肥厚性心肌病朱記法

Hypertrophiccardiomyopathy鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

朱記法肥厚型心肌病精選課件HCM定義：HCM是一種以左室肥厚為特征的疾病，且不伴有心室腔擴(kuò)大，除外其他引起左室肥厚的心血管或全身疾病臨床上，通常認(rèn)為超聲提示最大左室壁厚度≥15mm可診斷為HCM，13mm至14mm為臨界值，特別是伴有其他危險(xiǎn)因素（如HCM家族史）精選課件原發(fā)性心肌?。ˋHA2006）

精選課件疾病的認(rèn)識(shí)過程1958年病理學(xué)家Brock首先描述。曾命名：左室流出道梗阻主動(dòng)脈瓣下特發(fā)性狹窄肥厚型梗阻性心肌病最新的命名肥厚型心肌病

(HCM)

未將左室流出道梗阻和主動(dòng)脈瓣下狹窄作為固定特征，因?yàn)?5%的患者靜息下無壓力差，為非梗阻性。

精選課件流行病學(xué)：世界范圍發(fā)病率200/10萬，心超檢出率0.5%，是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因。多于20——40歲發(fā)病，男性多于女性。精選課件病因?qū)W：

基因研究最新進(jìn)展HCM被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳病，50%的患者有家族史。致病基因：大于11個(gè)基因，400個(gè)位點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)和疾病相關(guān)，常見的突變基因有：B-肌球蛋白重鏈，肌球蛋白C，肌鈣蛋白T等較為多見。精選課件近期的研究表明，不同的基因突變都可能導(dǎo)致HCM，但疾病的發(fā)生還和遺傳，環(huán)境，年齡等因素相關(guān)。精選課件目前尚有一部分人認(rèn)為，HCM除明確的基因突變外，可能還與免疫遺傳有關(guān)。同一突變加上特定的HLA型，可能產(chǎn)生自身抗體。慢性肝炎，糖尿病，甲亢等疾病都顯示和特定的等位基因D型相關(guān)。HCM患者也可能存在非特定的D基因。這種理論尚是一種假設(shè)，相關(guān)的HLA基因的聯(lián)系還未被找到。精選課件病變心肌對(duì)兒茶酚胺類激素相當(dāng)敏感，可能是磷酸酯酶C在心肌中活性增高。這是致病機(jī)制上的一種假設(shè)。精選課件病理室間隔非對(duì)稱增厚精選課件病理鏡檢：心肌纖維增大，交錯(cuò)排列，心肌間質(zhì)增多。精選課件HCM的病理生理學(xué)室間隔肥厚使左室流出道（LVOT，leftventricularoutflowtract）變窄，收縮中晚期LVOT血液速度加快，產(chǎn)生Venturiforces，拖曳二尖瓣前葉移向間隔部，即二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)（Systolicanteriormotion，SAM）導(dǎo)致LVOT狹窄加重伴有二尖瓣關(guān)閉不全。無論HCM是否存在LVOTPG及無論有無臨床癥狀，均存在心肌舒張功能異常最終導(dǎo)致左室流出道梗阻精選課件精選課件HCM的癥狀氣短：最常見的癥狀，由舒張功能不全所致心絞痛：3/4的病人乏力：機(jī)體供血不足暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀，由于瓣下狹窄及回心血量減少使心輸出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。兒童與青少年發(fā)生暈厥與暈厥前驅(qū)癥狀多預(yù)示猝死危險(xiǎn)增加其它：心悸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，充血性心衰，眩暈精選課件HCM的體征

部分無癥狀患者心臟聽診可完全正常。明顯的體征主要見于有LVOTPG的患者。視診：心前區(qū)異常的心尖部抬舉樣搏動(dòng)并彌散。左室舒張功能受限，心室舒張期心房強(qiáng)有力的收縮，由于明顯的a波可能見到雙重心尖搏動(dòng)。觸診：心尖部抬舉樣搏動(dòng)且彌散。心尖部、胸骨左緣３、4肋間觸及震顫叩診：心界正常向左側(cè)擴(kuò)大（左室后壁及心尖肥厚）向左下擴(kuò)大（發(fā)生心衰時(shí)）精選課件HCM的體征—聽診聽診：心音：嚴(yán)重左室流出道狹窄的病人可能發(fā)生逆分裂。第三心音較常見心臟雜音：第一心音后，呈粗糙遞增-遞減性的收縮期雜音，心尖及胸骨左緣之間最清晰，可傳導(dǎo)至胸骨下緣、腋下及心底部心臟雜音由兩種成分組成：來源于LOVT狹窄，收縮中期粗糙的向胸骨下緣傳導(dǎo)來源于二尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣向心尖、腋下傳導(dǎo)在不存在LVOTPG時(shí)亦可聞及收縮期雜音，除繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全外，其原因還可能為①IVS肥厚致RVOTPG。②強(qiáng)有力的左室收縮。③左室結(jié)構(gòu)異常精選課件HCM的體征—聽診聽診：明顯二尖瓣關(guān)閉不全的病人由于相對(duì)的二尖瓣狹窄（過多的血流在心室舒張期近入心室），可聞及舒張期隆隆樣雜音超聲心動(dòng)圖檢查中會(huì)發(fā)現(xiàn)約有1/3的病人合并輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，但主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音很少能聽到精選課件HCM的體征—聽診收縮力減弱，前、后負(fù)荷增加的措施均會(huì)使PG減小，雜音減弱收縮力增強(qiáng)，前、后負(fù)荷減少的措施會(huì)增加PG及雜音若有多重因素影響，應(yīng)優(yōu)先考慮心肌收縮力精選課件HCM的體征—聽診收縮性前負(fù)荷后負(fù)荷增加PG和雜音

valsalua動(dòng)作(用力中)－↓↓

站立－↓－

早搏后↑↑－

異丙腎↑↓↓

硝酸甘油－↓↓

運(yùn)動(dòng)↑↑↑

心動(dòng)過速↑↓－

低血容量↑↓↓減少PG和雜音

valsalva動(dòng)作后－↑↑

蹲踞－↑↑

酚妥拉明－－↑β-腎上素阻斷劑↓↑－

全麻

↓－－精選課件輔助檢查：1.EKG：50%患者2，3，aVF及V4—V6上出現(xiàn)深而窄的Q波，左室肥厚，胸前導(dǎo)聯(lián)可有倒置T波。50%患者可有室性心律失常。2.X線：可顯示左心緣突出，肺淤血。3.心超：左室明顯肥厚，室間隔為主（大于15mm），左室流出道狹窄，二尖瓣前葉收縮期前移靠近室間隔，可有主動(dòng)脈瓣收縮中期部分性關(guān)閉。*左室厚度13，14mm時(shí)與職業(yè)運(yùn)動(dòng)員左室肥厚相區(qū)別。精選課件UCG精選課件4.心內(nèi)膜下心肌活檢：有助于病理明確診斷。5.動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)3/4以上HCM患者合并室性心律失常，室上速見于1/4-1/2的病人，房顫見于5-15%的病人精選課件HCM的輔助檢查—心導(dǎo)管心室造影：心室腔變小，心室收縮期末期呈狹長線樣，射血分?jǐn)?shù)多大于70%乳頭肌肥大，在收縮末期，左室腔被肥大的乳頭肌所充填伴有二尖瓣關(guān)閉不全所致的造影劑向左房返流5%的病人可能有舒張及收縮期容積增加，主要見于嚴(yán)重的心衰若為心尖肥厚的HCM，左室造影呈“黑桃樣”（右前斜位）左前斜有助于了解室間隔的厚度、形狀和結(jié)構(gòu)，能鑒別室間隔左側(cè)是否平坦或突入左室流出道，突入在中部還是較低的部位，以及是否間隔肥厚突向右室側(cè)精選課件室間隔肥厚心尖肥厚精選課件HCM的輔助檢查—心導(dǎo)管左室流出道壓力階差：左室舒張末壓通常增高約半數(shù)病人靜息時(shí)存在左室流出道壓力階差，另有15-20%應(yīng)激后出現(xiàn)約1/4的病人壓差≥30mmHgCAG：冠脈造影不能作為HCM的診斷依據(jù)，但可了解冠脈痙攣、肌橋和微循環(huán)的狀況。精選課件病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，HCM患者存在心肌內(nèi)冠脈管腔減小、管壁增厚，以室間隔部尤為明顯。此類血管異常見于80%的HCM患者，可能是疾病表現(xiàn)的一個(gè)部分。這種變化加劇了心肌缺學(xué)的發(fā)生。精選課件分型：病理學(xué)：1.非對(duì)稱性肥厚（90%），室間隔肥厚，室間隔/左室壁厚度大于1.3/1。2.對(duì)稱性肥厚（5%），室間隔/左室壁厚度小于1.3/1。3.特殊部位肥厚（5%），如心尖部、左室中部、右室等。精選課件ACC與ESC關(guān)于HCM共識(shí)中推薦的分型（2003）：1.梗阻型：安靜時(shí)壓力階差大于30mmHg。2.隱匿梗阻型：負(fù)荷運(yùn)動(dòng)后壓力階差大于30mmHg。3.無梗阻型：安靜時(shí)或運(yùn)動(dòng)后壓力階差均小于30mmHg。精選課件ACCF/AHA2011臨床型：基因型陽性、有心室肥厚證據(jù)亞臨床型：基因型陽性、無心室肥厚證據(jù)對(duì)于先證者的一級(jí)親屬的進(jìn)行遺傳篩選，可發(fā)現(xiàn)有基因突變（基因型陽性）而無心肌肥厚（表型陰性）年輕的家族成員對(duì)基因型陽性/表型陰性的個(gè)體，建議的從青春期開始（一般為12歲）定期（兒童和青少年12~18個(gè)月，成人約5年）進(jìn)行臨床篩查精選課件HCM的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后HCM的轉(zhuǎn)歸，預(yù)后不一可無癥狀，持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài)5到10年內(nèi)迅速惡化部分會(huì)有臨床癥狀好轉(zhuǎn)10%的HCM可發(fā)展至左室擴(kuò)張、心功能不全臨床癥狀的程度隨年齡增加而加重，與肥厚程度及LVOTPG不相關(guān)出現(xiàn)房顫可加重臨床癥狀對(duì)妊娠有較好的耐受性精選課件HCM的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后猝死：HCM死亡的最常見原因，約占50%。猝死可為HCM的首發(fā)表現(xiàn)。猝死也可發(fā)生在疾病平穩(wěn)期發(fā)生機(jī)制心律失常所致，通常被認(rèn)為是最常見原因機(jī)械性梗阻所致低心排血量雖然大部分猝死發(fā)生于青少年，但猝死并不局限于青少年，猝死會(huì)持續(xù)在所有年齡組中發(fā)生精選課件HCM的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后猝死的危險(xiǎn)因素:

持續(xù)室速家族性猝死史不良基因表型（如：β-MHC基因的第13對(duì)外顯子Arg403-Gln的家系）暈厥史反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速左室肥厚（室壁≥35mm）。精選課件HCM的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后心力衰竭HCM死亡的第二原因，占36%原因多為房顫所致，也可能為廣泛的心肌壞死中風(fēng)占HCM死亡病例的13%，多見于老年人及合并慢性或陣發(fā)性房顫的病人，其中女性更常見精選課件診斷：超聲判斷左室肥厚，確定有彌散性或節(jié)段性心肌肥厚，不伴左室擴(kuò)張，排除左室高動(dòng)力腔徑，排除全身性或其它原因的心臟?。ǜ哐獕?，主動(dòng)脈瓣狹窄等），輔以前述的特殊體征，心電圖等，則HCM的臨床診斷可成立?；蛟\斷：可進(jìn)行高危人群，家族成員的基因篩選。精選課件鑒別診斷：HCM合并高血壓：肌小節(jié)基因突變或左心室的厚度顯著增厚大于25mm或伴有SAM現(xiàn)象、左室流出道梗阻（LVOT）者可協(xié)助診斷HCM運(yùn)動(dòng)員心臟代謝性或貯積性疾病HCM的終末期，需要與擴(kuò)張型心肌病相鑒別精選課件治療及治療目的：緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥降低死亡危險(xiǎn)精選課件治療方法藥物治療介入治療外科手術(shù)精選課件藥物治療：I類推薦

1.對(duì)于伴或不伴有梗阻的HCM患者，建議應(yīng)用β受體阻斷藥物治療癥狀（心絞痛或呼吸困難），但竇性心動(dòng)過緩或嚴(yán)重傳導(dǎo)疾病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（證據(jù)級(jí)別：B）

2.對(duì)于HCM患者，如果低劑量的β受體阻斷藥對(duì)控制癥狀（心絞痛或呼吸困難）無效，將劑量調(diào)整滴定到靜息心率低于60~65次/分（緩慢達(dá)到可接受或推薦最大用藥劑量）的劑量有效。（證據(jù)級(jí)別：B）

精選課件3.對(duì)于β受體阻滯劑無效或有副作用和禁忌癥的伴或不伴有梗阻的HCM患者，建議應(yīng)用維拉帕米治療（低劑量開始，滴定到480mg/d）治療患者的癥狀（心絞痛或呼吸困難）。然而，壓力梯度過高、嚴(yán)重心力衰竭和竇性心動(dòng)過緩應(yīng)慎用維拉帕米（證據(jù)級(jí)別：B）。

4.對(duì)輸液無效的梗阻性HCM患者，建議靜脈注射苯腎上腺素（或其他血管收縮劑）治療急性低血壓。（證據(jù)級(jí)別：B）精選課件IIA類推薦1.對(duì)于β阻滯劑和維拉帕米單獨(dú)使用無效的梗阻性HCM患者，可以丙吡胺（Ia類藥物，具有抗膽堿能和負(fù)性肌力作用）與β受體阻斷藥或維拉帕米聯(lián)合應(yīng)用緩解患者的癥狀（心絞痛或呼吸困難）（證據(jù)級(jí)別：B）。

2.對(duì)于應(yīng)用β受體阻滯劑或維拉帕米或兩者聯(lián)合應(yīng)用無法緩解呼吸困難的癥狀時(shí)，可以加用口服利尿劑（證據(jù)級(jí)別：C）。精選課件IIB類推薦1.兒童或青少年HCM患者，β受體阻斷藥物可能對(duì)緩解癥狀（心絞痛或呼吸困難）有用，但應(yīng)監(jiān)測這些藥物的副作用，包括抑郁，乏力或?qū)W(xué)習(xí)成績的影響。（證據(jù)級(jí)別：C）

2.盡管使用的β受體阻滯劑或維拉帕米或兩者聯(lián)合應(yīng)用，充血性心力衰竭癥狀仍然存在的梗阻性HCM患者，可以考慮謹(jǐn)慎加用口服利尿劑（證據(jù)級(jí)別：C）。精選課件3.收縮功能尚可的HCM患者，ACEI和ARB治療癥狀（心絞痛或呼吸困難）的有效性尚未確定，這些藥物應(yīng)慎用于有靜息或可激發(fā)的左室流出道梗阻的患者（證據(jù)級(jí)別C）。4.不能耐受維拉帕米或有維拉帕米禁忌癥的HCM患者，可考慮應(yīng)用地爾硫卓。精選課件III類推薦1.有靜息或可激發(fā)的左室流出道梗阻的患者，用硝苯地平或其他二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療癥狀（心絞痛或呼吸困難）有潛在的危害。（證據(jù)級(jí)別C）2.有低血壓或嚴(yán)重靜息呼吸困難的梗阻性HCM患者，維拉帕米有潛在的危害。（證據(jù)級(jí)別C）

3.沒有AF的HCM患者，用洋地黃治療呼吸困難可能是有害的。（證據(jù)級(jí)別B）

精選課件4.有AF的HCM患者，單用丙吡胺，不與β受體阻滯劑或維拉帕米聯(lián)合應(yīng)用治療癥狀（心絞痛或呼吸困難）可能是有害的，因?yàn)楸涟房稍鰪?qiáng)房室傳導(dǎo)，并增加AF的心室率。（證據(jù)級(jí)別B）

5.對(duì)于有梗阻性HCM患者，應(yīng)用多巴胺，去甲腎上腺素和其他靜脈用正性肌力藥治療急性低血壓可能有害。（證據(jù)級(jí)別B）精選課件手術(shù)治療：Morrow及改良法切除和修剪室間隔肥厚心肌。適應(yīng)癥：安靜時(shí)或運(yùn)動(dòng)后壓力階差大于50mmHg，嚴(yán)重的胸痛，勞力性呼吸困難，心功能3——4級(jí)，青少年明顯的流出道梗阻（階差大于75mmHg）精選課件1958，Cleland首次報(bào)道90%病人LVOTPG降低，癥狀改善率70%與藥物治療比較，能改善手術(shù)成功者的預(yù)后手術(shù)死亡率1.6-10%精選課件雙腔起搏：1984年，Duck首次報(bào)道。原理：左室收縮不同步，降低左室收縮力，收縮末期容積增大。雙腔起搏可以持續(xù)降低HCM患者的壓力階差，改善癥狀，預(yù)防致命的心律失常。精選課件適應(yīng)癥LVOTPG靜息時(shí)>30mmHg

激發(fā)后>50mmHg室間隔基底部而非其他部位肥厚無慢性或頻繁發(fā)作的房顫精選課件心室起搏位點(diǎn)必須置于右室尖部AV間期（25-123ms）必須短于竇律時(shí)的PR間期，且不降低主動(dòng)脈壓精選課件雙腔起搏局限性：能降低57%的病人LVOTPG約30-50%，43%的病人LVOTPG不變或增加不能增加活動(dòng)能力不能降低總病死率精選課件雙腔起搏不能改善LVOTPG原因起搏器參數(shù)程控不當(dāng)心室激動(dòng)提前不適當(dāng)（AV延遲過長）干擾左房排空（AV延遲過短）其他原因心室電極位于室間隔的近端或高位原位二尖瓣反流左室腔中部梗阻心房或/和心室快速心律失常藥物治療不當(dāng)左室舒張功能不全精選課件ICD一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究中，ICD作為HCM的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，終止了致命的心律失常。適應(yīng)癥：可用于藥物無效，不適合手術(shù)以及既往心跳驟?；虺掷m(xù)性室速，或者患者的預(yù)防。精選課件化學(xué)消融：歷史：1994年，Gitetzen無意中發(fā)現(xiàn)暫時(shí)阻斷患者左冠前降支第一間隔支可緩解流出道梗阻。1995年，Sigwart首次化學(xué)消融成功。精選課件原理：供應(yīng)室間隔的血管中注入無水酒精，造成局灶心梗，從而改善流出道梗阻狀況。精選課件精選課件解剖：室間隔多數(shù)由第一間隔支供血，少數(shù)可由第一或第二間隔支供血。由于靠近房室結(jié)，可引起三度房室傳導(dǎo)阻滯。精選課件具體過程：臨時(shí)起搏導(dǎo)管放入右心室保護(hù)，7F指引導(dǎo)管在升主動(dòng)脈或左冠口，5FMP導(dǎo)管在左室心尖部，同時(shí)測壓評(píng)價(jià)壓差。導(dǎo)絲進(jìn)入第一間隔支后球囊擴(kuò)張壓迫，并注入造影劑，觀察血管的走向，有無側(cè)支循環(huán)，向靶血管注入1——3ml無水酒精，觀察效果。注射10min后球囊減壓，造影確認(rèn)目標(biāo)血管閉塞及無LAD損傷。重復(fù)測壓評(píng)價(jià)效果，壓力階差減小30%為有效，大于50%為顯效。如第一間隔支效果不佳，可消融第二間隔支。精選課件精選課件PTSMA的總結(jié)：PTSMA是目前治療HCM較為有效的方法，能較大幅度降低壓差。PTSMA治療壓差減小略差于外科，但癥狀緩解率相當(dāng)。雖然理論和實(shí)際均上存在較多并發(fā)癥，但消融創(chuàng)傷小，壓差易于監(jiān)測，其總體并發(fā)癥小于外科手術(shù)。精選課件近期安全性高于外科，術(shù)后效果與外科無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但缺乏更長期的隨訪資料。適應(yīng)癥的選擇可與外科完全相同。精選課件ACCF/AHA2011精選課件HCM手術(shù)方法的選擇。HCM患者的治療首先應(yīng)該明確治療目的，評(píng)估危險(xiǎn)因素。對(duì)確有梗阻的患者，適應(yīng)癥的選擇上和中期效果評(píng)價(jià)外科手術(shù)和PTSMA基本相同。隨著技術(shù)的成熟，后者更因其方便、安全、微創(chuàng)而取代手術(shù)。對(duì)不適合手術(shù)或消融的患者，雙腔起搏器仍是選擇。有惡性心律失常的患者則應(yīng)考慮ICD的應(yīng)用。精選課件HCM合并特殊臨床情況

-----心源性猝死以前主要認(rèn)為由流出道梗阻所致，但近來動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)更與心律失常相關(guān)。兒童及青少年主要為心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)異常、室性心律失常、緩慢性心律失常。精選課件HCM患者發(fā)生猝死的主要危險(xiǎn)因素難以預(yù)測，相當(dāng)一部分患者以猝死作為首發(fā)癥狀。但應(yīng)特別注意以下問題。

心臟驟停史，自發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過速，暈厥史，家族成員猝死史，左室厚度大于30mm，運(yùn)動(dòng)后收縮壓改變，特殊的基因型等。精選課件運(yùn)動(dòng)后收縮壓改變是指活動(dòng)后收縮壓降低，無變化或者增高小于25mmHg。特殊的基因型主要為B-肌球蛋白重鏈，肌球蛋白C的突變。最近的研究表明，猝死和流出道梗阻嚴(yán)重程度間的關(guān)系尚不明確，僅可能流出道梗阻可加重心肌缺血。精選課件ACCF/AHA2011精選課件HCM合并左室收縮功能不全I(xiàn)類

1.對(duì)發(fā)生了收縮功能不全，射血分?jǐn)?shù)≤50%的非梗阻性HCM患者，應(yīng)按照治療其他伴EF降低的心力衰竭的循證醫(yī)學(xué)方案治療，包括應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑和其他有適應(yīng)癥的藥物。（證據(jù)級(jí)別：B）

2.HCM患者發(fā)生收縮功能不全是應(yīng)該考慮存在其他