呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及痰標(biāo)本解讀

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及痰標(biāo)本解讀第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四目的：通過有效的預(yù)防措施減少VAP的發(fā)生VAP診斷及治療要點(diǎn)提高對(duì)VAP的認(rèn)識(shí)第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia）：是指機(jī)械通氣至少48小時(shí)以后或人工氣管拔管48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管患者VAP發(fā)生率6%~50%美國(guó)ICUVAP發(fā)生率27%左右5~35/1000機(jī)械通氣日大坪醫(yī)院ICU：10~30‰病死率高達(dá)30~50%氣管插管患者每天累積發(fā)病率1%~3%！第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四革蘭陰性菌感染病死率（>50%）革蘭陽性菌感染病死率（5~24%）銅綠、鮑曼感染病死率最高（達(dá)87%）革蘭陰性菌是主要致病菌（55~85%）40~60%存在多種致病菌第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間（4~13天）增加住院費(fèi)用第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機(jī)制1、自身菌群移位：1.1胃十二指腸定植菌逆行和移位當(dāng)胃液PH<2時(shí)，進(jìn)入到胃內(nèi)細(xì)菌幾乎不能存活當(dāng)胃液PH>4時(shí)，病原菌能在胃內(nèi)繁殖到高濃度使用抑酸劑后胃腔容積增加抑酸劑第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四放射性核素示蹤劑研究發(fā)現(xiàn)：45%的健康成人在熟睡時(shí)有不同程度的口咽部分泌物的吸入。若遇高齡、神志障礙、氣管插管、留置胃管、胃食道返流、手術(shù)麻醉等情況，其發(fā)生率和吸入量會(huì)大大增加（70%以上）。誤吸現(xiàn)象在重癥患者普遍存在第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機(jī)制1、自身菌群移位：1.2口咽部細(xì)菌的誤吸口咽部定植菌：

30~40%普通患者入院后48小時(shí)即存在

重癥70~75%存在經(jīng)鼻氣管插管、留置胃管：鼻竇炎第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四氣囊上分泌物低容量高壓氣囊誤吸率：80%

高容量低壓氣囊誤吸率：15%細(xì)菌生物被膜第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機(jī)制2、局部及全身防御機(jī)制受損人工氣道：破壞氣管黏膜的天然屏障，喪失加溫、加濕、濾過功能免疫麻痹及其遺傳易感性：宿主免疫力下降第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機(jī)制3、醫(yī)務(wù)人員的手：交叉感染吸痰的無菌操作規(guī)范4、呼吸機(jī)管道污染：冷凝水、氣道分泌物5、吸入帶菌的氣溶膠：空氣、霧化吸入裝置6、其它原因：糖尿病、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四VAP的診斷應(yīng)包括臨床診斷、組織學(xué)診斷和病原學(xué)診斷臨床診斷：發(fā)熱膿性痰白細(xì)胞增加

X線胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影。第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四診斷VAP時(shí)，胸片上許多因素可干擾診斷思維：1、危重病人只能照床旁胸片，胸片質(zhì)量不理想。2、胸片上原有的慢性基礎(chǔ)病變也可混淆和掩蓋新的浸潤(rùn)影。3、非感染因素引起的浸潤(rùn)影—肺不張、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液。第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四單憑一般臨床資料診斷VAP并不理想和可靠。在一項(xiàng)前瞻性研究中，其臨床診斷的正確性為62%，有16%的非肺炎病人給予不必要的抗生素治療。一組301醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示：臨床診斷敏感性67.6%，特異性：58.7%。第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）在傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)上參考了氧合指數(shù)及痰培養(yǎng)結(jié)果CPIS>6分診斷VAP一組301醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示：敏感性76.5%（67.6%），特異性：67.4%（58.7%）。第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床肺感染評(píng)分系統(tǒng)（CPIS）

1、體溫（℃）

36.5≤體溫≤38.4=0分38.5≤體溫≤38.9=1分體溫≥39或≤36=2分

2、外周血白細(xì)胞

4000/mm3≤白細(xì)胞≤11000/mm3=0分

白細(xì)胞<4000/mm3或>11000/mm3=1分如桿狀核>50%則再加1分

3、氣道分泌物

無氣道分泌物=0分存在非膿性氣道分泌物=1分存在膿性氣道分泌物=2分

4、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）(mmHg)

PaO2/FiO2>240或存在ARDS（PaO2/FiO2≤200，肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg，急性雙肺浸潤(rùn)）=0分

PaO2/FiO2≤240且無ARDS=2分

5、肺部X光檢查

無浸潤(rùn)=0分

彌漫性（或云霧狀）浸潤(rùn)=1分

局限性浸潤(rùn)=2分

6、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展

無放射學(xué)進(jìn)展=0分

放射學(xué)進(jìn)展（排除充血性心衰和ARDS）=2分

7、氣道分泌物培養(yǎng)

無或很少細(xì)菌生長(zhǎng)=0分有病源微生物生長(zhǎng)=1分

經(jīng)革蘭氏染色可見到與培養(yǎng)相同的細(xì)菌則再加1分。

患者在開始治療時(shí)CPIS應(yīng)計(jì)算前5項(xiàng)指標(biāo)；在治療72小后應(yīng)計(jì)算所有7項(xiàng)指標(biāo)，CPIS>6分提示肺感染存在。第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四一個(gè)特別困難的問題是：確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌一般培養(yǎng)：敏感性82%，假陽性率高，特異性27%。定量培養(yǎng)：診斷準(zhǔn)確率相對(duì)高，敏感性和特異性均可達(dá)80%。但我院目前尚未開展！病原學(xué)診斷第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四常用病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)氣管支氣管吸出物≥10^5cfu/ml支氣管肺泡灌洗液（BALF）≥10^4cfu/ml防污染保護(hù)性毛刷標(biāo)本（PSB）≥10^3cfu/ml無菌體液或血培養(yǎng)結(jié)果第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四目前我們采取的病原學(xué)確診依據(jù)經(jīng)篩選的痰液（涂片：WBC>25/LP,鱗狀上皮<10/LP）連續(xù)2次分離出相同的病原體血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液的胸水分離到病原體痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或特殊病原體（如抗酸桿菌）第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)采樣方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CFU/ml）敏感性（%）特異性（%）準(zhǔn)確率（%）氣管內(nèi)分泌物定性—57-5814-33—定量105~10660-10059-9272-83非支氣管鏡氣管遠(yuǎn)端標(biāo)本（mBAL/PSB）PSB≥10364-10060-9569-90BAL＞10472-10069-10072-93PBAL≥10482-9283-9784-96

103~10461-10066-10070-100第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四早發(fā)型VAP：機(jī)械通氣<5天發(fā)病晚發(fā)型VAP：機(jī)械通氣≥5天發(fā)病第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四意義早發(fā)VAP細(xì)菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、G-桿菌和MSSA，單一抗生素治療即可。晚發(fā)VAP細(xì)菌主要是銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、MRSA等，需用聯(lián)合治療。最好用?-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或?-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類，必要時(shí)加用糖肽類。第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)鍵：起始抗生素的選擇臨床診斷VAP后，應(yīng)盡快（12h內(nèi)）選擇合適的抗生素（經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療）。延遲應(yīng)用足夠的抗生素（48h后），增加死亡率。第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)鍵：起始抗生素的選擇參考本地區(qū)、本醫(yī)院及本科室的細(xì)菌耐藥情況。結(jié)合臨床特征和危險(xiǎn)因素判斷可能的病原體。根據(jù)病人病情的輕重。必要的抗菌素藥理學(xué)知識(shí)。第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)直接涂片選擇抗生素可提高靶向性，但不能因?yàn)橥科Y(jié)果陰性而中止或延遲治療。COPD或MV≥1周應(yīng)聯(lián)合治療。起始用藥不需要抗真菌治療。第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的調(diào)整標(biāo)本送檢明確病原菌結(jié)果解讀第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四療程應(yīng)用療程應(yīng)取決于：1）肺炎的嚴(yán)重程度；2）對(duì)臨床治療的反應(yīng)時(shí)間；3）致病菌情況（最為關(guān)鍵）抗生素療程一般7-10天左右若大于14天會(huì)產(chǎn)生：1）個(gè)體水平或醫(yī)院水平篩選出耐藥菌；2）增加抗生素副反應(yīng)發(fā)生率；3）增加住院費(fèi)用（高擋抗生素）；4）增加二重感染。第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四療效判斷療效的判斷從三方面：

1、臨床療效

2、細(xì)菌學(xué)療效

3、影像學(xué)療效三個(gè)方面經(jīng)常不一致，要綜合分析。第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四其它綜合治療措施氣道分泌物引流——時(shí)刻關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)，改善宿主一般情況防治多器官功能損害（改善組織灌注）糖尿病治療、基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的處理糾正酸堿和電解質(zhì)平衡紊亂第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四其它綜合治療措施免疫生物治療：免疫功能調(diào)節(jié)藥物、免疫球蛋白減輕炎癥反應(yīng)合理鎮(zhèn)靜適宜的呼吸機(jī)支持條件（吸入氧濃度、PEEP）第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防VAP是我們目前的重點(diǎn)工作1、防返流、誤吸：無禁忌癥時(shí)需采取半臥位或斜坡臥位（>30°）口腔去污：洗必泰碘仿：重度顱腦損傷患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：VAP硫糖鋁優(yōu)于抑酸劑。作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮患者的胃腸動(dòng)力狀況（尤其是顱腦損傷患者）和喂食速度，根據(jù)喂養(yǎng)情況監(jiān)測(cè)胃滁留情況，防止返流。第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四1、防返流、誤吸：翻身、扣背前檢查胃滁留情況適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓力，氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除，同時(shí)插入吸痰管持續(xù)吸引。持續(xù)或間歇性聲門下吸引技術(shù)有助于預(yù)防VAP作胃腸造瘺和鼻腸管鼻飼是減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性返流的有效措施。減少經(jīng)鼻氣管插管、留置胃管時(shí)間：鼻竇分泌物引流，預(yù)防鼻竇炎第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四2、無創(chuàng)通氣和縮短人工氣道時(shí)間無創(chuàng)通氣：AECOPD、ALI、肺水腫、免疫缺陷患者等縮短人工氣道時(shí)間：鎮(zhèn)靜方案：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。撤機(jī)方案增加自主呼吸機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南盡快脫機(jī)拔管第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四3、洗手和消毒減少VAP的發(fā)生減少交叉感染手衛(wèi)生是每個(gè)ICU醫(yī)務(wù)人員

應(yīng)遵守的法則第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四4、加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理防止冷凝水溢流及時(shí)引流和清除管道冷凝水及積水杯中液體及時(shí)更換被膿性分泌物、血、嘔吐物等污染的呼吸機(jī)管道（延長(zhǎng)管）作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四5、預(yù)防性使用抗生素預(yù)防早發(fā)型VAP應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于特定的高危人群：創(chuàng)傷、嚴(yán)重腦外傷、昏迷、高危外科患者長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)引起遲發(fā)型VAP，增加耐藥菌所致肺炎的發(fā)生率及院內(nèi)感染率第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四6、防止生物被膜形成局部或全身使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特制氣管導(dǎo)管第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四7、其他措施增強(qiáng)宿主免疫力控制血糖減少糖皮質(zhì)激素使用第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四縮短機(jī)械通氣時(shí)間防止污染分泌物吸入最重要的兩點(diǎn)第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防痰標(biāo)本解讀第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四病原學(xué)診斷是選擇抗感染治療

方案和決定治療成敗的關(guān)鍵第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四培養(yǎng)與藥敏對(duì)臨床醫(yī)生而言第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

問題一：這個(gè)結(jié)果可信嗎？——標(biāo)本、方法第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)該來源于合格的標(biāo)本能夠與其他結(jié)果相互印證來自規(guī)范化的操作流程立即鏡檢藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作指南采集：無菌操作送檢：盡快2h內(nèi)鏡檢判定：WBC>25/LP,鱗狀上皮<10/LP，白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

確定有意義無意義②防污染標(biāo)本：103CFU/ml，+③普通BALF：104CFU/ml，+~++④直接吸引物：105CFU/ml，++

優(yōu)勢(shì)菌且+++菌少但與涂片結(jié)果相一致3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同菌

上呼吸道正常菌菌多，量少不符合確定及有意義中的任何一項(xiàng)第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四鏡檢：有細(xì)菌培養(yǎng)：無細(xì)菌或?yàn)槌Ｒ姸ㄖ簿蚺c鏡檢不一致常見原因：1）標(biāo)本送檢時(shí)間太長(zhǎng)，致病菌