糖尿病1糖尿病分型和診斷新

血糖的來源和去路食物糖類肝糖原非糖物質(zhì)血糖3.9~5.6mmol/L來源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖異生合成分解轉(zhuǎn)化第一頁，共58頁。要弄清楚這個問題，首先還得回到最基本的問題上，即血糖的來源和去路。正常時機(jī)體血糖的濃度為3.9—5.6mmol/L，為血糖的正常代謝。血糖的來源主要有三個方面：1）食物中碳水化合物的消化吸收，這是血糖的主要來源；2）肝糖原的分解，這是維持空腹血糖穩(wěn)定的關(guān)鍵；3）非糖物質(zhì)，如體內(nèi)脂肪和氨基酸，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為葡萄糖，作為能量消耗。這些物質(zhì)在轉(zhuǎn)化為血糖后，機(jī)體主要是利用血糖氧化供給機(jī)體活動所需的能量。一部分的血糖供給超過機(jī)體當(dāng)時能量需求而以糖原的形式貯備起來或轉(zhuǎn)化為其它的糖及非糖物質(zhì)。對于糖尿病患者血糖過高超過其腎糖閾值時以尿糖的形式從尿中排出。第二頁，共58頁。激素對血糖的調(diào)節(jié)胰島素胰高血糖素腎上腺素糖皮質(zhì)激素生長激素糖原合成糖原分解糖異生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋血糖食物消化、吸收第三頁，共58頁。人體內(nèi)血糖的穩(wěn)定主要是通過各種激素的參與來調(diào)整。人體內(nèi)血糖升高時主要是胰島素起作用，它一方面促進(jìn)外周組織利用血糖，使肝臟合成肝糖原增加、以及肌肉合成肌糖原增加，并促進(jìn)脂肪的合成，使血糖降低，并抑制肝臟糖原的分解和糖異生為葡萄糖，同時血糖的升高也能抑制胰高血糖素的分泌。當(dāng)體內(nèi)血糖濃度降低時，胰島素的分泌減少，對肝臟糖原分解的抑制作用降低，代之以胰高血糖素的分泌增加，同時抑制肝糖原的合成，增加肝糖原的分解及糖異生——這一系列的過程主要是使血糖升高，維持正常的水平。另外，參與血糖調(diào)節(jié)的激素還有腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長激素，它們的參與主要是升高血糖。腎上腺素可以促進(jìn)肝、肌肉糖原的分解，而糖皮質(zhì)激素和生長激素主要是促進(jìn)糖異生。第四頁，共58頁。糖尿病的定義和描述

糖尿病是一組由胰島素分泌有缺陷，胰島素作用有缺陷，或兩者都有而引起的，以高血糖為特征的代謝性疾病。在糖尿病狀態(tài)下，盡管均符合特定的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其嚴(yán)重程度以及開始的臨床表現(xiàn)會千差萬別糖尿病涉及許多病理過程，包括胰島細(xì)胞的自身免疫損傷和胰島素抵抗而致胰島素缺陷。胰島素對靶組織作用的缺陷是糖尿病糖代謝、脂代謝、蛋白質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)。胰島素分泌的受損及胰島素作用的缺陷常常可以出現(xiàn)在同一個病人身上，但很難辨明哪一個是引起高血糖的原發(fā)誘因。第五頁，共58頁。糖尿病的定義和描述

絕大多數(shù)的糖尿病病人可以根據(jù)病因與病理劃成二大類。一類（1型糖尿?。┌l(fā)生的原因是胰島素分泌的絕對缺乏，能發(fā)展成該型糖尿病的患者常常能發(fā)現(xiàn)自身免疫的血清學(xué)證據(jù)以及遺傳標(biāo)志。另外一類比較多的類型（2型糖尿?。l(fā)生的原因是胰島素抵抗和胰島素分泌反應(yīng)的代償不足。第六頁，共58頁。糖尿病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧

在1979年NDDG（美國國家糖尿病數(shù)據(jù)庫）分型系統(tǒng)被發(fā)表之前，尚無一種能被普遍接受的糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)；1980年和WHO的糖尿病專家委員會以及后來的WHO糖尿病專家小組，對NDDG的糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)查研究，接受了此分型診斷系統(tǒng)；1985年，WHO發(fā)布了根據(jù)75g葡萄糖OGTT實驗所作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并成為此后十幾年的糖尿病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。NDDG/WHO分型系統(tǒng)是根據(jù)臨床表現(xiàn)或者所需要采用的治療方案（依賴或不依賴胰島素）和致病因素之間的聯(lián)合為基礎(chǔ)的，其代表了當(dāng)時不同觀點之間的一種折衷方案。第七頁，共58頁。糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)的回顧

由于按照糖尿病發(fā)病的自然病史，任何病因?qū)W類型的患者均可進(jìn)展到許多不同的臨床階段（其中包括需要使用胰島素治療的階段），而且每個患者均可向不同的方向發(fā)展。因此糖尿病類型應(yīng)該是由其病因，而不是治療方式來決定?；谏鲜隼碛梢约按撕笫嗄陙砣藗儗μ悄虿≌J(rèn)識上的進(jìn)一步深入，1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）和1998年WHO推出了新的糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便于能更早期診斷而及時控制糖尿病，同時使患者得到更合適的治療。第八頁，共58頁。糖尿病分型的主要變化

新的ADA/WHO分型的依據(jù)是糖尿病的病因，其優(yōu)點在于將臨床高血糖階段和病因?qū)W類型相結(jié)合（見圖1）新的分型標(biāo)準(zhǔn)提出無論何種原因的高血糖狀態(tài)均可以分為：

需要胰島素維持生命

需要胰島素控制病情

不需要胰島素這種方法不再按照患者屬于哪種類型來指導(dǎo)治療，從而將胰島素依賴和需要胰島素治療區(qū)分開來。第九頁，共58頁。圖2：以病因為依據(jù)的糖尿病新分類法胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰島素抵抗綜合癥）I

1型糖尿?。?xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對不足）免疫介導(dǎo)性特發(fā)性

II

2型糖尿?。ㄒ圆煌潭鹊囊葝u素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制）III

其他特殊類型糖尿病細(xì)胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）內(nèi)分泌疾?。ㄈ缈屡d氏綜合征）藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿病（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑）感染（如先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染）罕見的免疫介導(dǎo)型糖尿?。ㄈ缃┤司C合征、抗胰島素受體抗體陽性）有時與糖尿病相關(guān)聯(lián)的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）IV

妊娠期糖尿?。℅DM）第十頁，共58頁。病因分型(一)1型糖尿病

(胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏)

1.免疫介導(dǎo)性:標(biāo)志為可檢測出自身抗體如

胰島細(xì)胞自身抗體(ICA) 胰島素自身抗體(IAAs) 谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗體①急進(jìn)型:青少年，起病急。

②遲發(fā)型(LADA):成人，起病較緩。

2.特發(fā)性：原因未明呈1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，有胰島素缺乏，但始終無自身免疫的證據(jù)；遺傳性強(qiáng)，與HLA無關(guān)聯(lián)

第十一頁，共58頁。(二)2型糖尿病(胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴胰島素抵抗)。占糖尿病中大多數(shù)，分類中定義上最不明確類型。從定義上看，2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類型。2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況看，確診時已可有5~10年患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨绑w脂分配異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。第十二頁，共58頁。

(三)其他特殊類型糖尿病

1.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷

2.胰島素作用的遺傳缺陷

3.胰腺外分泌病變

4.內(nèi)分泌腺病

5.藥物或化學(xué)誘導(dǎo)

6.傳染病

7.不常見的免疫介導(dǎo)型

8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征第十三頁，共58頁。

(四)妊娠糖尿病

指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，包括妊娠前血糖正常或

可能有糖代謝異常，但未發(fā)現(xiàn)者，不包括妊娠前已診斷糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。

妊娠糖尿病患者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)

準(zhǔn)確認(rèn)期歸屬。

第十四頁，共58頁。糖尿病分型的主要變化

新的分類標(biāo)準(zhǔn)取消了術(shù)語胰島素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病及其縮略語（IDDM/NIDDM）；在新分類標(biāo)準(zhǔn)中，術(shù)語I型和II型糖尿病（羅馬數(shù)字）被1型和2型糖尿病（阿拉伯?dāng)?shù)字）所取代；1型糖尿病的分型包含了絕大多數(shù)繼發(fā)于胰島細(xì)胞破壞和易發(fā)生酮癥酸中毒的病例，這種類型包括通常由自身免疫過程和那些病因尚不十分明確的病例，而那些由非自身免疫－特異性原因所造成的細(xì)胞損傷不包括在內(nèi)。大部分1型糖尿病的特征性表現(xiàn)是有自身抗體存在（如GAD、ICA、IA－2抗體），在某些患者中不存在自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，這種類型糖尿病被分類為1型特發(fā)性糖尿病。第十五頁，共58頁。糖尿病分型的主要變化

2型糖尿病的分型包括了大多數(shù)常見的，由胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏所引起的糖尿病類型。摒棄了舊分型標(biāo)準(zhǔn)中的營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病,其原來的一個亞型纖維鈣化性胰腺病變被重新歸類為外分泌腺病變引起的糖尿病保留了糖耐量異常（IGT）這一病理階段，空腹葡萄糖水平的一個類似的中間病理階段被命名為空腹血糖異常（IFG）。原有的妊娠糖尿病（GDM）被保留，目前建議在妊娠婦女中，進(jìn)行選擇性地而不是普遍地進(jìn)行糖耐量篩查。第十六頁，共58頁。糖尿病分型的主要變化

血糖升高的程度（如果存在血糖升高）會隨著時間變化，并決定了潛在疾病過程的發(fā)展程度（見表1），因此高血糖的程度反映了與之相關(guān)的代謝紊亂的嚴(yán)重程度，以及所采取的治療方案的正確性，所反映的程度遠(yuǎn)高于對疾病過程本身自然歷程的反映。評估一個糖尿病病人的類型常常取決于診斷時的環(huán)境因素，許多糖尿病病人并不能簡單地與某一單一類型相符。對于醫(yī)生和患者而言，了解高血糖形成的致病因素以及如何有效地治療疾病的重要性，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于將糖尿病歸類于某個特殊類型。第十七頁，共58頁。階段病因胰島細(xì)胞破壞自身免疫性特發(fā)性胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型（如MODY，內(nèi)分泌性糖尿?。┡c妊娠相關(guān)正常血糖糖耐量正常（不需要藥物治療）高血糖IGT和/或FPG糖尿病不需胰島素治療需胰島素控制血糖需胰島素維持生命1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病表1第十八頁，共58頁。糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)

過去被NDDG與WHO所推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)已被修改，修改標(biāo)準(zhǔn)見下表。1.有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度200mg/dl（11.1mmol/L）

或者2.空腹血漿葡萄糖濃度126mg/dl（7.0mmol/L）

或者3.在OGTT2小時的血漿葡萄糖濃度200mg/dl（11.1mmol/L）隨機(jī)定義為一天當(dāng)中的任意時間內(nèi)，不管距離上次進(jìn)餐時間的長短。典型的糖尿病癥狀包括多尿、多飲和無明確原因的體重減輕空腹是指至少8小時沒有熱量攝入OGTT實驗應(yīng)參照WHO的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行上述三種診斷方式需在另一日，被上表中三種診斷方式的任意一種予以證實。第三種診斷方式（OGTT）不推薦常規(guī)臨床使用。第十九頁，共58頁。糖尿病診斷新舊標(biāo)準(zhǔn)的比較（表2）WHOADA糖尿病空腹血糖7.8mmol/L，和/或餐后2h血糖11.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L空腹血糖<7.8mmol/L，OGTT后2h血糖在7.8-11.1mmol/L之間無此定義餐后2h血糖在7.8－11.1mmol/L之間，不建議做OGTT空腹血糖6.1-6.9mmol/L之間空腹血糖受損糖耐量減低第二十頁，共58頁。糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)

目前人們普遍認(rèn)識到，存在著一個中間組人群，在這部分人群中，盡管血漿葡萄糖水平?jīng)]有達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是其水平已有升高，已經(jīng)不能在認(rèn)為是正常的了。這類人的血糖定義為FPG110mg/dl（6.1mmol/L）但<126mg/dl（7.0mmol/L），或OGTT葡萄糖負(fù)荷2小時后140mg/dl（7.8mmol/L），但<200mg/dl（11.1mmol/L）。因此空腹血漿葡萄糖水平（FPG）可做以下分類界定。（詳見表2）與空腹血糖截斷值110mg/dl（6.1mmol/L）相比，使用OGTT服糖后2小時血漿葡萄糖水平140mg/dl（7.8mmol/L）這一截斷值將能發(fā)現(xiàn)更多體內(nèi)血糖平衡受損的個體。第二十一頁，共58頁。FPG<110mg/dl（6.1mmol/L）＝正?？崭寡荈PG110mg/dl（6.1mmol/L）并<126mg/dl（7.0mmol/L）＝IFGFPG126mg/dl（7.0mmol/L）＝暫定為糖尿?。ㄐ璞磺懊嫠岬脑\斷方法再次證實）當(dāng)使用OGTT試驗時應(yīng)分類如下：葡萄糖負(fù)荷后2小時（2－h(huán)PG）<140mg/dl（7.8mmol/L）＝正常糖耐量2－h(huán)PG

140mg/dl（7.8mmol/L）并<200mg/dl（11.1mmol/L）＝IGT2－h(huán)PG

200mg/dl（11.1mmol/L）＝暫定為糖尿病（需被前面所提的診斷方法再次證實）表3第二十二頁，共58頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)修改的理論依據(jù)既往WHO和NDDG標(biāo)準(zhǔn)中以FPG

140mg/dl為臨界點比2h-PG200mg/dl為臨界點定義的血糖程度要高的多，因此將FPG的診斷切點改為126mg/dl主要是基于使FPG和2h-PG具有相同的診斷條件，而且FPG和2h-PG在與血管并發(fā)癥的關(guān)系和雙峰頻率分布兩個組分之間區(qū)別是相等的。

根據(jù)先前的WHO和NDDG標(biāo)準(zhǔn)，許多2h-PG200mg/dl的個體因為缺乏癥狀或其FPG<140mg/dl而必須對其定期進(jìn)行OGTT試驗，然而日常實踐中則很少進(jìn)行此試驗。

為避免FPG和2h-PG臨界點的差異，簡化及推動一種更簡單且同樣準(zhǔn)確的試驗－－空腹血漿葡萄糖水平檢測－－來診斷糖尿病第二十三頁，共58頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)修改的理論依據(jù)此外FPG較OGTT試驗的經(jīng)濟(jì)性和可重復(fù)性要高，而后者是診斷性試驗的重要特性之一。保留200mg/dl的理由：首先，200mg/dl

被發(fā)現(xiàn)接近分開2h-PG雙峰分布組成部分的分界點；其次在幾項流行病學(xué)研究中，2h-PG水平超過200mg/dl時，微血管病的發(fā)生顯著增加；再則既往許多臨床和流行病學(xué)資料均是以200mg/dl作為2h-PG分界點值，改動則損失太大。第二十四頁，共58頁。LADA的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病（Latentautoimmun-ediabetesinadults,LADA）本質(zhì)上也是1型糖尿病，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)周智廣提出的LADA早期診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考：1.發(fā)病年齡>15歲而發(fā)病6個月內(nèi)無酮癥發(fā)生；2.發(fā)病時非肥胖；3.伴甲狀腺或胃壁細(xì)胞等器官特異性自身抗體4.具有1型糖尿病易感基因5.胰島細(xì)胞自身抗體（GAD、ICA和/或胰島素自身抗體）陽性6.排除線粒體基因突變糖尿病及MODY。具備第1點加上2、3、4點中任何一點則疑診，具備1、5、6點可確診第二十五頁，共58頁。

成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病特點

(LatentAutoimmuneDiabetesinAdultsLADA）

1.20-40歲發(fā)病，發(fā)病時多飲、多尿、多

食癥狀明顯,體重下降快，BMI≤25,空

腹血糖≥16.5mmol/L(297mg/dl)；

2.空腹C肽≤0.3mmol/L,餐后2hC肽≤0.6

mmol/L,即低平曲線；

3.CAD或ICA抗體陽性；

4.HLA-DQB1鏈第57位點為非天門冬氨酸純

合子基因(易感基因)。第二十六頁，共58頁。MODY的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)1975年由Fajans和tattersall將那些發(fā)病年齡早、以常染色體顯性遺傳為共同特點的2型糖尿病人命名為年青的成年發(fā)病型糖尿?。╩aturity-onsetdiabetesoftheyoung,MODY）。1997年ADA和1999年WHO糖尿病專家報告，將其歸入特殊類型糖尿病，是單基因突變的胰島細(xì)胞功能遺傳缺陷所致的糖尿病。第二十七頁，共58頁。MODY的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)按Mohan等人提出的診斷根據(jù)為：1.診斷糖尿病的年齡<25歲;2.至少5年內(nèi)不需要用胰島素控制；3.無酮癥4.血漿C肽水平0.3nmol/L;葡萄糖刺激后0.6nmol/L5.有三代或三代以上顯性遺傳家族史。主要診斷指標(biāo)是1和5條，尤其第5條是區(qū)別2型糖尿病和年青人中的2型糖尿病的關(guān)鍵。由于MODY不單是一種遺傳基因變異所致，而且存在遺傳異質(zhì)性。目前已確定的MODY至少有6種基因突變型。（見表3）第二十八頁，共58頁。表4MODY的分型分類

突變基因(細(xì)胞功能異常）基因定位MODY分型一類葡萄糖激酶基因突變二類不同轉(zhuǎn)錄因子突變肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF）－4（對葡萄糖刺激反應(yīng)障礙）肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF）－1（細(xì)胞功能障礙）肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF）－1（細(xì)胞功能障礙）胰島素激動因子（IPF）－1（胰島素基因表達(dá)障礙）BetaA2/NEUROD1(功能障礙)7pMODY220qMODY112qMODY312pMODY52qMODY6-MODY4第二十九頁，共58頁。青年人中的成年發(fā)病型糖尿病

(Maturityonsetdiabetesmellitusinyoung，MODY)

MODY的特點是：診斷糖尿病時年齡25歲以前；至少5年內(nèi)不需用胰島素治療；無酮癥傾向；空腹血清C肽＞0.3nmol幾，葡萄糖刺激后＞0.6nmol/L；有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到目前為止已定位6種突變基因。第三十頁，共58頁。線粒體糖尿病的診斷線粒體tRNAleu(UUR)基因mt3243A-G點突變糖尿病是1992年發(fā)現(xiàn)的一種糖尿病新亞型，此種基因突變型糖尿病普遍存在于各種族中。臨床特點1.母系遺傳的糖尿病家族史;2.診斷糖尿病的年齡<45歲；3.無肥胖或消瘦，BMI<24Kg/m24.胰島細(xì)胞功能日趨減退，病程中常需要胰島素治療5.有聽力障礙的家族史和感覺性神經(jīng)性耳聾，耳聾可比糖尿病晚出現(xiàn)數(shù)年，甚至可遲達(dá)20年。6.伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌表現(xiàn)及心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮、眼外肌麻痹及乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家庭中有上述表現(xiàn)者。第三十一頁，共58頁。線粒體糖尿病的診斷臨床基因診斷方法該病是目前已知的糖尿病單基因突變中，唯一具備在日常診療中普及并能在分子遺傳學(xué)水平進(jìn)行基因診斷的特殊類型糖尿病

診斷流程介紹：取外周靜脈血或微血管血提取DNAtRNAleu(UUR)

mt3243A-G突變局部PCR擴(kuò)增用內(nèi)切酶ApaI或HaeIII酶解PCR產(chǎn)物在12％非變性聚丙烯凝膠上電泳溴乙啶染色后透射性紫外線觀察輔酶Q10是呼吸鏈的電子傳遞體，有研究用其防治tRNAleu(UUR)

mt3243A-G突變有一定的效果。第三十二頁，共58頁。線粒體基因突變性糖尿病B細(xì)胞遺傳性缺陷引起糖尿病，由于突變發(fā)生在線粒體tRNA亮氨酸基因中的3243位點上，導(dǎo)致了A到G的轉(zhuǎn)換。其臨床特點為：母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；神經(jīng)性耳聾；呈不典型2型糖尿病，發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；可伴有其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。第三十三頁，共58頁。妊娠糖尿病（GDM）的定義GDM是指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量減退。這一定義不考慮分娩以后是否還需胰島素治療或僅需飲食控制，亦不除外沒有發(fā)現(xiàn)的與妊娠同時發(fā)生或早于妊娠就有的糖耐量異常的可能性。妊娠結(jié)束后6周后，患者應(yīng)重新分型，分為以下幾種情況：糖尿病

IFG

IGT

正常血糖第三十四頁，共58頁。妊娠糖尿?。℅DM）的診斷試驗對于高危人群在妊娠后首次就診就應(yīng)進(jìn)行OGTT，如OGTT結(jié)果陰性，應(yīng)在24－28周進(jìn)行復(fù)查OGTT；一般婦女應(yīng)于24－28周進(jìn)行篩選試驗：在一天中的任何時間口服75g葡萄糖，若服糖后1小時靜脈血漿葡萄糖7.8mmol/L,需進(jìn)行診斷性的OGTT試驗；妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO建議采用與一般糖尿病相同的標(biāo)準(zhǔn)，即如空腹血漿葡萄糖水平>126mg/dl或者隨機(jī)血糖>200mg/dl達(dá)到了診斷糖尿病的閾值，如果第二天可再次達(dá)到診斷，則可診斷為妊娠期糖尿病。第三十五頁，共58頁。妊娠糖尿?。℅DM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)mg/dLmmol/L

100g葡萄糖負(fù)荷空腹955.31-h18010.02-h1558.63-h1407.875g葡萄糖負(fù)荷空腹

955.31-h18010.02-h1558.6*2點或2點以上的靜脈血漿血糖濃度必須達(dá)到或超過糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。*該試驗必須在清晨空腹時進(jìn)行，并至少3天以上未控制飲食（每日攝入碳水化合物150g）和不經(jīng)限制的體力活動,病人須坐位，禁止吸煙。表4O’sullivans標(biāo)準(zhǔn)第三十六頁，共58頁。其他的一些問題HbA1C測定現(xiàn)在不推薦作為診斷糖尿病用，他只是監(jiān)測糖尿病的一個重要手段。在所有年齡為45歲及以上的人群中，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行糖尿病篩查，如果篩查試驗結(jié)果正常，每三年重復(fù)進(jìn)行一次此檢查。在下述情況下（見表5），應(yīng)當(dāng)考慮在年輕人群或者以一個較為頻繁的時間間隔進(jìn)行糖尿病篩查。第三十七頁，共58頁。肥胖者（大于理想體重的20％，或BMI>27Kg/m2）在一級親屬中有糖尿病患者在高危種族人群的成員（如美國人－非洲人、西班牙－美國人、土著美洲人、亞洲－美國人、太平洋島民）分娩的嬰兒體重>4.1Kg或者曾經(jīng)被診斷為妊娠期糖尿?。℅DM）患有高血壓（140/90mmHg）高密度脂蛋白膽固醇（HDL）35mg/dl(0.9mmol/L）和/或者甘油三酯水平250mg/dl(2.82mmol/L）在以往的篩查中有IGT或者IFG表5第三十八頁，共58頁。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA)糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進(jìn)餐的時間及食物攝入量； b.“空腹”：至少8-10小時內(nèi)無任何熱量的攝入； c.“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服； d.在無急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個標(biāo)準(zhǔn)之一重復(fù)檢測； e.常規(guī)臨床以O(shè)GTT為首選，流行病學(xué)調(diào)查以FPG為首選。第三十九頁，共58頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹(FBG)

1.正常：

<6.1mmol/L(110mg/dl)

2.空腹糖耐量低減(IFG)：

≥6.1mmol/L(110mg/dl)<7.0mmol/L(126mg/dl)

3.暫時診斷為糖尿?。骸?.0mmol/L(126mg/dl)服糖后2小時(P2hBG)

1.正常葡萄糖耐量：

<7.8mmol/L(140mg/dl)

2.葡萄糖耐量低減(IGT)：

≥7.8mmol/L(140mg/dl)<11.1mmol/L(200mg/dl)3.暫時診斷為糖尿?。?/p>

≥11.1mmol/L(200mg/dl)

注：暫時診斷為糖尿病指需重復(fù)一次血糖測定第四十頁，共58頁。

妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)24周--28周孕婦需空腹進(jìn)行50g葡萄糖篩查試驗1小時，大于7.2mmol/L者應(yīng)進(jìn)行100g葡萄糖診斷試驗。在100g葡萄糖試驗中，四次血糖測定值只要有任意2個水平達(dá)到或超過上述值即可診斷為妊娠糖尿病；對于年齡<25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無需常規(guī)GDM篩查。相反，對于年齡≥25歲或年齡<25歲但肥胖、一級親屬內(nèi)有糖尿病者或為高危群體的孕婦必需在妊娠24－28周中進(jìn)行糖尿病篩查。第四十一頁，共58頁。GS與Hb的氨基反應(yīng)的產(chǎn)物，不需酶參與的直接反應(yīng)，稱為蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖濃度愈高，則GHb含量愈高。一個紅細(xì)胞平均壽限為120日，HbA與血糖接觸可達(dá)120日，由于一部分紅細(xì)胞新生，另一部分紅細(xì)胞衰老，故總的紅細(xì)胞中大約半數(shù)真正接觸所處的血糖平均濃度之中，故HbAlc水平只能反映取血前2-3個月血糖濃度的總體情況，反映前一段時間血糖的平均濃度。測定GHb的意義

第四十二頁，共58頁。HbA1c&平均血漿血糖值的最新關(guān)系HbA1cMPG(血漿血糖)mg/dl&mmol/l(1,2)MPG(全血血糖)mg/dl(3)465=3.5mmol/l(60)5100=5.5mmol/l(80)6135=7.5mmol/l(120)7170=9.5mmol/l(150)8205=11.5mmol/l(180)9240=13.5mmol/l(210)10275=15.5mmol/l(240)11310=17.5mmol/l(270)12345=19.5mmol/l(300)(1)RohlfingCLandGoldsteinDEetal.DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c.DiabetesCare.25;275278.2002.(2)ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetes.DiabetesCare.26(supplement1):S33-S50,2003.(3)GoldsteinDE,LittleRR,LorenzRA,MaloneJI,NathanD,PetersonCM:TestsofGlycemiainDiabetes.DiabetesCare.18:896-909,1995.第四十三頁，共58頁。診斷第四十四頁，共58頁。有助于糖尿病分型的臨床情況有無任何胰腺疾?。挥袩o其他內(nèi)分泌腺疾病；用藥史；患者起病<25歲但起病2年內(nèi)不需用胰島素治療；家族內(nèi)同代或連續(xù)數(shù)代有多個糖尿病患者；有無其他遺傳綜合癥；有無酮癥傾向，必需用胰島素；是否妊娠。有條件時應(yīng)作相應(yīng)檢查如胰島自身免疫抗體GADAb、IAA、IA-2、IA-2β檢測及基因診斷。第四十五頁，共58頁。

1型與2型DM的特點

1型2型

發(fā)病機(jī)理遺傳、病毒感染、遺傳、環(huán)境、

自身免疫胰島素抵抗患病率約占5%以下約占90%以上

起病

較急緩慢

起病年齡青少年多見中老年多見

體重

多消瘦多肥胖

臨床癥狀

明顯不明顯

酮癥傾向明顯不明顯，有誘因

慢性伴發(fā)病腎臟并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥

胰島素水平明顯降低增高、或正常

自身抗體可陽性陰性

治療需胰島素口服降糖藥有效第四十六頁，共58頁。

糖尿病篩查年齡≥45歲的無癥狀個體均需進(jìn)行糖尿病篩查，若FPG≥5.6mmol/L或隨機(jī)血糖≥6.5mmol/L，需進(jìn)一步作OGTT，若正常，則每2-3年重復(fù)檢查。若個體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻 率增加： 1.肥胖(BMI≥27kg/m2或超過正常體重的120％) 2.一級親屬有糖尿病史3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（≥

4.0kg） 4.血壓≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl)6.以往篩查有IFG或IGT第四十七頁，共58頁。篩查方法盡管OGTT2hrPG和FPG均是較為合適的篩查試驗，但提倡采用FPG標(biāo)準(zhǔn)，因為這一方法較簡單，易被患者接受，其重復(fù)性好，費用亦低廉。但檢出FPG異常者，應(yīng)采用三種診斷標(biāo)準(zhǔn)中之一復(fù)核確認(rèn)。第四十八頁，共58頁。

餐后高血糖的定義

續(xù)時間和診斷標(biāo)準(zhǔn)餐后高血糖指食物消化吸收過程中的血糖高峰超越正常范圍；另一種情況為食物消化吸收完畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測知。餐后高血糖的危害性主要表現(xiàn)在三個方面：餐后高血糖的葡萄糖毒性作用餐后血糖與HbA1c的關(guān)系更密切餐后血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥的

獨立高危因素49第四十九頁，共58頁。學(xué)術(shù)界經(jīng)歷了從重視空腹血糖到對餐后高血糖的重視這樣一個過程。這個認(rèn)識過程的產(chǎn)生主要是由于過去很多糖尿病患者在診斷的確立時已經(jīng)有了并發(fā)癥。其實在人的一天中餐后血糖的狀態(tài)是從早餐到入睡前的整個過程，它的時間遠(yuǎn)長于空腹血糖（從入睡到第二天早餐之間）的時間，因而餐后血糖更能反映糖尿病患者的狀態(tài)。餐后血糖也遠(yuǎn)高于空腹血糖，為了避免糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)更重視餐后血糖的治療。餐后高血糖的危害主要表現(xiàn)在三個方面：1）餐后高血糖的葡萄糖毒性作用；2）餐后血糖與HbA1c的關(guān)系更密切；3）餐后血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥的獨立高危因素。第五十頁，共58頁。β細(xì)胞的功能隨著病程的進(jìn)展逐漸衰退?；颊邚牟秃蟾哐沁M(jìn)展至空腹高血糖，當(dāng)2型糖尿病進(jìn)展到臨床診斷的階段時，此時胰島素分泌不足則更為顯著，β細(xì)胞功能僅剩50%。到臨床診斷后第6年，β細(xì)胞功能減至25%。由IGT發(fā)展至糖尿病階段時，胰島素抵抗并無進(jìn)一步的發(fā)展，此時主要是胰島β細(xì)胞受到損害，在這個階段，餐后高血糖加重胰島功能衰竭是疾病進(jìn)展的重要驅(qū)動力?？偨Y(jié)NGT胰島素抵抗IGT糖尿病的演變過程，在所有指標(biāo)中餐后高血糖是預(yù)測胰島β細(xì)胞分泌功能