糖代謝紊亂-課件

教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：糖尿病的定義，糖尿病的檢驗(yàn)指標(biāo)（空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化蛋白、尿清蛋白排泄試驗(yàn)、胰島素、C-肽、酮體、胰島自身抗體）及其臨床應(yīng)用，血糖測(cè)定葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法原理及方法學(xué)評(píng)價(jià)。熟悉：血糖的來源及去路、血糖濃度的調(diào)節(jié)，糖尿病分型與診斷標(biāo)淮，胰高血糖素、胰島素原、乳酸和丙酮酸、胰島素抵抗的臨床應(yīng)用，糖化蛋白、胰島素、C-肽、胰島素原、酮體的檢測(cè)方法及評(píng)價(jià)。了解：低血糖癥的分類與常見病因，先天性糖代謝異常的病因，乳酸、丙酮酸、胰高血糖素和胰島自身抗體的檢測(cè)方法。1第一頁，共129頁。

糖代謝紊亂臨床上是指血糖（bloodglucose）濃度過高或過低，其中以糖尿病最為常見。糖代謝紊亂

2第二頁，共129頁。目錄

高血糖癥與糖尿病1糖尿病的檢驗(yàn)指標(biāo)與臨床評(píng)價(jià)2其他糖代謝異常

3葡萄糖測(cè)定4糖尿病其他主要指標(biāo)的測(cè)定5小結(jié)與展望6返回總目錄3第三頁，共129頁。第一節(jié)高血糖癥與糖尿病

一、血糖濃度的調(diào)節(jié)機(jī)制二、糖尿病與分型三、糖尿病的主要代謝異常四、代謝綜合征五、糖尿病的常見并發(fā)癥4第四頁，共129頁。一、血糖濃度的調(diào)節(jié)機(jī)制

血糖定義：血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖濃度：3.89～6.11mmol/L范圍內(nèi)。調(diào)節(jié)血糖濃度的主要因素：神經(jīng)、內(nèi)分泌激素和肝臟。

5第五頁，共129頁。血糖濃度的穩(wěn)定取決于血糖的來源和去路的平衡。血糖來源與機(jī)體進(jìn)食有關(guān)，而血糖的去路取決于機(jī)體對(duì)血糖的利用。

血糖來源與去路

血液中的葡萄糖來源主要有：食物中糖類物質(zhì)消化吸收是機(jī)體葡萄糖的主要來源肝糖原分解是空腹血糖的直接來源糖異生作用

血糖的來源

6第六頁，共129頁。血糖的去路

組織細(xì)胞的攝取和利用是血糖的去路，主要有：氧化分解供能是機(jī)體葡萄糖的主要去路。合成糖原。轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌翘俏镔|(zhì)。轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌羌疤穷愌苌?。血糖濃度超過腎糖閾時(shí)（＞8.9～10mmol/L），從尿液排出。

7第七頁，共129頁。血液中葡萄糖的主要來源與去路

圖11-1血糖的來源與去路8第八頁，共129頁。降低血糖的激素：胰島素、胰島素樣生長(zhǎng)因子升高血糖的激素：胰高血糖素、腎上腺素等（一）內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)

9第九頁，共129頁。胰島素（insulin，INS）是由胰腺的胰島β細(xì)胞合成和分泌的多肽激素。人胰島素含51個(gè)氨基酸殘基，分子量為5808，由A、B兩條鏈通過兩個(gè)鏈間二硫鍵連接而成。胰島素1.降低血糖的激素

10第十頁，共129頁。胰島素的合成首先在胰島β細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上合成102個(gè)氨基酸殘基的前胰島素原，進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)后被酶切去信號(hào)肽，生成86個(gè)氨基酸殘基的胰島素原(PI)，PI在高爾基體內(nèi)，在蛋白水解酶作用下，生成具有活性的51個(gè)氨基酸殘基的胰島素和無活性的31個(gè)氨基酸殘基的C肽等摩爾數(shù)分泌入血。PI是胰島素的前體和主要的儲(chǔ)存形式，生物活性只有胰島素的10%。11第十一頁，共129頁。正常人的胰島素呈脈沖式分泌，每小時(shí)基礎(chǔ)分泌量1U，每日約40U。人體在生理情況下，胰島素分泌有兩種形式，一種是持續(xù)性基礎(chǔ)分泌，另一種是進(jìn)餐刺激性增高分泌。葡萄糖、氨基酸能刺激胰島素分泌；高血糖等因素可以抑制胰島素分泌。胰島素的釋放12第十二頁，共129頁。主要由肝臟攝取并降解，胰島素半壽期為5min~10min。胰島素的降解胰島素主要作用的靶組織或靶器官是肝臟、骨骼肌和脂肪組織。胰島素作用機(jī)制是胰島素與靶細(xì)胞膜特異性受體結(jié)合，通過胰島素－胰島素受體－胰島素受體底物1-磷脂酰肌醇-3-激酶途徑調(diào)節(jié)產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。作用機(jī)制13第十三頁，共129頁。促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖，促進(jìn)葡萄糖氧化利用、促進(jìn)糖原合成，抑制糖異生，使血糖降低。促進(jìn)脂肪和蛋白合成，抑制其分解。胰島素的生理作用14第十四頁，共129頁。胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-likegrowthfactors，IGF)是一種多肽，與胰島素結(jié)構(gòu)相似，主要為IGFⅠ和IGFⅡ。胰島素樣生長(zhǎng)因子

IGFⅠ主要在生長(zhǎng)激素的調(diào)控下由肝臟產(chǎn)生，又稱為生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素C。血液中的IGF濃度約比胰島素高1000倍，大部分以蛋白結(jié)合的形式存在，少量以游離形式存在。其他組織也可產(chǎn)生IGFⅠ，主要在局部發(fā)揮作用。合成

15第十五頁，共129頁。IGFⅠ具有類似于胰島素的代謝作用和促進(jìn)生長(zhǎng)作用。IGFⅡ的生理作用尚不清楚。生理作用

16第十六頁，共129頁。胰高血糖素（glucagon）是胰腺胰島α細(xì)胞分泌的一種多肽類激素。是體內(nèi)升高血糖水平的主要激素。生理作用是通過與特異性受體結(jié)合，激活依賴cAMP的蛋白激酶，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，使肝糖原分解增加，糖異生增加，抑制糖原合成，使血糖升高。胰高血糖素

2.升高血糖的激素

17第十七頁，共129頁。腎上腺素(epinephrine）是由腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類激素。腎上腺素生理作用是使肝糖原分解增加，糖異生增加，抑制糖原合成，降低外周組織對(duì)血糖的利用，使血糖升高。腎上腺素

18第十八頁，共129頁。生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)抑制素、甲狀腺激素也具有拮抗胰島素的作用。3.其他升高血糖的激素

生長(zhǎng)激素

促進(jìn)糖異生和脂肪分解，抑制組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取。皮質(zhì)醇

促進(jìn)糖異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的分解。19第十九頁，共129頁。圖11-2血糖調(diào)節(jié)的主要機(jī)制（二）神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)主要通過下丘腦－垂體－靶腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控激素分泌。20第二十頁，共129頁。二、糖尿病與分型（一）高血糖癥（二）糖尿?。ㄈ└鞣N類型糖尿病的主要特點(diǎn)21第二十一頁，共129頁。（一）高血糖癥

高血糖癥（hyperglycemia）定義：血糖濃度高于空腹水平上限6.1mmol/L時(shí)稱為高血糖癥。臨床上常見的病理性高血糖有：空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）糖耐量減低（impairedglucosetolerance，IGT）糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）22第二十二頁，共129頁。糖尿?。―M）是一組由胰島素分泌不足和（或）作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。在DM患者中，2型DM占90%~95%，1型DM約為5%~10%，其他類型占比例很少。糖尿病的定義

（二）糖尿病

23第二十三頁，共129頁。糖尿病典型的臨床表現(xiàn)是“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體量減輕。青少年患者可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。長(zhǎng)期患病者常伴有視力下降，容易繼發(fā)感染。有不良誘因時(shí)，可發(fā)生危及生命的糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高參性昏迷。糖尿病的臨床表現(xiàn)

24第二十四頁，共129頁。采用1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)，共分為四大類型即：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病分型

25第二十五頁，共129頁。表11-1糖尿病的病因?qū)W分類類型病因1型糖尿病（type1diabetesmellitus）胰島β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足免疫介導(dǎo)糖尿病特發(fā)性糖尿病2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus）胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足其他特殊類型糖尿病（otherspecifictypesofdiabetes）胰島β細(xì)胞功能的遺傳性缺陷成年發(fā)病性糖尿病、線粒體基因突變糖尿病胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗、脂肪萎縮型糖尿病等胰腺外分泌性疾病胰腺炎、創(chuàng)傷或胰島切除、腫瘤、纖維鈣化性胰腺病等26第二十六頁，共129頁。表11-1糖尿病的病因?qū)W分類類型病因內(nèi)分泌疾病肢端肥大癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等藥物或化學(xué)品誘導(dǎo)吡甲硝苯脲、糖皮質(zhì)激素、笨妥英鈉、煙酸等感染風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等免疫介導(dǎo)性糖尿病胰島素自身免疫綜合癥、抗胰島素受體抗體等其他遺傳綜合癥伴糖尿病Dowm綜合癥、Wolfram綜合癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）27第二十七頁，共129頁。主要是因胰島β細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對(duì)不足。按病因和發(fā)病機(jī)制分為：免疫介導(dǎo)性1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病

1.1型糖尿病

（三）各種類型糖尿病的主要特點(diǎn)28第二十八頁，共129頁。遺傳易感性：與人類白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）有很強(qiáng)關(guān)聯(lián)。環(huán)境因素：常見的有病毒感染（風(fēng)疹病毒、柯薩奇B病毒等）、化學(xué)物質(zhì)、生活方式、精神應(yīng)激以及營(yíng)養(yǎng)成分改變（如牛奶）等。自身免疫機(jī)制：患者血清中存在一些自身抗體，這些抗體有的在發(fā)病前數(shù)年可以檢測(cè)到，如血清胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶自身抗體（GADA）等。

免疫介導(dǎo)性1型糖尿病病因

29第二十九頁，共129頁。①胰島β細(xì)胞的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制，大多數(shù)患者體內(nèi)存在自身抗體為特征。②血清胰島素或C肽水平低。③胰島β細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對(duì)不足，且具有酮癥酸中毒傾向，治療依賴胰島素。免疫介導(dǎo)性1型糖尿病主要特點(diǎn)

30第三十頁，共129頁。④遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，特別與HLA某些基因型有很強(qiáng)關(guān)聯(lián)。⑤任何年齡均可發(fā)病，但常見于兒童和青少年，起病較急。免疫介導(dǎo)性1型糖尿病主要特點(diǎn)

31第三十一頁，共129頁。該類型少見，主要見于非洲及亞洲人。特點(diǎn)是具有很強(qiáng)的遺傳性，胰島素明顯缺乏，容易發(fā)生酮癥酸中毒，但缺乏自身免疫機(jī)制參與以及與HLA關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)。特發(fā)性1型糖尿病

32第三十二頁，共129頁。2型糖尿病是由多個(gè)基因及環(huán)境因素綜合引起的復(fù)雜病。2型糖尿病的病因是：遺傳+環(huán)境因素2型糖尿病有更強(qiáng)的遺傳易感性，并有顯著的異質(zhì)性。環(huán)境因素主要有人口老齡化、生活方式改變、營(yíng)養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)過少、應(yīng)激、化學(xué)物質(zhì)等。2.2型糖尿病

異質(zhì)性疾?。翰∫虿皇呛芮宄?，并且在現(xiàn)有的研究結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)一個(gè)很統(tǒng)一的病因與機(jī)制。33第三十三頁，共129頁。胰島素抵抗（insulinresistance，IR）和胰島β細(xì)胞功能減退是2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制。胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)正常濃度的胰島素不能產(chǎn)生正常的生物學(xué)反應(yīng)，即胰島素敏感性降低。胰島素抵抗的原因包括遺傳和環(huán)境兩方面因素。2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制34第三十四頁，共129頁。在DM發(fā)生發(fā)展過程中，出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可導(dǎo)致胰島素敏感性進(jìn)一步降低和胰島β細(xì)胞功能損傷，分別稱為葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性(lipotoxicity)。葡萄糖毒性和脂毒性

35第三十五頁，共129頁。①常見肥胖的中老年成人，偶見于幼兒。②起病較慢，在疾病早期階段可無明顯癥狀，常以并發(fā)癥出現(xiàn)為首診。③血清胰島素水平可正?；蛏愿?，在糖刺激后呈延遲釋放。2型糖尿病的主要特點(diǎn)

36第三十六頁，共129頁。④自身抗體呈陰性。⑤早期單用口服降糖藥一般可以控制血糖。⑥自發(fā)性酮癥酸中毒較少。⑦有遺傳傾向，但與HLA基因型無關(guān)。2型糖尿病的主要特點(diǎn)

37第三十七頁，共129頁。這一類型糖尿病較少見，常繼發(fā)于其他疾病。3.其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。妊娠前已確診為DM者不屬GDM，后者稱為“糖尿病合并妊娠”。分娩6周后復(fù)查血糖，根據(jù)血糖水平重新確定其類型（DM、IGT、IFG

、正常血糖），并長(zhǎng)期追蹤觀察。4.妊娠期糖尿病

38第三十八頁，共129頁。三、糖尿病的主要代謝異常糖尿病患者由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等多種物質(zhì)的代謝紊亂。由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，葡萄糖在肝臟、肌肉和脂肪組織的利用減少，肝糖原分解和糖異生加速，糖原合成減少，引起血糖增高。血糖過高如超過腎糖閾可產(chǎn)生滲透性利尿。嚴(yán)重高血糖可使細(xì)胞外液的滲透壓急劇升高，引起腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性高血糖昏迷。糖代謝異常

39第三十九頁，共129頁。由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，脂肪合成減少，脂肪分解增加，血中游離脂肪酸和甘油三酯濃度增加。在胰島素嚴(yán)重不足時(shí)，因?yàn)橹敬罅糠纸?，生成酮體過多，當(dāng)超過機(jī)體對(duì)酮體的利用能力時(shí)，造成酮血癥，嚴(yán)重時(shí)引起酮癥酸中毒。脂代謝異常

由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡、體重減輕、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等現(xiàn)象。蛋白質(zhì)代謝異常

40第四十頁，共129頁。代謝綜合癥（metabolicsyndrome，MS）是與代謝異常相關(guān)的心血管病多種危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)聚集的狀態(tài)。MS的基礎(chǔ)是胰島素抵抗（IR），其主要組成成分是肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型DM或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和高血壓。四、代謝綜合癥

41第四十一頁，共129頁。

2007年我國(guó)衛(wèi)生部心血管防治中心在CDS（2004）建議的基礎(chǔ)上，對(duì)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，以下5項(xiàng)中具有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者可診斷為MS：①腹部肥胖：腰圍男性＞90cm，女性＞85cm；②血TG≥1.7mmol/L；③血HDL-C＜1.04mmol/L；④血壓≥130/85mmHg；⑤FPG≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2hPG≥7.8mmol/L或有糖尿病史。代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

CDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(ChineseDiabetesSociety)42第四十二頁，共129頁。糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒昏迷糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病乳酸酸中毒昏迷糖尿病慢性并發(fā)癥五、糖尿病的常見并發(fā)癥

43第四十三頁，共129頁。誘因多為感染、治療不當(dāng)、各種應(yīng)激如創(chuàng)傷、手術(shù)等和各種拮抗胰島素的激素分泌增加。

（一）糖尿病酮癥酸中毒

發(fā)病機(jī)制主要是由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，血糖利用障礙，脂肪分解增加，導(dǎo)致酮體生成增加超過利用，酮體在體內(nèi)積蓄。糖尿病急性并發(fā)癥44第四十四頁，共129頁。血漿中酮體超過2.0mmol/L時(shí)稱為酮血癥，此時(shí)血酮從尿中排出，成為酮尿癥。酮體進(jìn)一步積聚，消耗體內(nèi)的儲(chǔ)備堿，血pH＜7.35，發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）。病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)昏迷，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。45第四十五頁，共129頁。機(jī)體發(fā)生一系列代謝紊亂，表現(xiàn)為：嚴(yán)重失水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，呼吸中有爛蘋果味。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖增高，多數(shù)為16.7~33.3mmol/L；pH值＜7.35，儲(chǔ)備堿減少；血酮體明顯增高、尿酮體強(qiáng)陽性。臨床表現(xiàn)

46第四十六頁，共129頁。誘因：急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、藥物（利尿劑、糖皮質(zhì)激素等）以及腹膜透析或血液透析、重度燒傷引起失水過多。（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷47第四十七頁，共129頁。嚴(yán)重脫水，患者常常出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖常高達(dá)33.3mmol/L以上；血漿滲透壓增高，多數(shù)為320~430mOmsm/L；血酮升高不明顯，儲(chǔ)備堿及pH可正?；蚱?，血酮升高不明顯，尿酮弱陽性。臨床表現(xiàn)

48第四十八頁，共129頁。糖尿病患者由于乳酸生成過多或利用減少，使乳酸在血中的濃度明顯升高所導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸酸中毒。臨床上可并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：乳酸＞5mmol/L，pH＜7.25

。（三）糖尿病乳酸酸中毒昏迷

49第四十九頁，共129頁。目前認(rèn)為與遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、炎癥因子、非酶糖基化等因素有關(guān)。由于大血管、微血管和神經(jīng)損害，患者常常出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管病變。糖尿病慢性并發(fā)癥

返回章目錄50第五十頁，共129頁。第二節(jié)糖尿病的檢驗(yàn)指標(biāo)與臨床評(píng)價(jià)糖尿病的檢驗(yàn)指標(biāo)在糖尿病的診斷、分型、療效評(píng)估、并發(fā)癥診斷和鑒別診斷上有重要意義。分以下三方面內(nèi)容闡述：一、糖尿病診斷指標(biāo)二、糖尿病監(jiān)控指標(biāo)三、糖尿病并發(fā)癥指標(biāo)51第五十一頁，共129頁。（一）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）空腹血糖受損和糖耐量減低診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）空腹血糖（六）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)一、糖尿病診斷指標(biāo)

52第五十二頁，共129頁。（一）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)際上通用1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表11-2。

兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。53第五十三頁，共129頁。表11-2糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．糖尿病癥狀（如多食、多飲、多尿、體重減輕）

+隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)2．空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）3．口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：其中任何一種出現(xiàn)陽性結(jié)果，需用上述方法中的任意一種進(jìn)行復(fù)查，予以證實(shí)，診斷才能成立。mmol/L轉(zhuǎn)換mg/dl為乘以換算系數(shù)18（即分子量除以10）。54第五十四頁，共129頁。所有非糖尿病的孕婦，妊娠24~28周，常規(guī)做50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucosechallengetest，GCT）。具有妊娠期糖尿病高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行GCT，血糖正常者，妊娠24周后復(fù)查GCT。妊娠期糖尿病的篩查

（二）妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

二步法診斷妊娠期糖尿?。涸谠?4～28周時(shí)行50g口服葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，若結(jié)果異常則再行75g或100g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest，OGTT)。55第五十五頁，共129頁。

表11-3妊娠期糖尿病75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（血糖mmol/L）空腹服糖后1h服糖后2h服糖后3hNDDGADAWHO5.85.37.010.610.0－9.28.611.18.17.8－（二）妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

NDDG：美國(guó)國(guó)家糖尿病資料小組ADA：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)56第五十六頁，共129頁。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組通過的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM：①兩次或兩次以上，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L；②OGTT4項(xiàng)值中2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)；③50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L。妊娠期糖耐量受損（gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT）：OGTT4項(xiàng)值中任何1項(xiàng)異常即可診斷。（二）妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

57第五十七頁，共129頁。（三）空腹血糖受損和糖耐量減低診斷標(biāo)準(zhǔn)

表11-4空腹血糖受損和糖耐量減低診斷標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）項(xiàng)目IFG

IGT空腹血糖（FPG）服糖后2h血糖（2hPG）6.1~6.9*＜7.8＜7.07.8~11.0注：*2003年國(guó)際糖尿病專家委員會(huì)建議將IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為5.6~6.9mmol/L。58第五十八頁，共129頁。空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）是指8h~10h內(nèi)無任何熱量攝入時(shí)測(cè)定的靜脈血漿葡萄糖濃度?？崭寡菧y(cè)定為糖尿病最常用的檢測(cè)項(xiàng)目。（四）空腹血糖

59第五十九頁，共129頁。所有已年滿45周歲的正常人，每3年重復(fù)一次。對(duì)較年輕的人群，如有以下情況，應(yīng)進(jìn)行篩查：①肥胖個(gè)體，體重≥120%標(biāo)準(zhǔn)體重或者BMI*≥27kg/m2（亞太地區(qū)BMI≥25kg/m2定為肥胖）注：*體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）②2型糖尿病患者的一級(jí)親屬。③DM發(fā)病的高危種族（如非裔、亞裔和太平洋島嶼居民）。

OGTT或FPG對(duì)以下人群的篩查

60第六十頁，共129頁。④已確診過GDM或有巨大胎兒（體重＞4.5kg）生育。⑤高血壓病患者。⑥HDL膽固醇水平≤0.90mmo1/L或TG水平≥2.82mmo1/L。⑦曾經(jīng)有IGT及（或）IFG的個(gè)體。OGTT或FPG對(duì)以下人群的篩查

61第六十一頁，共129頁。

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），是口服一定量葡萄糖后，做系列血漿葡萄糖濃度測(cè)定，以評(píng)價(jià)機(jī)體對(duì)血糖調(diào)節(jié)能力的標(biāo)準(zhǔn)方法。（五）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

62第六十二頁，共129頁。WHO推薦的OGTT，葡萄糖負(fù)荷量為75g，對(duì)于小孩，按1.75g/kg體重計(jì)算，總量不超過75g。清晨空腹坐位取血后，用葡萄糖溶于250m1～300ml水在5min內(nèi)飲完，之后每隔30min取血1次，共4次，歷時(shí)2h。采血同時(shí)，每隔1h留取尿液作尿糖試驗(yàn)。因此，共有5個(gè)血糖結(jié)果、3個(gè)尿糖結(jié)果。臨床上常用的方法是清晨空腹抽血后，開始飲葡萄糖水后30min、60min、120nin和180nin分別測(cè)定靜脈血漿葡萄糖。實(shí)驗(yàn)方法

63第六十三頁，共129頁。圖11-3口服葡萄糖耐量曲線NGT：normalglucosetolerance，正常糖耐量64第六十四頁，共129頁。表11-5OGTT對(duì)糖尿病相關(guān)狀態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn)（mmo1/L）相關(guān)狀態(tài)正常糖耐量IFGIGTDMFPG服糖后2h＜6.1＜7.8

6.1~6.9＜7.8＜7.07.8~11.0≥7.0≥11.165第六十五頁，共129頁。①診斷GDM；②診斷IGT；③人群篩查，以獲取流行病學(xué)數(shù)據(jù)；④有無法解釋的腎病、神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變。其隨機(jī)血糖＜7.8mmo1/L，可用OGTT評(píng)價(jià)，即使OGTT結(jié)果異常，并不代表有肯定因果關(guān)系，還應(yīng)該排除其他疾病。OGTT適應(yīng)癥66第六十六頁，共129頁。對(duì)不宜作OGTT的患者，排除影響葡萄糖吸收的因素，應(yīng)進(jìn)行靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（intravenousglucosetolerancetest，IGTT）。IGTT的適應(yīng)癥與OGTT相同。靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)

67第六十七頁，共129頁。二、糖尿病監(jiān)控指標(biāo)（一）糖化蛋白（二）尿清蛋白排泄試驗(yàn)（三）血清胰島素和C肽（四）血清胰島素原（五）血清胰島自身抗體（六）胰高血糖素（七）胰島素抵抗的檢測(cè)68第六十八頁，共129頁。（一）糖化蛋白

糖化血紅蛋白糖化血清蛋白葡萄糖可以和體內(nèi)多種蛋白質(zhì)中的氨基不可逆地結(jié)合，形成糖化蛋白，此過程不需酶的參與，與血糖濃度和高血糖存在時(shí)間相關(guān)。糖化蛋白測(cè)定作為血糖控制效果的主要監(jiān)控指標(biāo)，不用于糖尿病診斷。主要有：69第六十九頁，共129頁。1.糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobins，GHb）是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)的物質(zhì)（一種不可逆的糖化蛋白）。糖化血紅蛋白的形成是不可逆的，其血濃度與紅細(xì)胞壽命和該時(shí)期內(nèi)血糖的平均濃度有關(guān)。紅細(xì)胞平均壽命約為90~120天，所以糖化血紅蛋白能反映近8~10周內(nèi)的平均血糖水平。70第七十頁，共129頁。糖化血紅蛋白成分

71第七十一頁，共129頁。2.糖化血清蛋白

葡萄糖通過非酶促糖基化反應(yīng)與血清蛋白結(jié)合形成糖化血清蛋白（glycosylatedserumprotein，GSP）。GSP的生成量與血糖濃度和血清蛋白量相關(guān)。清蛋白是血清蛋白最主要的成分，半壽期約為19天，所以GSP能反映近2~3周的平均血糖水平。72第七十二頁，共129頁。（二）尿清蛋白排泄試驗(yàn)

尿蛋白排泄率（urinaryalbuminexcretionrate，UAER）可反映清蛋白經(jīng)腎小球毛細(xì)血管濾過的程度，UAER增高是微血管病變的標(biāo)志。UAER是糖尿病腎病早期診斷及臨床分期的重要指標(biāo)。73第七十三頁，共129頁。

尿清蛋白排泄率參考范圍相關(guān)狀態(tài)μg/minmg/24h校正值（mg/g尿肌酐）正常＜20＜30＜30微量清蛋白尿20~20030~30030~300臨床清蛋白尿＞200＞300＞30074第七十四頁，共129頁。（三）血清胰島素和C肽

胰島素是降低血糖的重要激素。健康人在葡萄糖的刺激下，胰島素呈二時(shí)相脈沖式分泌，反映胰島β細(xì)胞胰島素貯存、合成及持續(xù)釋放的能力。1.血清胰島素75第七十五頁，共129頁。葡萄糖刺激胰島素分泌

圖11-4葡萄糖刺激胰島素分泌曲線76第七十六頁，共129頁。胰島素測(cè)定的臨床意義

①空腹低血糖評(píng)估。②糖尿病分型。③胰島β細(xì)胞功能評(píng)估，確認(rèn)糖尿病患者是否需要胰島素治療。④預(yù)測(cè)糖尿病易感人群，預(yù)測(cè)糖尿病患者病情發(fā)展。⑤胰島素抵抗機(jī)制研究。77第七十七頁，共129頁。胰島素釋放試驗(yàn)

胰島素釋放試驗(yàn)（insulinreleasetest，IRT）的方法與OGTT方法相同：空腹和服糖后30min、60min、120min和180min分別采血測(cè)定血清胰島素，了解胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能，有利于糖尿病類型的鑒別。78第七十八頁，共129頁。2.血清C肽

胰島素和C肽等摩爾數(shù)分泌進(jìn)入血循環(huán)，C肽的半壽期比胰島素長(zhǎng)，大約35min，在禁食后血清C肽的濃度比胰島素高5~10倍。C肽不受外源性胰島素干擾，不與胰島素抗體反應(yīng)，所以血清C肽水平可更好地反映β細(xì)胞功能。79第七十九頁，共129頁。C肽測(cè)定的主要目的

①評(píng)估空腹低血糖②評(píng)估β細(xì)胞功能③糖尿病分型④監(jiān)測(cè)胰腺手術(shù)效果80第八十頁，共129頁。C肽釋放試驗(yàn)

C肽釋放試驗(yàn)(C-peptidereleasetest，CRT)的方法與OGTT方法相同：空腹和服糖后30min、60min、120min和180min采血分別測(cè)定血清C肽。試驗(yàn)意義與胰島素釋放試驗(yàn)相同。81第八十一頁，共129頁。（四）血清胰島素原

血清胰島素原（PI）半壽期比胰島素長(zhǎng)2~3倍，主要在肝臟降解。血清PI測(cè)定的目的是：①評(píng)估胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能。②評(píng)估胰島β細(xì)胞腫瘤。③家族性高PI血癥。④慢性腎功能不全、肝硬化和甲狀腺功能亢進(jìn)等患者可見PI增加。82第八十二頁，共129頁。（五）血清胰島自身抗體

胰島自身抗體對(duì)1型糖尿病的鑒別診斷有重要意義。常見種類有：血清胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICA），檢出率約30%~60%。胰島素自身抗體（IAA），檢出率約70%~90%。谷氨酸脫羧酶自身抗體（GADA），檢出率約50%。酪氨酸磷酸酶抗體/胰島抗原2抗體（IA–2A），檢出率約50%。

83第八十三頁，共129頁。使用異源性胰島素治療的糖尿病患者絕大部分產(chǎn)生胰島素自身抗體。測(cè)定胰島素抗體可提供胰島素治療的指導(dǎo)。（五）血清胰島自身抗體

84第八十四頁，共129頁。（六）胰高血糖素

胰高血糖素濃度升高多見于胰島α細(xì)胞瘤病人。胰高血糖素濃度降低見于慢性胰腺炎和長(zhǎng)期使用磺脲類藥物的病人。85第八十五頁，共129頁。（七）胰島素抵抗的檢測(cè)

胰島素抵抗是代謝綜合癥等疾病共同的發(fā)病基礎(chǔ)。目前常用的檢測(cè)方法有：葡萄糖胰島素鉗夾技術(shù)（CLAMP）是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)胰島素抵抗的金指標(biāo)，但方法復(fù)雜、價(jià)格昂貴、費(fèi)時(shí)，設(shè)備特殊，限制了在臨床上的推廣和使用。CLAMP：靜脈輸注胰島素使之達(dá)到特定的循環(huán)濃度，此時(shí)利用外源葡萄糖來補(bǔ)充和維持正常的血糖濃度。在血漿胰島素濃度接近100μg/ml時(shí)，若維持正常血糖濃度所需的外源葡萄糖＜150mg?min-1為IR。

86第八十六頁，共129頁。（七）胰島素抵抗的檢測(cè)

胰島素敏感指數(shù)（insulinsensitivityindex，ISI）

ISI=1/(空腹血糖×空腹胰島素)。胰島素抵抗指數(shù)（immunereactiveinsulin，IRI）采用穩(wěn)態(tài)模型(homeostasisassessmentmode1，HOMAMode1)公式計(jì)算。Homa-IRI=(空腹血糖×空腹胰島素)／22.5。87第八十七頁，共129頁。三、糖尿病并發(fā)癥指標(biāo)（一）酮體檢測(cè)（二）乳酸和丙酮酸監(jiān)測(cè)88第八十八頁，共129頁。（一）酮體監(jiān)測(cè)酮體(ketonebody)由乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮組成。其中小部分乙酰乙酸自發(fā)性脫羧生成丙酮，而大部分則轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羥丁酸。在健康人，β-羥丁酸與乙酰乙酸比值約2:1，二者基本構(gòu)成血清中所有酮體。在嚴(yán)重糖尿病，β-羥丁酸／乙酰乙酸的比率可增加，測(cè)定血液β-羥丁酸濃度能更好地反映酮癥酸中毒病情。89第八十九頁，共129頁。（二）乳酸和丙酮酸監(jiān)測(cè)乳酸（lacticacid）由丙酮酸還原而成，是糖代謝的中間產(chǎn)物。正常人乳酸和丙酮酸比值為10:1。乳酸濃度＞5mmol/L、pH＜7.25時(shí)提示有明顯的乳酸中毒。返回章目錄90第九十頁，共129頁。第三節(jié)其他糖代謝異常臨床上重要的糖代謝紊亂除高血糖癥外，還有因血糖濃度過低導(dǎo)致的低血糖癥和由于一些與糖代謝有關(guān)的酶類異?；蛉毕輰?dǎo)致的先天性糖代謝異常病。

一、低血糖二、先天性糖代謝異常91第九十一頁，共129頁。一、低血糖癥

低血糖癥(hypoglycemia)是指血糖濃度低于參考范圍下限，臨床出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L時(shí)作為低血糖癥生物標(biāo)準(zhǔn)。

（一）空腹低血糖癥（二）刺激性低血糖癥（三）新生兒和嬰兒低血糖癥（四）藥源性低血糖92第九十二頁，共129頁。低血糖癥的臨床表現(xiàn)低血糖時(shí)由于腎上腺素等激素分泌增加，導(dǎo)致出汗、心悸、乏力、饑餓、頭暈、心率加快等。當(dāng)血糖低于1.7mmol/L時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。93第九十三頁，共129頁。（一）空腹低血糖常見病因有：胰島素瘤（lusulinoma）肝臟疾病內(nèi)分泌性疾病酒精性低血糖94第九十四頁，共129頁。1.胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見的病因，其中胰島β細(xì)胞腺瘤約占84%，其次為腺癌。臨床表現(xiàn)為胰島素過多和低血糖表現(xiàn)。同時(shí)檢測(cè)血糖和胰島素濃度有助于診斷。95第九十五頁，共129頁。肝功能受損超過80%出現(xiàn)低血糖,常見于肝衰竭（如病毒性肝炎的晚期、中毒性肝壞死）的病人。2.肝臟疾病3.內(nèi)分泌性疾病見于生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素或胰高血糖素等缺乏導(dǎo)致的低血糖，多見于兒童。

96第九十六頁，共129頁。4.酒精性低血糖乙醇通過抑制糖異生而導(dǎo)致低血糖。慢性酒精中毒的病人可因營(yíng)養(yǎng)不良（低糖原貯積）引起酒精性低血糖。診斷空腹低血糖的方法是多次連續(xù)測(cè)定空腹血糖或在發(fā)作時(shí)測(cè)定血糖，其值＜2.8mmo1/L。對(duì)于原因不明的低血糖，需進(jìn)行特殊試驗(yàn)以闡明潛在的病因。97第九十七頁，共129頁。（二）刺激性低血糖空腹時(shí)血糖無明顯降低，給予適當(dāng)刺激后，如進(jìn)食才誘發(fā)出現(xiàn)低血糖，稱為刺激性低血糖癥。餐后低血糖癥屬于刺激性低血糖癥的一大類，又稱為反應(yīng)性低血糖，低血糖發(fā)生于進(jìn)餐后1h~5h。進(jìn)行5h進(jìn)餐耐量試驗(yàn)或5h葡萄糖耐量試驗(yàn)有助于診斷。98第九十八頁，共129頁。（三）新生兒和嬰兒低血糖新生兒低血糖癥目前還沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)采用以下界值確定：出生3天內(nèi)，足月兒<1.7mmol/L，早產(chǎn)兒<1.1mmol/L；3天后，為<2.2mmol/L。新生兒期低血糖較常見的原因?yàn)樵绠a(chǎn)、GDM和妊娠中毒癥等，但低血糖多數(shù)是短暫的。嬰兒早期發(fā)生的低血糖較少，原因常見于遺傳性代謝異常、酮性低血糖等。99第九十九頁，共129頁。（四）藥物性低血糖最常見，常發(fā)生在1型和2型DM治療期間。常見誘因?yàn)楦文I功能不全、藥物劑量過大或用法不當(dāng)、體力活動(dòng)過度、進(jìn)食不規(guī)則、進(jìn)食少、飲酒等。合并自主神經(jīng)（交感和副交感神經(jīng)）損害的糖尿病患者，可出現(xiàn)無癥狀低血糖。100第一百頁，共129頁。老年和合并腎功能不全的糖尿病患者，服用氯磺丙脲、格列苯脲可發(fā)生嚴(yán)重、頑固的低血糖。藥物如水楊酸類、對(duì)乙酰氨基酚、磺胺類、三環(huán)類抗抑郁藥等有增強(qiáng)降糖作用，可誘發(fā)低血糖發(fā)生。（四）藥物性低血糖101第一百零一頁，共129頁。二、先天性糖代謝異常先天性糖代謝異常是因?yàn)樘谴x途徑中的相關(guān)酶類發(fā)生先天性異?；蛉毕?，導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂。多為常染色體隱性遺傳，患者癥狀輕重不等。102第一百零二頁，共129頁。表11-6先天性糖代謝異常類型類型特征半乳糖代謝異常半乳糖激酶缺乏新生兒期無癥狀，因晶狀體半乳糖沉積而發(fā)生白內(nèi)障后才被確診。測(cè)定半乳糖激酶有助診斷。

1-磷酸半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶缺乏病兒喂奶類食品數(shù)天后，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、黃疽、溶血、肝腫大、智力障礙和生長(zhǎng)停滯等表現(xiàn)。檢測(cè)該酶缺乏幫助診斷。果糖代謝異常實(shí)質(zhì)性果糖尿果糖激酶缺乏。一次服用50g果糖，患者2h后血中果糖仍在較高濃度，并出現(xiàn)果糖尿。但病人無低血糖表現(xiàn)，主要是因?yàn)槠咸烟谴x正常。果糖不耐受癥多數(shù)患者在斷奶后給予蔗糖飲食時(shí)才發(fā)病，患者有低血糖和肝衰竭，重癥可致死。由于1–磷酸果糖醛縮酶缺陷所引起。103第一百零三頁，共129頁。表11-6先天性糖代謝異常類型類型特征

1,6–二磷酸果糖酶缺乏癥多在嬰兒期發(fā)病。病兒表現(xiàn)為肌無力、嘔吐、嗜睡、生長(zhǎng)停滯和肝腫大等，感染可誘發(fā)急性發(fā)作。若不治療在嬰兒期就可死亡。生化檢驗(yàn)可見空腹低血糖、酮血癥、乳酸血癥。葡萄糖分解代謝異常磷酸果糖激酶缺陷病人常出現(xiàn)高熱癥狀。丙酮酸激酶缺乏癥成熟紅細(xì)胞缺乏ATP，進(jìn)而發(fā)生溶血。丙酮酸脫氫酶復(fù)合體缺乏癥腦組織不能有效地利用葡萄糖供能，進(jìn)而影響大腦的發(fā)育和功能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。糖原累積病因糖原代謝酶的缺陷導(dǎo)致糖原分解或合成障礙，糖原過多累積，包括至少10種類型。患兒表現(xiàn)肝大、可伴有低血糖、高血脂、血清乳酸增高、心臟擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙、智力低下，多在嬰兒期發(fā)病兒童期死亡。返回章目錄104第一百零四頁，共129頁。第四節(jié)葡萄糖測(cè)定

一、葡萄糖測(cè)定方法概述

測(cè)定體液葡葡糖的方法主要有氧化還原法、芳香胺縮合法及酶法三大類，目前多采用酶法。國(guó)際臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（IFCC）推薦的參考方法是已糖激酶(HK)法。我國(guó)推薦的方法是葡萄糖氧化酶（GOD）法。105第一百零五頁，共129頁。二、葡萄糖測(cè)定原理和方法評(píng)價(jià)（一）葡萄糖氧化酶法原理：GOD催化葡萄糖氧化成葡萄糖酸內(nèi)酯，并釋放出過氧化氫，后者在POD的催化下，與4–氨基安替比林偶聯(lián)酚縮合為紅色醌類化合物，此化合物的生成量與葡萄糖含量成正比。其反應(yīng)式如下：

106第一百零六頁，共129頁。方法學(xué)評(píng)價(jià)該方法準(zhǔn)確度和精密度均達(dá)到臨床要求，操作簡(jiǎn)便，推薦為血糖測(cè)定的常規(guī)檢驗(yàn)。GOD法也適于測(cè)定腦脊液葡萄糖濃度，不能直接用于尿標(biāo)本葡萄糖測(cè)定。因?yàn)槟蛑泻^高濃度還原性物質(zhì)如尿酸、維生素C、膽紅素等的干擾，使測(cè)定值出現(xiàn)負(fù)偏差。

107第一百零七頁，共129頁。（二）己糖激酶法原理：葡萄糖在HK作用下與ATP反應(yīng)生成葡萄糖-6-磷酸和ADP，前者在G-6-PD催化下，使NADP+還原成為NADPH。生成的NADPH葡萄糖含量成正比。反應(yīng)式如下：108第一百零八頁，共129頁。HK法準(zhǔn)確度和精密度高，特異性高于GOD法，適用于自動(dòng)化分析。輕度溶血、脂血、黃疸和草酸鹽等對(duì)本方法無干擾。HK法可用于尿糖定量。方法學(xué)評(píng)價(jià)109第一百零九頁，共129頁。二、標(biāo)本收集及注意事項(xiàng)診斷糖尿病測(cè)定血糖應(yīng)使用血漿或血清標(biāo)本結(jié)果最可靠。血液標(biāo)本應(yīng)盡快分離或測(cè)定。不能及時(shí)測(cè)定的標(biāo)本應(yīng)加入氟化物—草酸鹽混合物抑制糖酵解。腦脊液等樣本如不能及時(shí)測(cè)定，需作相應(yīng)處理。24h尿標(biāo)本收集前，容器中應(yīng)加5~10ml甲苯或二甲苯進(jìn)行防腐。返回章目錄110第一百一十頁，共129頁。第五節(jié)糖尿病其他主要指標(biāo)的測(cè)定

一、血清糖化蛋白測(cè)定

（一）糖化血紅蛋白測(cè)定親和層析法高效液相離子交換層析法免疫化學(xué)法（二）糖化血清蛋白測(cè)定硝基四氮唑鹽(NBT)還原法酶法111第一百一十一頁，共129頁。（一）血清糖化血紅蛋白測(cè)定測(cè)定糖化血紅蛋白常用的方法有比色法、電泳法、離子交換層析法、親和層析法和免疫化學(xué)法。離子交換層析和親和層析法均可采用高效液相層析技術(shù)（HPLC），目前均已有專用儀器，分析速度快，有恒溫控制，結(jié)果準(zhǔn)確，是目前最理想的測(cè)定方法。離子交換層析微柱法技術(shù)簡(jiǎn)單、不需專用儀器，但易受溫度影響，現(xiàn)已少用。

112第一百一十二頁，共129頁。1.親和層析法原理：硼酸與HbA1分子上葡萄糖的順位二醇基反應(yīng)，形成可逆的五環(huán)化合物，使樣本中的HbA1選擇性地結(jié)合于間氨基苯硼酸的瓊脂糖珠柱上，而非HbA1則被洗脫。然后用山梨醇解離五環(huán)化合物以洗脫HbA1，洗脫液在410nm處測(cè)定吸光度，計(jì)算HbA1的百分比。113第一百一十三頁，共129頁。2.高效液相離子交換層析法原理：采用弱酸性陽離子交換樹酯，在選定離子強(qiáng)度及pH條件的洗脫液下，由于Hb中各組分蛋白所帶電荷不同而分離，按流出時(shí)間快慢分別為HbA1a1、HbA1a2、HbA1b、HbA1c和HbA0。GHb帶正電荷較少，依次先被洗脫；HbA0帶正電荷較多，最后被洗脫。得到相應(yīng)的Hb層析譜，其橫坐標(biāo)是時(shí)間，縱坐標(biāo)是百分比，HbA1c值以百分率來表示。114第一百一十四頁，共129頁。3.免疫化學(xué)法原理：先加入抗體緩沖液，樣本中的HbA1c和抗HbA1c抗體反應(yīng)生成可溶性的抗原—抗體復(fù)合物，然后加入多聚半抗原緩沖液，多聚半抗原和反應(yīng)液中過剩的抗HbA1c抗體結(jié)合，生成不溶性的抗體-多聚半抗原復(fù)合物，用比濁法進(jìn)行測(cè)定，計(jì)算HbA1c的百分比。115第一百一十五頁，共129頁。（二）糖化血清蛋白測(cè)定硝基四氮唑鹽(NBT)還