中期引產(chǎn)并發(fā)癥PPT演示課件

中期引產(chǎn)并發(fā)癥的防治1一、出血出血是中期引產(chǎn)常見的并發(fā)癥，出血量≥300ml時，診斷為引產(chǎn)出血。21、原因（1）胎盤早剝：羊膜腔穿刺時刺入胎盤，可導(dǎo)致胎盤后出血，血腫形成而導(dǎo)致胎盤早剝。水囊引產(chǎn)在行宮腔內(nèi)操作時可損傷胎盤，導(dǎo)致胎盤剝離出血。3（2）軟產(chǎn)道損傷：宮頸裂傷，陰道穹窿撕傷較為常見。（3）子宮收縮乏力：部分孕婦流產(chǎn)后可因極度疲勞、恐懼、子宮畸形等而發(fā)生子宮收縮乏力，導(dǎo)致出血。4（4）胎盤滯留、胎盤胎膜殘留：胎兒娩出后，胎盤滯留或胎盤殘留，均影響子宮收縮而發(fā)生出血。5（5）臍帶斷裂：胎兒娩出后臍帶斷裂，若未及時發(fā)現(xiàn)鉗夾住，可發(fā)生較多量出血，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即鉗夾斷裂的臍帶。62、臨床表現(xiàn)與診斷羊膜腔穿刺形成胎盤早剝多為隱性出血，患者腹痛，宮底升高，持續(xù)變硬、壓痛，但常無或少量陰道出血。水囊引產(chǎn)時的胎盤早剝以外出血為主，出血可在置水囊時出現(xiàn)。胎兒娩出后出現(xiàn)多量陰道出血，多為胎盤因素所致，但也不能除外子宮損傷。73、處理（1）子宮收縮乏力性出血，以加強(qiáng)子宮收縮為主，按摩子宮，用縮宮素。（2）胎盤滯留：剝離后未排出者應(yīng)及時牽出或鉗夾排出，粘連者行人工剝離，胎盤植入時，必要時行子宮切除。（3）軟產(chǎn)道損傷，應(yīng)縫合止血。8（4）胎盤早剝：穿刺所致的隱性出血，量不多時，可繼續(xù)嚴(yán)密觀察。量較多，短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，應(yīng)剖宮取胎終止妊娠。水囊引產(chǎn)引起出血，應(yīng)立即將水囊取出，如出血不多，嚴(yán)密觀察，采用其它方法，盡快使胎兒娩出。如出血多不能在短時間內(nèi)分娩者可行剖宮取胎術(shù)。9如在產(chǎn)程進(jìn)展過程中出現(xiàn)胎盤早剝，處理要根據(jù)宮口擴(kuò)張情況而定。宮口擴(kuò)張不足2cm，不能行陰道鉗刮者要行剖宮取腔術(shù)。如宮口開大2cm以上，可在麻醉下行碎胎辦法取出胎兒，術(shù)前做好開腹準(zhǔn)備，必要時剖宮取胎。10二、不全流產(chǎn)絕大多數(shù)中期引產(chǎn)方法，均不能將胎盤胎膜一次性完整排出，產(chǎn)后胎盤胎膜殘留率較高，各種中期引產(chǎn)方法的胎盤胎膜殘留率不同，水囊引產(chǎn)8%—20%；利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)最高50%—80%。111、發(fā)生原因（1）中期妊娠胎盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)易致排出不全。（2）引產(chǎn)藥物及絨毛與蛻膜組織變性壞死不完全，而使蛻膜排出不全。（3）曾有宮腔操作，使子宮內(nèi)膜損傷，再次妊娠時發(fā)生胎盤粘連或植入。122、臨床表現(xiàn)及診斷胎兒排出后，胎盤遲遲不排出，可伴或不伴陰道流血；或胎盤排出后，持續(xù)陰道流血，檢查胎盤胎膜有缺損，部分患者產(chǎn)后時間長，B超提示宮腔內(nèi)有殘留。133、處理娩出胎盤后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無胎盤胎膜缺損。陰道出血不多，缺損的僅為胎膜組織，且缺損不足1/3，可給予宮縮藥物促進(jìn)其排出；持續(xù)流血1周以上，應(yīng)B超檢查，有宮內(nèi)殘留應(yīng)清宮，陰道出血多，有胎盤殘留，應(yīng)產(chǎn)后及時清宮。14三、子宮損傷引產(chǎn)過程中由于子宮收縮過強(qiáng)，子宮發(fā)育不良或瘢痕子宮?？梢园l(fā)生子宮破裂或子宮頸穹窿裂傷，胎兒可自破口進(jìn)入腹腔或經(jīng)后穹窿排出。151、臨床表現(xiàn)（1）宮縮強(qiáng)烈、頻繁、持續(xù)時間長，孕婦煩躁不安、腹痛劇烈、呼吸急促、脈搏增快。（2）子宮下段或子宮瘢痕處壓痛及反跳痛。16（3）若發(fā)生子宮破裂，孕婦腹痛如撕裂狀，繼之宮縮停止，孕婦略感舒適，很快出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷等休克表現(xiàn)，在腹部可觸及胎兒肢體，全腹有壓痛反跳痛。17（4）胎兒排出后，持續(xù)性陰道流血，仔細(xì)檢查見宮頸口未開，穹窿部宮頸有裂口，可診斷為宮頸穹窿破裂。（5）無尿或?qū)驎r有血尿，可能為子宮破裂損傷膀胱。

182、診斷出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，子宮損傷診斷不難。不全子宮破裂診斷有時較為困難，必要時作B超檢查。193、處理（1）先兆子宮破裂時，應(yīng)用乙醚吸入麻醉，或肌注杜冷丁100mg，緩解過強(qiáng)子宮收縮。20（2）確診子宮破裂，應(yīng)立即補(bǔ)充血容量，迅速開腹手術(shù)，修補(bǔ)破口，裂口大，邊緣不整齊、破裂已久且發(fā)生感染者應(yīng)行子宮切除，如有膀胱損傷應(yīng)修補(bǔ)膀胱。21（3）宮頸、陰道穹窿損傷，及時修補(bǔ)。（4）子宮損傷修補(bǔ)后，應(yīng)給予抗生素治療。224、預(yù)防（1）嚴(yán)格掌握各種引產(chǎn)的禁忌證，子宮肌層手術(shù)1年內(nèi)，最好行剖宮取胎術(shù)。（2）嚴(yán)密觀察子宮收縮，孕婦自覺癥狀及子宮形態(tài)。宮縮過強(qiáng)應(yīng)給予杜冷丁等強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。23（3）嚴(yán)格掌縮宮素的禁忌證和適應(yīng)證?？s宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)時要有專人守護(hù)，如宮縮過強(qiáng)時要調(diào)整縮宮素濃度或速度或停用縮宮素。（4）水囊引產(chǎn)時，宮縮過強(qiáng)時，應(yīng)取出水囊，禁止帶水囊滴縮宮素引產(chǎn)。24四、感染嚴(yán)重感染可能是導(dǎo)致中期引產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。各種引產(chǎn)方法均可導(dǎo)致或繼發(fā)感染。羊膜腔內(nèi)注藥感染率較低，平均約0.7%—0.8%；經(jīng)陰道進(jìn)宮腔操作的引產(chǎn)方法，感染率可高達(dá)3%—4%。感染發(fā)生后，細(xì)菌在血液豐富的子宮內(nèi)環(huán)境里迅速繁殖，進(jìn)入胎盤血竇后直接進(jìn)入大循環(huán)，引起全身播散性敗血癥。251、感染原因（1）引產(chǎn)藥物、器械消毒不嚴(yán)，細(xì)菌等直接注入宮腔內(nèi)或羊膜腔內(nèi)。（2）未嚴(yán)格掌握引產(chǎn)禁忌證與適應(yīng)證，忽略引產(chǎn)前已存在的生殖道感染。26（3）術(shù)中無菌操作不嚴(yán)。（4）反復(fù)放置水囊，產(chǎn)后多次清宮。（5）引產(chǎn)后，患者不注意外陰清潔或過早性生活、盆浴或游泳等。（6）產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血或產(chǎn)前貧血使孕婦抵抗力下降。272、臨床表現(xiàn)中期引產(chǎn)繼發(fā)感染以子宮內(nèi)膜炎最為多見。急性盆腔結(jié)締組織炎、急性盆腔腹腔炎及彌漫性腹膜炎、血栓性靜脈炎等也可發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥及膿毒血癥。其臨床表現(xiàn)及診斷與產(chǎn)褥感染相同。283、治療一旦懷疑感染，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，行血和宮腔內(nèi)分泌物培養(yǎng)，并使用廣譜抗生素治療。有細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素；無藥敏結(jié)果，應(yīng)用三聯(lián)抗生素治療，包括抗厭氧菌藥物，劑量要足，療程要夠，同時行支持療法，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂。

29針對感染原因，對因治療，如清除宮腔內(nèi)殘留組織，半臥位等，膿腫形成，應(yīng)切開引流。發(fā)生感染后休克，應(yīng)在抗感染同時，積極抗休克治療。30五、羊水栓塞中期引產(chǎn)或人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)均可能發(fā)生羊水栓塞，發(fā)生中期引產(chǎn)發(fā)生率為1‰—6.68‰，孕周越小死亡率越低。

31其發(fā)生原因：①羊膜腔穿刺、刺破胎膜、羊水自穿刺針孔處溢出進(jìn)入母血循環(huán)。②放置水囊時損傷子宮頸或子宮壁內(nèi)靜脈及胎膜。32③子宮損傷時，羊水自損傷處的血管進(jìn)入母血循環(huán)。④剖宮取胎時，羊水自切口進(jìn)入母血循環(huán)。⑤人工破膜時，宮縮過強(qiáng)。

33因此手術(shù)者操作過程要熟練、準(zhǔn)確，引產(chǎn)過程中要警惕這種并發(fā)癥發(fā)生。341、臨床表現(xiàn)（1）肺動脈高壓：羊水中有形物質(zhì)，經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管，并反射性引起肺血管痙攣及支氣管分泌物增加，血管栓塞與痙攣，導(dǎo)致血流凝滯及阻塞，繼而產(chǎn)生肺動脈高壓，并導(dǎo)致右心室擴(kuò)大及右心衰竭。

35表現(xiàn)為心率快、脈細(xì)弱、頸靜脈怒張等，周圍循環(huán)衰竭，出現(xiàn)血壓降低或消失、休克癥狀及體征；肺部缺氧，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)水腫，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺和肺部羅音，引起急性呼吸衰竭。36（2）過敏性休克：系來自胎糞及胎兒皮脂的大量顆粒物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起的一種變態(tài)反應(yīng)。37（3）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：羊水內(nèi)促凝物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)后，可激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量的凝血因子及纖維蛋白原，使DIC發(fā)生，羊水中亦含有纖溶激活酶，而纖維蛋白原下降的同時可激活纖溶系統(tǒng)。

38由于大量凝血物質(zhì)的消耗和纖溶系統(tǒng)的激活，患者血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速變?yōu)槔w溶亢進(jìn)，血液不凝固，造成出血及血液不凝。羊水栓塞的病勢輕重程度與進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量、速度、羊水內(nèi)容物的濃度及抗體的反應(yīng)性有關(guān)。

39中期妊娠時進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量較少，羊水內(nèi)容物濃度較低，致引起的羊水栓塞病情一般較輕，但亦有病情嚴(yán)重，甚至造成死亡的。

40（4）急性腎功能衰竭，由于休克和DIC、腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙及衰竭。412、診斷根據(jù)臨床癥狀可初步診斷，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，在搶救時應(yīng)抽取下腔靜脈血，鏡檢有無羊水成分作為診斷羊水栓塞的確診依據(jù)，同時可作如下檢查：42床旁胸片心電圖與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查433、處理及治療原則（1）糾正缺氧宜用正壓給氧，如面罩吸氧或氣管插管。（2）抗過敏靜脈推注地塞米10mg+25%葡萄糖20ml，或用氫化可的松300—500mg，一般第一次200mg靜推后，再靜脈滴注。44（3）解除肺動脈高壓常用藥物有罌粟堿30—90mg稀釋于生理鹽水或葡萄糖液靜脈緩注，極量為每日300mg，此藥對冠狀動脈、肺血管均有擴(kuò)張作用，并可與阿托品同用。45阿托品1—2mg每15—30分鐘靜脈應(yīng)用1次，可抑制支氣管平滑肌痙攣，阻斷迷走神經(jīng)興奮，大劑量阿托品可解除小血管痙攣，改善微循環(huán)，并興奮呼吸中樞。46氨茶堿250mg加入葡萄糖液20—40ml中緩慢靜脈注射，可松弛支氣管平滑肌，對抗組胺引起的支氣管痙攣。47（4）抗休克補(bǔ)充血容量：擴(kuò)容可用右旋糖酐500ml靜點(diǎn)（每日不超過1000ml），并補(bǔ)充新鮮血液和血漿。適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物：休克可選用多巴胺10—20mg加于10%葡萄糖液250ml中靜點(diǎn)，或間羥胺20—80mg加于5%葡萄糖中靜點(diǎn)，滴數(shù)20—30滴/分，可根據(jù)休克時血壓情況調(diào)整滴數(shù)。48（5）糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉250—500ml靜點(diǎn)。（6）保護(hù)心肌及治療心力衰竭西地蘭0.2—0.4mg加10%葡萄糖20ml靜脈注射，毒毛旋花子甙K0.25mg靜脈注射49（7）伴發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血早期高凝狀態(tài)時宜用肝素，按每次每公斤體重1mg計算，首次劑量50mg左右，加生理鹽水100ml，60分鐘內(nèi)滴完，4—6小時可重復(fù)用藥一次，50mg加入250ml葡萄糖中緩慢滴注，用藥過程中可用試管法測定凝血時間，肝素24小時總量可達(dá)150—200mg。50肝素過量（凝血時間超過30分鐘）有出血傾向，可用魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白對