眩暈診斷與治療

定義眩暈是對自身平衡覺和空間覺的自我感知錯誤。感受自身或外界物體的運動性幻覺，如旋轉(zhuǎn)、升降或傾斜等。臨床常需要與頭暈鑒別。頭暈僅表現(xiàn)頭重腳輕，站立或行走不穩(wěn)，無自身或外界物體運動或旋轉(zhuǎn)。

第一頁，共35頁。一．臨床分類

根據(jù)病變部位及癥狀不同，可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。第二頁，共35頁。（一）周圍性（真性）眩暈：是前庭感受器和內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段病變引起。

第三頁，共35頁。共同表現(xiàn)：1.眩暈：突發(fā)劇烈旋轉(zhuǎn)性或上下左右搖晃感，持續(xù)時間短，與頭位或體位變換有關(guān)；2.眼震：與眩暈程度一致，幅度小，水平性或水平加旋轉(zhuǎn)；3.平衡障礙：站立不穩(wěn)或左右搖晃；4.自主神經(jīng)癥狀：劇烈嘔吐，出汗及面色蒼白等；5.常伴耳鳴，聽力減退或耳聾等。第四頁，共35頁。（二）中樞性（假性）眩暈：

是前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)及小腦的前庭代表區(qū)病變所致。第五頁，共35頁。

共同表現(xiàn)：

1.眩暈：程度較輕，旋轉(zhuǎn)性或向一側(cè)運動感，持續(xù)時間長（數(shù)周或數(shù)年），與頭部改變或體位改變無關(guān)；2.眼震：與眩暈程度不一致,粗大、持續(xù)；3.平衡障礙：站立不穩(wěn)或向一側(cè)運動感；4.自主神經(jīng)癥狀：不明顯；5.耳鳴或聽力減退無或不顯著。第六頁，共35頁。二.病因及臨床表現(xiàn)

第七頁，共35頁。（一）周圍性眩暈

第八頁，共35頁。1.梅尼埃（meniere）病

是發(fā)生眩暈的常見疾病，文獻報道一組周圍性眩暈2391例的病因分析，由梅尼埃病引起者1701例，占71.7%。病人多為中年人，62%～65%的病人其首次發(fā)作是在50歲以前，發(fā)作一般無明顯誘因，眩暈發(fā)作突然，病人睜眼時感覺房子或周圍景物在轉(zhuǎn)動，閉眼時則覺自身在旋轉(zhuǎn)；半數(shù)病例同時出現(xiàn)單側(cè)耳鳴、耳聾；伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈搏或快或慢等一些列植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。眩暈持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時乃至數(shù)天。發(fā)作期可檢出規(guī)律性水平眼震。

第九頁，共35頁。2.迷路炎

迷路炎是急性或慢性中耳炎的常見并發(fā)癥、臨床上中耳炎的病人出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈，伴以惡心、嘔吐時，提示該病的可能。

第十頁，共35頁。3.內(nèi)耳藥物中毒（1）鏈霉素及其同類藥物中毒：急性中毒較少見，多在用藥數(shù)天內(nèi)發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐；慢性中毒一般在用藥后2～4周開始逐漸出現(xiàn)，可能有平衡障礙、口周麻木等。

（2）水楊酸制劑及奎寧中毒：可引起耳蝸及前庭損害。

第十一頁，共35頁。4.前庭神經(jīng)元炎

發(fā)病多在20～50歲，大部分病人于起病前有發(fā)熱或上呼吸道感染，發(fā)病驟起，最突出的癥狀是眩暈，伴有惡心、嘔吐，但病人往往無耳鳴及聽力減退，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。第十二頁，共35頁。5.暈動病

本病是由于乘坐車船或飛機時，內(nèi)耳的迷路受到機械刺激，引起前庭功能紊亂所致。主要表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐，罕有發(fā)生眼球震顫，常伴有面色蒼白，出冷汗，全身無力等癥狀。

第十三頁，共35頁。（二）中樞性眩暈

第十四頁，共35頁。

腦底動脈圖第十五頁，共35頁。1．椎—基底動脈供血不足

大多數(shù)發(fā)生于中年以上，青壯年也可罹患。臨床病征多式多樣：

（1）眩暈，是本病最常見的癥狀，可謂旋轉(zhuǎn)性、浮動性、搖擺性或下肢發(fā)軟，站立不穩(wěn)，地面移動或傾斜感覺；

（2）視覺障礙，突然弱視或失明；

（3）頭痛；

（4）共濟失調(diào)；

（5）感覺障礙；

（6）傾倒發(fā)作；發(fā)作前無先兆，常在站立或行走時發(fā)生，頭頸轉(zhuǎn)動或過度伸屈時更易發(fā)生；

（7）意識障礙，暈厥。

第十六頁，共35頁。2．鎖骨下動脈盜血綜合征第十七頁，共35頁。鎖骨下動脈盜血示意圖第十八頁，共35頁。臨床特征:（1）椎-基底動脈供血不足的各種臨床癥狀和體征；（2）患側(cè)上肢缺血而表現(xiàn)該肢無力、沉重感，疼痛和冷感。第十九頁，共35頁。3.延髓背外側(cè)綜合征

（wallenberg綜合征）（1）病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，講話含糊不清，進食反嗆，吞咽困難；（2）交叉性感覺障礙；（3）病灶側(cè)Horner征；（4）可有劇烈眩暈、平衡障礙和眼震。由于前庭神經(jīng)核或延髓小腦束受累所致。第二十頁，共35頁。4.高血壓腦病

嚴重高血壓時，血壓急劇升高，引起急性腦部血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力障礙，甚至抽搐、昏迷等。第二十一頁，共35頁。5.小腦出血：約有1/4出現(xiàn)眩暈第二十二頁，共35頁。6.顱內(nèi)占位性病變：（1）聽神經(jīng)瘤；（2）小腦腫瘤；（3）第四腦室腫瘤。第二十三頁，共35頁。7.顱內(nèi)感染性疾?。海?）顱后凹蛛網(wǎng)膜炎；（2）小腦膿腫：頭痛、嘔吐、眩暈被稱為小腦膿腫的“三迭征”。第二十四頁，共35頁。周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別第二十五頁，共35頁。

三.輔助檢查

第二十六頁，共35頁。1.聽力學檢查：

應用表、音叉實驗大致了解聽力情況，聽力障礙的性質(zhì)（傳導性、感音性）及程度。第二十七頁，共35頁。2.前庭功能檢查：

包括自發(fā)性眼震、傾斜、指物偏向、變溫實驗等。第二十八頁，共35頁。3.影像學檢查：

可根據(jù)病情做必要的影像學檢查。如頭顱X線攝片、乳突攝片、腦電圖、TCD、頭顱CT、頭顱MRI等。疑為頸椎病者需做頸椎攝片或CT。有顱內(nèi)炎癥可能者應做腰穿檢查腦脊液。經(jīng)過上述檢查后一般可明確眩暈的病因，其中周圍性與中樞性眩暈臨床特征區(qū)別明顯，對眩暈的鑒別診斷有重要意義。第二十九頁，共35頁。四.眩暈的治療

眩暈的治療可分為:1.一般治療2.病因治療3.對癥治療

第三十頁，共35頁。1．一般治療

眩暈患者急性發(fā)作時應臥床休息，室內(nèi)應安靜，光線宜暗，盡量避免聲光刺激以及身體和頭部活動，急性期過后活動可逐步恢復。

第三十一頁，共35頁。2.病因治療

去除病因是治療的根本。由于病因不同，治療方法亦不同。對于由感染所引起者，應給予有效抗生素；由于腫瘤所引起者，應盡早手術(shù)、放療或化療；由于軀體疾病所致者，應積極治療軀體疾病；由于藥物所致者，應立即停藥。第三十二頁，共35頁。３.對癥治療。A.鎮(zhèn)靜安定劑：能抑制包括前庭神經(jīng)在內(nèi)的中樞神經(jīng)，因而具有抗眩暈和止吐作用。常用氯丙嗪12.5～25mg肌肉注射，魯米那0.1～0.2g肌肉注射，安定5～10mg肌肉注射；

B.抗組織胺類：作用于丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，控制頭暈和嘔吐。常用非那根25～50mg肌肉注射或口服，苯海拉明25mg口服；

第三十三頁，共35頁。

C.止吐藥：常用藥物有胃復安10mg肌肉注射，654-210mg肌肉注射；

D.改善循環(huán)藥物：常用[Ca]拮