-142)*50*4=1600ml液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水補液速度：第一日補給計算量的一半+生理需要量，3~5d補足補水同時適當(dāng)補鈉

正常血鈉值142mmol/L第二十九頁，共68頁。高滲性脫水護(hù)理診斷㈠體液不足與體液丟失過多或不適當(dāng)?shù)囊后w攝入有關(guān)㈡心輸出量減少與血容量不足有關(guān)㈢有受傷的危險與體位性低血壓和意識程度降低有關(guān)㈣清除呼吸道無效與粘稠的分泌物有關(guān)㈤皮膚完整性受損與組織間液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流有關(guān)㈥潛在并發(fā)癥腦損傷㈦知識缺乏缺乏有關(guān)高滲性缺水的知識第三十頁，共68頁。高滲性脫水護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量密切觀察并記錄意識、生命體征、體重、出入量、尿比重；應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進(jìn)行補液。補給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。補液過程中，注意肺水腫發(fā)生。補充5%Gs時要監(jiān)測血糖；應(yīng)用利尿劑時注意補鉀。第三十一頁，共68頁。高滲性脫水護(hù)理措施㈡維持皮膚及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的損傷㈣健康教育第三十二頁，共68頁。

低滲性脫水（滲透壓＜290mmol/L)

低滲性脫水TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.細(xì)胞外脫水

失鈉大于失水(血鈉＜135mmol/L）1H2O、2Na第三十三頁，共68頁。低滲性脫水

水丟失＜鈉丟失，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)

補充高滲鹽液:先補血容量后補滲透壓低滲性脫水

口渴中樞原因

治療概念消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水第三十四頁，共68頁。低滲性脫水----臨床表現(xiàn)第三十五頁，共68頁。低滲性脫水處理原則輕中度病人可補充5%糖鹽水即可。重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補足血容量，最后輸入高滲鹽水。補鈉公式：1g鈉=17mmol鈉離子補鈉（mmol）=（正常血鈉值142—測得值）×體重×0.6（女性0.5）例：體重50kg，血鈉122mmol/L，男性低滲性脫水補鈉(mmol)=(142-122)*50*0.6=600mmol≈35.3g鈉補鈉速度：當(dāng)天補1/2鈉量+日需鈉量4.5g+日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補給。第三十六頁，共68頁。低滲性脫水護(hù)理診斷㈠體液容積過量與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失過量或不適當(dāng)?shù)娜苜|(zhì)攝取有關(guān)㈡低效性呼吸型態(tài)與肺水腫有關(guān)㈢皮膚完整性受損與組織水腫有關(guān)㈣腹瀉與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān)㈤潛在并發(fā)癥疼痛，思維過程改變㈥營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān)㈦知識缺乏缺乏低滲性缺水方面的知識第三十七頁，共68頁。低滲性脫水護(hù)理措施維持體液平衡1）密切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監(jiān)測血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。2）補液過程中，注意肺水腫發(fā)生避免受傷及減輕頭痛第三十八頁，共68頁。水鈉代謝紊亂第三十九頁，共68頁。水中毒

(稀釋性低鈉血癥)攝水＞排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多限制水、補充高滲鹽水、利尿水中毒

口渴中樞原因

治療概念1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過多；

2）腎衰，排尿減少；

3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多。

滲透壓＜290mmol/L血鈉＜135mmol/L

第四十頁，共68頁。水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。第四十一頁，共68頁。水中毒的臨床表現(xiàn)第四十二頁，共68頁。水中毒處理原則輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。第四十三頁，共68頁。療效觀察1：精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)2：脫水征象糾正3：生命體征平穩(wěn)4：出入量平衡5：血常規(guī)，生化，尿量，尿比重及cvp6：不良反應(yīng)：急性肺水腫，輸液反應(yīng)第四十四頁，共68頁。

Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？第四十五頁，共68頁。很小的細(xì)胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥

鉀是生命必需的電解質(zhì)之一

維持細(xì)胞新陳代謝

調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

保持細(xì)胞應(yīng)激功能鉀的生理作用第四十六頁，共68頁。體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀的含量及體內(nèi)分布第四十七頁，共68頁。

跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)第四十八頁，共68頁。細(xì)胞內(nèi)液[K+]140－160mmo1／LK+細(xì)胞內(nèi)外移動的泵一漏機(jī)制（Pump－leakmechanism）細(xì)胞外液[K+]

4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)第四十九頁，共68頁。2.腎對鉀調(diào)節(jié)腎對鉀調(diào)節(jié)

■正常成人對鉀的日需要量為3—4g/天■腎對鉀調(diào)節(jié)主要是排泄調(diào)節(jié)排泄特點：多吃多排，少吃少排、不吃也排腎小球濾過近曲小管和髓袢的重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)第五十頁，共68頁。

低鉀血癥的病因病因攝入不足排出增多外向內(nèi)轉(zhuǎn)移如消化液丟失、尿液丟失等堿中毒、極化液、甲狀腺素周期性麻痹等禁食或厭食、偏食低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L)第五十一頁，共68頁。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)輕度：ECG為T波低平或消失，出現(xiàn)U波重度：致命性心律失常，如室速、室顫或猝死神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌遲緩性癱瘓、平滑肌失去張力、橫紋肌溶解，累及呼吸肌則呼吸衰竭第五十二頁，共68頁。低鉀血癥

實驗室：血清鉀＜3.5mmol/L心電圖：ST段降低、

QT間期延長、

U波出現(xiàn)第五十三頁，共68頁。低鉀血癥10%氯化鉀嚴(yán)禁直接靜脈推注，因其短時間內(nèi)血鉀突然升高會造成心跳驟停。注意腎功能及尿量，尿量30~40ml/h以上補鉀安全;劑量不可過多，3-6g/日，補鉀過程中2~4小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/L應(yīng)緩慢補鉀;補鉀濃度不可過高：不超過40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3g;補鉀速度不可過快：不超過20~40mmol/h，60滴/分補鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀一次,嚴(yán)重低鉀的病人，高濃度補鉀效果不好時，注意補充鎂劑。補鉀原則非常重要哦！第五十四頁，共68頁。高鉀血癥的病因病因攝入過多排出減少內(nèi)向外轉(zhuǎn)移腎衰、醛固酮減少、藥物影響如保鉀利尿藥和洋地黃藥細(xì)胞損傷、酸中毒、高鉀性周期性麻痹等靜脈補鉀過多過快，尤其是腎功能低下時高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L)第五十五頁，共68頁。高鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)>5.5：T波高尖>6.5：P波消失、PR間期延長、QRS波增寬進(jìn)一步升高：心室顫動或室性停搏神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌和平滑肌的無力、麻痹等，與低鉀類似第五十六頁，共68頁。高鉀血癥你要掌握的第五十七頁，共68頁。高鉀血癥

第五十八頁，共68頁。高鉀血癥的治療禁鉀排鉀轉(zhuǎn)鉀抗鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒吸入大劑量β2受體激動劑禁服任何含鉀食物或藥物利尿劑、陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析10%葡萄糖酸鈣，保護(hù)心臟總原則：迅速降低血鉀，控制原發(fā)病，保護(hù)心臟高鉀血癥第五十九頁，共68頁。含鉀高的食物第六十頁，共68頁。含鉀低的食物含鉀鹽低的食物有：油菜心、小紅蘿卜、白蘿卜、芹菜、南瓜、番茄、茄子、蔥頭