非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南

非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南精選課件會診，一個令臨床醫(yī)生頭疼的問題！

我們請會診，可能因為我們某方面知識欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風險；

同樣，當我們被邀會診，一方面是為了解決某專業(yè)問題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔醫(yī)療風險；

正確的會診，有智慧的會診記錄，才能在與人方便的時候，也自己方便。

心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對的外科會診，往往是被邀請去評估外科手術風險；風險告知過高，手術可能被耽誤，風險過度低估，出了問題就脫不了干系。

如何對圍手術期患者的心血管高危風險進行正確評估，或許，這應該成為一個心血管臨床大夫的基本功。

精選課件心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題

能否進行？手術安全性如何？術前術后怎樣用藥？患者非心臟手術精選課件精選課件美國指南強調(diào)，相互合作的“圍術期團隊”是圍術期評估的基石，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關參與者的密切溝通。

精選課件在預測圍術期心血管病發(fā)生風險方面，指南介紹了三種計算方法。RCRI、NSQIPMICA、NSQIP。NSQIPMICA和NSQIP外科危險計算器為在線評估方法，涉及參數(shù)較多。精選課件RCRI為離線評估方法，1、肌酐≥2mg/dl，2、心衰，3、胰島素依賴型糖尿病，4、經(jīng)胸、腹腔手術或腹股溝以上的大血管手術，5、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，6、缺血性心臟??；0~1個預測因素為低危，≥2個預測因素則危險性升高。精選課件精選課件歐州指南首先明確列出不同外科手術的危險性（表1），指出多數(shù)穩(wěn)定性心臟病患者不用進行額外評估均能耐受低危和中危手術，但建議在麻醉師輔助下評估心血管病風險，優(yōu)化治療（Ⅱb，C）。對于需進行額外風險評估，接受高危非心臟手術的已知心臟病患者或心血管病高危者，指南建議由麻醉師、心臟病醫(yī)師、外科手術醫(yī)師組成多學科專家組進行圍術期心血管病風險率評估（IIa，C），必要時加入其他內(nèi)科醫(yī)師、重癥監(jiān)護室醫(yī)師等。精選課件精選課件美國未來30年內(nèi)，年齡>65歲人口將增加25％～30％，相應該年齡段也是外科手術數(shù)量最大的人群非心臟手術將從600萬/年增加到1200萬/年，其中1/4為大型腹部、胸部、血管和骨科手術者，這些手術顯著增加了圍手術期心血管疾病的發(fā)病率和死亡率流行病學精選課件Worldwide,non-cardiacsurgeryisassociatedwithanaverageoverallcomplicationrateof7–11%andamortalityrateof0.8–1.5%,dependingonsafetyprecautions.Upto42%ofthesearecausedbycardiaccomplications.WhenappliedtothepopulationintheEuropeanUnionmemberstates,thesefigurestranslateintoatleast167000cardiaccomplicationsannuallyduetonon-cardiacsurgicalprocedures,ofwhich19000arelife-threatening.精選課件

2014ESC/ESA指南的內(nèi)容一、重視CVD并發(fā)癥二、非心臟手術術前評估

三、降CVD風險率的措施四、疾病個論精選課件重視CVD并發(fā)癥嚴格來說，非心臟手術后CVD并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾?。╒HD）及心律失常的患者。非心臟手術引起長時間血液動力學異常及心臟異常負荷。指南指出老齡化自身對于非心臟手術CVD并發(fā)癥的影響較小，急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與CVD并發(fā)癥風險率關聯(lián)性更為顯著。

??精選課件造成圍手術期心肌缺血的機制主要有兩點：冠脈狹窄引起血液動力學波動，造成血流受限，進而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。

壓力異常引起的不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。重視CVD并發(fā)癥精選課件對于接受低中度危險非心臟手術的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評估期CVD風險率，優(yōu)化治療。（Ⅱb，C）對于接受高危非心臟手術的已知心臟病患者或CVD高風險患者，建議組合多學科專家組進行會診評估圍手術期CVD風險率。（Ⅱa，C）非心臟手術術前評估

精選課件手術引起機體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應激反應，這些應激導致心肌供氧需求增高，增加CVD風險。手術可導致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。減少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高?；颊叩乃劳雎?，限制圍手術期CVD并發(fā)癥。手術引起的CVD風險精選課件若患者需接受開放式手術或腹腔鏡手術，建議評估患者CVD風險率。（Ⅰ，C）若腹主動脈瘤（AAA）患者病變≥55mm，且適宜血管內(nèi)主動脈瓣重建術（EAVR），在可風險評估結果理想基礎上，開放式手術或血管內(nèi)手術修復均可。（Ⅰ，A）若無癥狀型AAA患者不適宜開放手術，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎上進行EAVR。（Ⅱb，B）若下肢動脈疾病患者需進行血運重建術，臨床專家組應在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當?shù)刂委煑l件的基礎上制定最優(yōu)方案。（Ⅱa，B）手術方式CVD風險率差異精選課件ESC/ESA新指南明確提出評估患者功能能力（Functionalcapacity，F(xiàn)C）是評估圍手術期CVD風險率的重要一步，具體方式為，借助代謝當量（METs）進行FC評估。功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4，患者圍手術期CVD事件發(fā)生率較高。精選課件各種活動能力需要評估表1MET你能夠…..照顧自己嗎？（1）吃飯、穿衣或上廁所嗎？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2個街區(qū)嗎？（3）在家里做些輕體力工作4MET如除塵或洗碗嗎？（4）精選課件各種活動能力需要評估表5MET你能夠

爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？（5）以4mph的速度在平地步行嗎？（6）跑一小段距離？（7）在住宅周圍進行重體力勞動，如刷地板提起或挪動重家具嗎？（8）參加適度的娛樂活動，如打高爾夫球、打保齡球跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？（9）>10MET參加緊張的運動，如游泳、單人網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？（10）精選課件ESC/ESA匯總研究結果，根據(jù)修正后風險指標，下列因素為CVD風險因素：IHD、心衰、卒中或短暫性腦缺血、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。對于高危組患者，可考慮在術前及大手術后48至72小時內(nèi)進行肌鈣蛋白檢測。（Ⅱb，B）對于高危組患者，可考慮檢測NT-proBNP和BNP以獲得有關患者圍手術期及長期的獨立預后信息。（Ⅱb，B）風險指標

精選課件對患者情況和手術風險的評估無創(chuàng)性檢測——心電圖（ECG）無創(chuàng)性檢測——心臟超聲

影像學應激試驗

有創(chuàng)性冠狀動脈造影

精選課件降CVD風險率的措施β受體阻滯劑若患者近期正在服用β受體阻滯劑，推薦術前繼續(xù)服用。（Ⅰ，B）若患者存在兩個以上風險因素或ASA評分≥3，可考慮術前β受體阻滯劑治療。（Ⅱb，B）若患者診斷有IHD或心肌缺血，可考慮術前β受體阻滯劑治療。（Ⅱb，B）可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術患者的術前口服用藥。（Ⅱb，B）不推薦術前使用不加滴定的大劑量β受體阻滯劑治療。（Ⅲ，C）不推薦接受低危手術的患者術前使用β受體阻滯劑治療。（Ⅲ，C）精選課件他汀若患者服用他汀為長半衰期或緩釋型，推薦術前繼續(xù)使用。（Ⅰ，C）若患者接受血管手術，可考慮至少在術前2周開始他汀治療。（Ⅱa，B）精選課件若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，可考慮在密切觀察病情的基礎上，繼續(xù)使用ACEIs及ARBs藥物治療。（Ⅱa，C）若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，至少應在術前1周開始ACEIs及ARBs藥物治療。（Ⅱa，C）若患者有高血壓，可考慮在非心臟手術前短暫停用ACEIs及ARBs藥物。（Ⅱa，C）

ACEIs及ARBs藥物精選課件除非阿司匹林造成嚴重出血事件，否則推薦阿司匹林應在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個月。（Ⅰ，C）若患者已往服用阿司匹林，可在權衡利弊，尊重患者選擇的基礎上考慮術前繼續(xù)使用。（Ⅱa，B）若預計患者術后血流動力學狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林。（Ⅱa，B）除非造成嚴重出血事件，否則P2Y12阻滯劑應在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個月。（Ⅱa，C）若患者服用P2Y12阻滯劑，且需行手術治療，除非有嚴重缺血事件，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手術，或停用普拉格雷7天后再手術。（Ⅱa，C）抗血小板治療

精選課件若患者已往6年間曾接受CABG治療，除非風險率較高，否則推薦非急診、非心臟手術無須行血管造影評估。（Ⅰ，B）若患者接受過BMS治療，則至少4周后，最佳3個月后可考慮非急診、非心臟手術。（Ⅱa，B）若患者接受過DES治療，則非急診、非心臟手術宜在術后至少12個月后進行，對于二代DES，此數(shù)值為6個月。（Ⅱa，B）若患者近期接受球囊擴張術，則非心臟手術至少宜推遲2周。（Ⅱa，B）根據(jù)介入史擇期手術精選課件若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運重建術。（Ⅰ，B）若患者為穩(wěn)定型冠心病，且適應癥符合ESC指南，可考慮在非心臟手術成功后行晚期血運重建術。（Ⅰ，C）根據(jù)手術應激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術前行預防型血運重建術。（Ⅱb，B）不推薦為確診IHD的患者行低中危術前預防型血運重建。（Ⅲ，B）

血運重建（預防型）精選課件若NSTE-ACS患者非心臟手術可安全延期實施，推薦依照NSTE-ACS指南診治。（Ⅰ，A）極其特殊情況下需分析討論NSTE-ACS血運重建術與非心臟手術的先后順序。（Ⅱa，C）對于非心臟手術后患者，推薦根據(jù)NSTE-ACS指南給予積極的血運重建治療。（Ⅰ，B）若半緊急術前患者存在PCI指征，推薦二代DES治療、BMS治療或球囊擴張治療。（Ⅰ，B）血運重建（常規(guī)）精選課件疾病個論心力衰竭精選課件若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術，推薦術前行食管超聲評估左室功能且/或檢測利鈉肽水平。（Ⅰ，A）若患者確診心衰，且近期接受中高危手術，推薦遵照ESC指南，在使用β受體阻滯劑、ACEIs或ARBs藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎上，優(yōu)化治療。（Ⅰ，A）若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療3月后，行中高危手術。目的是穩(wěn)定左室功能。（Ⅰ，C）推薦心衰患者術前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術前早晨應根據(jù)患者血壓，決定是否停用ACEIs或ARBs藥物，若決定使用，應監(jiān)測患者血液動力學情況并及時調(diào)整劑量。（Ⅰ，C）除非有充足的劑量滴定時間，否則不推薦心衰患者術前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ，B）精選課件

高血壓若患者最近確診高血壓，推薦術前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風險因素。（Ⅰ，C）避免高血壓患者術前血壓過大波動。（Ⅱa，B）若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術時間。（Ⅱb，B）精選課件精選課件瓣膜心臟?。╒HD）若VHD換接受擇期中高危手術，推薦行心臟超聲檢查評估心功能。（Ⅰ，C）若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重，且可以排除手術高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術前進行主動脈瓣置換術。（Ⅰ，B）若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重，且可以排除手術高危因素，則可以考慮在擇期高危非心臟手術前進行主動脈瓣置換術（Ⅱa，C）若主動脈瓣狹窄患者無明顯癥狀，既往無主動脈瓣手術史，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術前進行主動脈瓣置換術。（Ⅱa，C）若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重，且瓣膜手術風險過高，則可以考慮在專家組指導下行主動脈球囊瓣膜成形術或經(jīng)導管主動脈瓣置入術（TAVI）。（Ⅱa，C）若患者存在嚴重瓣膜反流，無嚴重左室功能異常及心衰，可以考慮行擇期非心臟手術。（Ⅱa，C）若患者存在嚴重二尖瓣狹窄及肺動脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術前行經(jīng)皮二尖瓣連合處分離術。（Ⅱa，C）精選課件

推薦一般室性心律失?；颊咝g前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）

推薦持續(xù)性室速患者圍手術期服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）

不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（Ⅲ，C）室性心律失常精選課件推薦此類患者術前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）

若患者血流動力學不穩(wěn)定，推薦電復律治療。（Ⅰ，C）

若室上速患者血流動力學穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（Ⅰ，C）室上性心律失常

精選課件

術前臨時起搏器適應癥與永久起搏器相同。（Ⅰ，C）推薦醫(yī)院委派專人負責圍手術期起搏器事宜。（Ⅰ，C）若患者有植入型心臟除顫器，但已停用，則推薦術中監(jiān)測患者心功能，并準備體外除顫裝置。（Ⅰ，C）若雙束支或三束支傳導阻滯患者無癥狀，則不推薦將術前臨時起搏作為常規(guī)治療。（Ⅲ，C）緩慢型心律失常及起搏器精選課件

若患者接受對比劑影像學檢查，需評估患者對比劑導致腎損傷的風險。（Ⅱa，C）（1）以下適用于中度或中高度慢性腎病（CKD）患者。在給予患者對比劑前，推薦注射生理鹽水，通過水合作用降低損傷。（Ⅰ，A）推薦低滲或等滲對比劑。（Ⅰ，A）盡可能以最小有效劑量使用對比劑。（Ⅰ，A）在給予患者對比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過水合作用降低損傷。（Ⅱa，A）可考慮短期大劑量他汀治療。（Ⅱa，B）（2）嚴重CKD患者若患者為4或5期CKD，推薦在中高危手術前行透析治療。（Ⅱb，B）若患者為3期以下CKD，不推薦行術前透析。（Ⅲ，B）

腎功能不全精選課件

若患者在術前6個月內(nèi)有短暫性腦缺血（TIA）或卒中發(fā)作，推薦術前腦部及頸動脈影像學檢查。（Ⅰ，C）若患者接受血管外科手術，可考慮行術前常規(guī)頸動脈影像學檢查。（Ⅱb，C）頸動脈疾病患者應在圍手術期盡可能維持已往的抗血小板及他汀治療。（Ⅱa，C）接受非心臟手術的頸動脈疾病患者血運重建術適應癥與一般人群相同。（Ⅱa，C）不推薦將頸動脈影像學檢查作為頸動脈疾病的非心臟手術常規(guī)術前檢查。（Ⅲ，C）頸動脈疾病精選課件

若PAD患者存在超過2個CVD風險因素，應該評估其IHD風險，并考慮術前應激試驗或影像學檢查。（Ⅱa，C）外周動脈疾?。≒AD）精選課件

推薦肺動脈高壓（PAH）患者在專業(yè)機構擇期手術。（Ⅰ，C）高危PAH患者的介入治療應征詢多個學科專家意見。（Ⅰ，C）術前盡可能優(yōu)化PAH治療方案。（Ⅰ，C）保證PAH治療在術前、術中及術后順利實施。（Ⅰ，C）PAH患者術后檢測時間不少于24小時。（Ⅰ，C）若PAH患者術后出現(xiàn)右心衰，推薦使用利尿藥，并在需要的情況下給予血管活性藥物。（Ⅰ，C）推薦COPD患者術前至少戒煙2月。（Ⅰ，C）若PAH患者術后右心衰嚴重，推薦給予短效肺動脈擴張藥物治療。（Ⅰ，C）肥胖低通氣綜合征患者大型擇期手術前，需進行全面身體狀況評估。（Ⅱa，C）肺部疾病精