二、三級綜合醫(yī)院評審要點

1二、三級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審

現(xiàn)場評價要點劉海云南省醫(yī)院評審委員會辦公室云南省第三人民醫(yī)院2012年08月6日1精選課件講課內(nèi)容要點一、醫(yī)院現(xiàn)場評價內(nèi)容二、醫(yī)院現(xiàn)場評價依據(jù)三、醫(yī)院現(xiàn)場評價的方法重點掌握四、醫(yī)院現(xiàn)場評價的范例重點掌握五、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握六、醫(yī)院在醫(yī)院評審中存在的主要問題重點掌握22精選課件

一、現(xiàn)場評價內(nèi)容（一樣）

衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》第二十四條的內(nèi)容：四個方面醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價5分、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價15分、現(xiàn)場評價70分社會評價10分等方面的綜合評審。33精選課件等級醫(yī)院評審的意義宏觀層面：國家醫(yī)改的需要；醫(yī)療管理逐漸規(guī)范；縣級醫(yī)院能力建設；傳染病控制；?？漆t(yī)師培訓等。微觀層面：規(guī)范醫(yī)院管理水平；

提高醫(yī)院技術水平；增加醫(yī)院的影響力；

增加醫(yī)院收入；提高職工福利和社會地位；是領導的政績之一。

4精選課件

一、現(xiàn)場評價內(nèi)容（同樣）

衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》第二十七條現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；（五）云南省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。55精選課件二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的依據(jù)為衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的依據(jù)為衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）。66精選課件7二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）

一、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。三本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

7精選課件8二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）

二、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則適用范圍二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的依據(jù)為衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）。適用于二級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細則共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進作為對二級綜合醫(yī)院實地評審，在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共33項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

8精選課件9二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）二、細則的項目分類（一）三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的基本標準：適用于所有三級綜合醫(yī)院。二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的基本標準：適用于所有二級綜合醫(yī)院。

（二）核心條款：四個要做一個目的一個后果為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準列為“核心條款”，帶有★標志。9精選課件10二、現(xiàn)場評價依據(jù)；（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。10精選課件

二級三級第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱 章節(jié) 條 款★第一章醫(yī)院功能任務 6 27 29 3三級堅持醫(yī)院公益（31）（33）（4）第二章醫(yī)院服務 8 37 48 3

（33）（38）（5）第三章患者安全 10 25 26 6

（4）第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 23 141 322 13 （27）（163）（379）（27）第五章護理管理與質量持續(xù)改進 5 31 53 1

（30）（2）第六章醫(yī)院管理 11 60 105 7

（107）（6）合計 6332158333

（67）（342）（636）（48）1111精選課件三級、二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價三、評審表述方式同樣（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格1212精選課件Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則:同樣

是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。1313精選課件三級二級綜合醫(yī)院（二）標準條款的性質結果同樣評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。1414精選課件標準條款的性質結果(同樣)

PDCA循環(huán)在評審的意義(同樣)ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥２０%達標率≥６０%達標率≥９０%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無1515精選課件第一章至第六章評審結果牽動醫(yī)院每一個人的心(同樣)項目類別第一章至第六章標準條款636（583）

其中，48(33)項核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%1616精選課件三、現(xiàn)場評價的方法

重點掌握一、三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的方法的依據(jù)為：衛(wèi)生部醫(yī)管司指導中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南》（2011年版）二、二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的方法的依據(jù)為：衛(wèi)生部醫(yī)管司指導中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》1717精選課件

二、標準評價方法

主要是追蹤檢查和集中檢查（同樣）

追蹤檢查方法學掌握

是一種檢查過程質量管理的方法學。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務的組織系統(tǒng)和程序。

追蹤者方法的兩種類型：一“個案追蹤”是對病人的追蹤者–跟隨病人?！皞€案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。

“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力1818精選課件

二、標準評價方法

主要是追蹤檢查和集中檢查（同樣）

“個案追蹤”掌握（一）用“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務質量。（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的貫連性。（三）評價病人在接受診療的服務過程質量、環(huán)境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制?！跋到y(tǒng)追蹤”掌握(四）評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與規(guī)程的執(zhí)行力）。1919精選課件個案追蹤:

主要評價各種質量與安全管理制度、流程的執(zhí)行力；醫(yī)院服務連貫性及學科綜合服務能力；系統(tǒng)追蹤:則側重評價診療服務的內(nèi)涵質量與對各種診療規(guī)范、臨床路徑等的執(zhí)行力。2020精選課件2121精選課件住院患者個案追蹤的評價基本路徑及可涉及標準的范圍設備、設施、環(huán)境安全病歷記錄與患者知情同意臨床實驗室檢查（病理學檢查）醫(yī)學影像檢查：放射、CT、MRI

急診門診手術ICU病房出院門診

人員資格、能力、授權、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應用感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用2222精選課件

病人醫(yī)療安全追蹤科室：

1、科室醫(yī)師護士2、呼吸科

3、腹部外科4、ICU5、泌尿外科6、新生兒病房

7、藥劑科8、感染疾病科9、院感科10、輸血科11、消毒供應中心

12、手術室

13、檢驗科14、醫(yī)院廢物管理人員15、內(nèi)鏡室16、科教科17、護理部18、醫(yī)務科19、質量管理部20、主管院領導等等

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進系統(tǒng)追蹤流程

2323精選課件

病人醫(yī)療安全追蹤內(nèi)容：1、醫(yī)院感染管理組織、規(guī)章制度、醫(yī)院功能、任務4.20.1.1-22、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育

4.20.2.13、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，重點環(huán)節(jié)、人群、因素4.20.3.1-2★-34、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動

4.20.4.15、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，監(jiān)管改進

4.20.5.1★-2★-3★6、應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物

4.20.6.1-2-37、消毒工作、隔離工作符合要求，醫(yī)務人員能獲得并正確使用防護用品，管理符合要求4.20.7.1-2-38、醫(yī)院感染監(jiān)測體系的工作情況

4.20.8.1-2三級醫(yī)院8條18款4核心條款二級醫(yī)院8條18款1核心條款4.19.3.1-2★-3

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進系統(tǒng)追蹤流程

2424精選課件追蹤方法---訪查對象(同樣)

住院統(tǒng)計前五項疾??；與院感或藥物管理有關患者；需要隨訪或雙向轉診患者；當日手術或檢查的患者；當日或隔日出院的患者；?？频幕颊?；急診病人等。2525精選課件

追蹤方法---追蹤環(huán)節(jié)(同樣)

患者診療路徑；醫(yī)院間、跨部門、跨科室間的交接；重點部門、關鍵環(huán)節(jié)的診療服務；協(xié)調、協(xié)作成效；薄弱環(huán)節(jié)、存在問題……2626精選課件追蹤方法---追蹤地點(同樣)

醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科；入院患者的科室--住院部、病房；患者所在地--病房、手術室、醫(yī)技科室檢驗科、放射科、功能科等等；任何患者接受過服務的地方—臨床、醫(yī)技科室、保障服務科室；2727精選課件追蹤方法---追蹤內(nèi)容(同樣)

檢查病歷；會診單、輸血單、檢驗單、申請單診療過程：宣教、評估、診療、護理、給藥、院感預防、設備維護、人員資質、工作人員的安全職責……醫(yī)務人員、工作人員會談；患者與家屬會談；感染預防與控制：標準依從性、風險預防與控制、安全藥物管理：管理流程、風險管理、效果監(jiān)測等等2828精選課件29第三章患者安全————

醫(yī)院、科室、人員要做好的條款事情一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全29精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

三級醫(yī)院二級醫(yī)院1、質量與安全管理組織12、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進23、醫(yī)療技術管理34、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進4（可選,縣醫(yī)院為必選）5、住院診療管理與持續(xù)改進56、手術治療管理與持續(xù)改進6303030精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情三級醫(yī)院二級醫(yī)院7、麻醉管理與持續(xù)改進78、急診科管理與持續(xù)改進（二級醫(yī)院無該項目）9、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進8

（可選，縣醫(yī)院為必選）10、感染性疾病管理與持續(xù)改進911、中醫(yī)管理與持續(xù)改進10313131精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情三級醫(yī)院二級醫(yī)院12、康復治療管理與持續(xù)改進1113、疼痛治療管理與持續(xù)改進12

（可選）14、精神科疾病的管理與持續(xù)改進13

（可選）（可選）15、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進1416、臨床檢驗管理與持續(xù)改進1517、病理管理與持續(xù)改進16323232精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情三級醫(yī)院二級醫(yī)院18、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進1719、輸血管理與持續(xù)改進1820、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進1921、介入診療管理與持續(xù)改進（二級醫(yī)院無該項目）22、血液凈化管理與持續(xù)改進20

（可選，縣醫(yī)院為必選）333333精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情三級醫(yī)院二級醫(yī)院23、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（二級醫(yī)院無該項目）24、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進21（可選）（可選）25、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）

（二級醫(yī)院無該項）26、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

22

（可選）27、病歷（案）管理與持續(xù)改進23343434精選課件二級醫(yī)院與三級醫(yī)院第四章的不同點節(jié)三級醫(yī)院二級醫(yī)院節(jié)27節(jié)23節(jié)條163141款379322核心條款2713353535精選課件二級醫(yī)院與三級醫(yī)院第四章的不同點節(jié)二級醫(yī)院減少的節(jié)數(shù)

8、急診科管理與持續(xù)改進

21、介入診療管理與持續(xù)改進23、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

25、放射治療管理與持續(xù)改進363636精選課件二級醫(yī)院與三級醫(yī)院第四章的不同點節(jié)三級醫(yī)院可選3節(jié)二級醫(yī)院可選7節(jié)4、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進可選,縣醫(yī)院為必選4

8、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進可選，縣醫(yī)院為必選8

13、疼痛治療管理與持續(xù)改進可選1214、精神科疾病的管理與持續(xù)改進13

可選

可選22、血液凈化管理與持續(xù)改進可選，縣醫(yī)院為必選2024、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進

21

可選可選25、放射治療管理與持續(xù)改進二級無可選26、其他特殊診療管理與持續(xù)改進可選22

373737精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容第七章

日常統(tǒng)計學評價同樣醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（不一樣）

住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（不一樣）單病種質量指標（不一樣）重癥醫(yī)學（ICU)質量監(jiān)測指標（一樣）合理用藥監(jiān)測指標（不一樣）醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標（一樣）

383838精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標住院重點疾?。?8項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用住院重點手術：18項手術，其中腫瘤15項麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復蘇、麻醉復蘇管理、麻醉分級管理、麻醉非預期相關事件手術并發(fā)癥與患者安全指標：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術后并發(fā)癥（9項）393939精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容三、單病種質量指標急性心梗急性心衰社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院，成人腦梗死髖關節(jié)置換術冠脈旁路移植術圍手術期預防感染:PIP1-5，涉及12項手術社區(qū)獲得性肺炎-住院，兒童404040精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容四、重癥醫(yī)學質量監(jiān)測指標（一樣）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導管相關性血流性感染發(fā)病率留置導尿管相關的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)414141精選課件醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標呼吸機相關性肺炎感染發(fā)病率留置導尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導管所致血流感染率不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染424242精選課件

四、醫(yī)院現(xiàn)場評價的范例

重點掌握434343精選課件（一）、醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點

——“6個有沒有”按照條款采用追蹤方法現(xiàn)場評價：1、醫(yī)院部門科室有沒有“規(guī)”：法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)、操作規(guī)程等等；2、醫(yī)院部門科室有沒有“做”：按照“規(guī)”的內(nèi)容？有沒有行動、執(zhí)行；3、醫(yī)院部門科室有沒有“果”：通過“做”找到結果、成績、隱患、問題、差距等等；4444精選課件醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點

——“6個有沒有”4、醫(yī)院部門科室有沒有“改”針對上述結果制定相應的規(guī)章、制度、流程、計劃、診療常規(guī)、操作規(guī)程，培訓、學習的措施；5、醫(yī)院部門科室有沒有“效”通過持續(xù)改進后的成效、規(guī)章制度是否合符病人安全的要求；4545精選課件醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點

——“6個有沒有”6、醫(yī)院部門科室質量小組有沒有“記”：所有的“規(guī)”、“做”、“果”、“改”、“效”過程按照醫(yī)院規(guī)范的、統(tǒng)一的要求進行記錄了嗎？“記”是關鍵重要的內(nèi)容！。4646精選課件醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點

——“6個有沒有”現(xiàn)場評價的“6個有沒有”：1、體現(xiàn)醫(yī)院對醫(yī)院的管理能力、執(zhí)行能力、服務品質和連貫性，2、體現(xiàn)醫(yī)院對評審標準的遵從程度，3、體現(xiàn)醫(yī)院遵循PDCA的循環(huán)原理，通過質量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)原理質量和安全的持續(xù)改進的成效！4747精選課件48

（二）、醫(yī)院

現(xiàn)場評價的范例

重點掌握

48精選課件49第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進核心掌握為綱——醫(yī)院職能部門科室醫(yī)務人員要掌握的條款一、質量與安全管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理49精選課件50

現(xiàn)場評價醫(yī)院健全質量管理體系的條款是——4.1.1.1條款

50精選課件51

4.1.1.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。

【Ｃ】有健全的質量管理體系，

1．醫(yī)院質量管理組織主要包括：A、醫(yī)院質量與安全管理委員會、B、各質量相關委員會、C、質量管理部門、D、各職能部門、E、科室質量與安全管理小組等?，F(xiàn)場評價有沒有“規(guī)”有沒有------機構組織51精選課件（二）醫(yī)院各質量管理委員會要發(fā)揮作用

有沒有“規(guī)”架構圖科室質量管理小組院級科級52精選課件534.1.1.1

有健全的質量管理體系，院長是第一責任人【Ｃ】2．有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。

3．各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責?，F(xiàn)場評價有沒有“規(guī)”

4．院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續(xù)改進?，F(xiàn)場評價有沒有“做”、“果”

、“改”

、“效”53精選課件544.1.1.1

有健全的質量管理體系，院長是第一責任人4．1．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質量管理組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄?，F(xiàn)場評價有沒有“記”：2．院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領導作用。發(fā)言講話【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置獨立的質量與安全管理部門，配置充足人力。現(xiàn)場評價有沒有“機構”：2．醫(yī)院質量管理組織架構及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。54精選課件554．1．1．3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！荆谩?．有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人?，F(xiàn)場評價有沒有“規(guī)定機構”2．有科室質量與安全管理工作計劃并實施現(xiàn)場評價有沒有“做”3．有科室質量與安全工作制度并落實?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”4．有科室質量與安全管理的各項工作記錄?，F(xiàn)場評價有沒有“記”55精選課件56【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”2．對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”3、能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。現(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯?？剖覍Α荆隆康膬?nèi)容有沒有效果有沒有記錄56精選課件57現(xiàn)場評價的條款范例

4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能【Ｃ】1．各職能部門履行本領域質量與安全管理職責。有沒有“規(guī)”？2．根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。有沒有“規(guī)”？3．對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。有沒有“做”、有沒有“記”4．定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。有沒有“果”有沒有“改”5．有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有沒有“做”、有沒有“果”、有沒有“改”、有沒有“記”57精選課件584．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。PDC2．有多部門質量管理協(xié)調機制。

PDC3．運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施。有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”有沒有“記”PDC58精選課件594．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院質量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”PDCA59精選課件現(xiàn)場評價的條款范例第三章、六、臨床“危急值”報告制度3．6．2．1★條款嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！荆谩?．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。有《xxx醫(yī)院“危險急值”報告制度與工作流程》（2012年修訂版）

“危急值”項目及內(nèi)容符合條款？醫(yī)技部門有沒有“規(guī)”？學習？培訓？考試？怎樣報告？記錄？有沒有“做”？要有責任人2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?？剖矣袥]有“規(guī)”？學習？培訓？考試？記錄？有沒有“做”？要有責任人3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?？剖裔t(yī)師有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“記”？要有責任人。6060精選課件現(xiàn)場評價的條款范例第三章、六、臨床“危急值”報告制度3．6．2．1★條款嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！荆隆糠稀埃谩保⑿畔⑾到y(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。醫(yī)院信息系統(tǒng)的技術支持？沒有“Ｂ”得“C”【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡監(jiān)控功能？部門？怎樣監(jiān)控？怎樣處置？沒有“A”得“B”6161精選課件現(xiàn)場評價的條款范例

第四章、六、手術治療管理與持續(xù)改進4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄?！荆谩?．手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。手術記錄是不是在時間位點內(nèi)完成？是不是手術者完成手術記錄？是不是在特殊情況下，由第一助手書寫，手術者簽名？2．參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。是不是參加手術醫(yī)師完成的術后首次病程記錄？是不是在術后即時完成術后首次病程記錄？術后首次病程記錄名稱是否完整？3．相關人員知曉上述規(guī)定。醫(yī)院部門科室有沒有進行《病歷書寫基本規(guī)范》學習、培訓、考核？（訪談內(nèi)容）6262精選課件4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。主管部門？怎樣監(jiān)管？怎樣分析？、怎樣反饋？和怎樣整改措施？有記錄？科室怎樣執(zhí)行整改措施？怎樣改？有記錄？?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。是否按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求記錄？6363精選課件64現(xiàn)場評價的條款范例4．20．1．14．19．1．1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。【Ｃ】1．有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作，負責人為副高及以上專業(yè)技術職稱?！耙?guī)”

2．有醫(yī)院感染管理組織委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。

“規(guī)”做

3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質量控制人員。

“規(guī)”“做”

4．有上述組織的工作制度與職責。

“規(guī)”“做”

5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質量與安全管理目標。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關要求，制訂工作實施計劃并落實。

“規(guī)”“做”

6．相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。

“規(guī)”“做”

64精選課件654．20．1．14．19．1．1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施?！耙?guī)”、“做”、“果”、“改”、“記2．對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內(nèi)容?！白觥?、“果”、“改”、“記”65精選課件664．20．1．14．19．1．1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作?！荆痢糠稀埃隆?，并1．院科兩級醫(yī)院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求。由院長或業(yè)務副院長任主任。

“做”、“果”“改”“效”“記”2．無重大醫(yī)院感染責任事件。

“做”、“果”、“改”、“效”“記”66精選課件現(xiàn)場評價的條款范例

第三章第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。醫(yī)院部門科室輸血科、藥房、供應室有沒有制度？方法？核對程序？例如標本采集給藥、輸血或血制品怎樣做？怎樣寫？怎樣記？2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有標志？能有效執(zhí)行3．相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。那些人員？培訓？學習？考試？執(zhí)行？6767精選課件一、確立查對制度，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”？6868精選課件一、確立查對制度，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”？6969精選課件現(xiàn)場評價的條款范例4．20．1．24．19．1．2有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。【Ｃ】1．有根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記”2．有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記”3．醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“培訓”？有沒有“考核”？有沒有“課件”？有沒有“記”4．全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“記”。7070精選課件現(xiàn)場評價的條款范例4．20．1．24．19．1．2有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門有計劃和相關制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導，保障醫(yī)院感染管理工作落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記”

2．院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”有沒有“記”7171精選課件現(xiàn)場評價的條款范例4．20．1．24．19．1．2

有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”7272精選課件現(xiàn)場評價的條款范例九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。醫(yī)院、部門、科室有沒有“規(guī)”？？怎樣報告？記錄？有沒有“做”？要有責任人。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。有沒有“做”？有沒有學習？培訓？考試？結果？3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。科室怎樣上報？4．每百張床位年報告≥10件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？7373精選課件

核心條款現(xiàn)場評審示范九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1★有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？怎樣收集？怎樣核查？2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施?？剖矣袥]有改？監(jiān)管部門有沒有監(jiān)管？4．每百張床位年報告≥15件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？有沒有學習？培訓？考試？結果？7474精選課件核心條款現(xiàn)場評審示范九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)庫？2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)庫？系統(tǒng)的功能？7575精選課件4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）范例有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流等主要部位醫(yī)院感染有具體預防控制措施并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？3．重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？4．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流等主要部位醫(yī)院感染預防控制的相關制度與措施，并落實有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？7676精選課件4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”7777精選課件

4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”7878精選課件

五、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握

（一）成立評審組織：1、醫(yī)院評審辦公室院長具體職責：醫(yī)院評審辦公室全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作同時有督導、指導、匯總、匯報。

79精選課件

五、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握

2、各職能部門工作具體職責：負責各科室的基礎資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。3、各科室具體職責：負責各科室的基礎資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。

280精選課件

五、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握

醫(yī)院、職能、部門、科室全院職工醫(yī)院評審具體措施：按照章、節(jié)、條、款、準備：重點掌握?。?！

281精選課件（二）醫(yī)院各質量管理委員會要發(fā)揮作用科室質量管理小組院級科級82精選課件

（三）按醫(yī)院評審條款的要求準備資料

千萬不要走彎路?。?！緊跟條款走?。?！1、要全院相對統(tǒng)一。按評審章節(jié)條款要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。

2、對條款逐條