糖尿病透析患者低血壓護(hù)理

內(nèi)容提要簡(jiǎn)要病例介紹1234相關(guān)發(fā)病機(jī)制護(hù)理對(duì)策討論第一頁(yè)，共25頁(yè)。內(nèi)容提要簡(jiǎn)要病例介紹1234相關(guān)發(fā)病機(jī)制護(hù)理對(duì)策討論第二頁(yè)，共25頁(yè)。一、簡(jiǎn)要病例介紹患者夏某某，女性，75歲。主訴：維持性血液透析1年現(xiàn)病史：每周行血液透析3次，每次4小時(shí)。既往史：患者12年前診斷為“2型糖尿病”，半年前診斷為“慢性腎臟病，CKD5期”，行血液透析1年。個(gè)人史：已婚，育有4子2女。查體：T37℃P80次/分R20次/分BP127/83mmHg，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心率80次/分，律齊，心音正常，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢壓陷性浮腫。

第三頁(yè)，共25頁(yè)。一、簡(jiǎn)要病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：HGB：122g/L;

生化：Crea：1080umol/L；Urea：30.15mmol/L;K：5.70mmol/L;Ca：1.94mmol/L;P:1.09umol/L;Na:137mmol/L臨床診斷：

1、慢性腎臟病，CKD5期

2、2型糖尿病

第四頁(yè)，共25頁(yè)。一、簡(jiǎn)要病例介紹病例特點(diǎn)：最近一個(gè)月透析情況上機(jī)前BP:106~142/56~86mmHg

透析中后期BP：70~99/45~64mmHg干體重：83.5kg

體重增長(zhǎng)：3.0~4.7kg實(shí)際脫水量：2.4~4.0kg第五頁(yè)，共25頁(yè)。一、簡(jiǎn)要病例介紹透析模式：透析鈉濃度:148~139us/cm

透析液溫度：35~36℃

超濾模式：1（費(fèi)森）或者3（貝朗），即脫水量先快后慢患者一般在透析2h后出現(xiàn)血壓下降，予以暫停超濾，輸注生理鹽水，補(bǔ)充血容量等對(duì)癥處理第六頁(yè)，共25頁(yè)。內(nèi)容提要簡(jiǎn)要病例介紹1234相關(guān)發(fā)病機(jī)制護(hù)理對(duì)策討論第七頁(yè)，共25頁(yè)。1、透析中低血壓的概念透析中低血壓(Intradialytichypotension，IDH)是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。透析低血壓是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10％～30％。糖尿病腎病透析患者低血壓發(fā)生率可達(dá)25％～50％。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）：72何長(zhǎng)民，張訓(xùn)．腎臟替代治療學(xué)［M］．上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999．557．第八頁(yè)，共25頁(yè)。2、透析低血壓癥狀典型癥狀：惡心、嘔吐、脈搏加快，患者主訴頭暈眼花、出冷汗、繼而出現(xiàn)臉色蒼白、呼吸困難、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥、意識(shí)障礙；早期癥狀：打哈欠、腹痛、便意、腰酸背痛等

第九頁(yè)，共25頁(yè)。3、糖尿病患者透析低血壓原因1、容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快（0.35ml/Kg·min）、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。2、大多數(shù)DN患者有自主神經(jīng)功能紊亂→血壓調(diào)節(jié)反射功能下降3、廣泛血管病變→血管順應(yīng)性下降→管腔的再充盈減弱4、低血糖可導(dǎo)致機(jī)體的心臟迷走神經(jīng)反射降低，對(duì)低血壓的壓力反射及神經(jīng)反射減弱第十頁(yè)，共25頁(yè)。

4、透析患者血壓與死亡率的U型曲線ZagerPG,etal.KidneyInt54:561–569,1998第十一頁(yè)，共25頁(yè)。

5、透析中低血壓對(duì)死亡率的影響ShojiT.ASN2005死亡率死亡率透析中收縮壓透析中舒張壓第十二頁(yè)，共25頁(yè)。內(nèi)容提要簡(jiǎn)要病例介紹1234相關(guān)發(fā)病機(jī)制護(hù)理對(duì)策討論第十三頁(yè)，共25頁(yè)。三、護(hù)理對(duì)策1、準(zhǔn)確評(píng)估干體重，控制脫水量2、各種透析模式的合理應(yīng)用3、血管活性藥物的合理應(yīng)用4、患者的飲食指導(dǎo)第十四頁(yè)，共25頁(yè)。1、準(zhǔn)確評(píng)估干體重，控制脫水量有效血容量減少有效血容量的減少是最常見(jiàn)的原因，超濾量過(guò)多超過(guò)體重的6%～7％或體重低于干體重或超濾速度過(guò)快致使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率(0.25ml/kg·min)，就會(huì)引起有效循環(huán)血量不足、心臟灌注及心輸出量下降從而發(fā)生低血壓。準(zhǔn)確評(píng)估“干體重”控制透析間期飲水量,體量增加不超過(guò)“干體重”的4%～5%,控制透析間期體重的增加每天不超過(guò)1kg，根據(jù)患者情況全面評(píng)估,避免在透析過(guò)程中超濾過(guò)快。KimmelPL，VarelaMP，PetersonRA，etal．Interdialyticweightgainandsurvivalinhemodialysispatients：effectsofdurationofESRDanddiabetesmellitus[J].KidneyInt，2000，57(3)：141．第十五頁(yè)，共25頁(yè)。1、準(zhǔn)確評(píng)估干體重，控制脫水量首次血透或長(zhǎng)期臥床患者由于沒(méi)有干體重作依據(jù)，往往通過(guò)BP、平時(shí)體重、水腫程度、胸悶氣促來(lái)評(píng)估患者體內(nèi)的容量狀況帶有一定的主觀性CVP能直觀反映右心功能和血容量，CVP正常值5～12cmH2O。當(dāng)CVP<5cmH2O常提示容量不足，CVP>12cmH2O提示心臟負(fù)荷過(guò)重根據(jù)CVP來(lái)評(píng)估容量指導(dǎo)透析脫水為治療提供科學(xué)依據(jù)

汪敏利，袁靜．中心靜脈壓測(cè)定在血液透析中的應(yīng)用[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5(9)：803—804．第十六頁(yè)，共25頁(yè)。2、各種透析模式的合理應(yīng)用高-低鈉透析聯(lián)合超濾模式透析液鈉濃度在透析治療中前3.25h設(shè)定為148mmol/L，后0.75h調(diào)整為136mmol/L），同時(shí)在設(shè)定合理的脫水量后，采用超濾程序脫水，即脫水超濾率先快后慢(適時(shí)調(diào)整超濾率，分別在透析的第1h、2h、3h、4h超濾設(shè)定脫水量的40%、30%、20%、10%吳限,姚剛.超濾程序配合高-低鈉序貫透析對(duì)透析低血壓的防治作用[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(9):505-506第十七頁(yè)，共25頁(yè)。2、各種透析模式的合理應(yīng)用序貫透析聯(lián)合可調(diào)鈉透析

先行單純性超濾，然后進(jìn)行透析，可以清除大量液體，序貫透析時(shí)血漿滲透濃度下降較血透少而緩慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。鈉濃度148~141mmol/L。研究提示序貫透析聯(lián)合可調(diào)鈉透析可有效預(yù)防透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。朱小華．血液透析相關(guān)性低血壓的防治[J]．淮海醫(yī)藥，2010，28(2)：144—145第十八頁(yè)，共25頁(yè)。2、各種透析模式的合理應(yīng)用血液濾過(guò)(HF)

與HD比較,接受HF患者有更穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),單純血液濾過(guò)可減少透析治療低血壓的發(fā)生。劉琳,血液濾過(guò)及透析濾過(guò)對(duì)癥狀性低血壓的作用[J].臨床研究,2007,4(3):64-65第十九頁(yè)，共25頁(yè)。3、血管活性藥物的合理應(yīng)用在透析開(kāi)始時(shí)即使用生脈注射液可預(yù)防低血壓的發(fā)生或減輕低血壓的程度,即使發(fā)生了低血壓,也可以及時(shí)使用生脈注射液,改善癥狀,減少干預(yù)次數(shù)。每次于血液透析前30~45分鐘給予鹽酸米多君5mg，治療血液透析中低血壓有效和安全

周世菊.生脈注射液防治血液透析中低血壓的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2007,14(2):120徐樹人,勵(lì)益.鹽酸米多君治療血液透析中低血壓的療效觀察[J.]中國(guó)血液凈化,2004,3(9):491-492第二十頁(yè)，共25頁(yè)。4、患者的飲食指導(dǎo)使用無(wú)糖透析液透析時(shí)機(jī)體每4小時(shí)丟失葡萄糖(30±9)g,糖尿病透析患者在透析后期易出現(xiàn)低血糖,從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。指導(dǎo)患者正確用餐,開(kāi)始透析前進(jìn)食碳水化合物，在透析2～3h后讓患者進(jìn)食少量甜食或含糖分的水果、糖果等,能有效地預(yù)防低血糖的發(fā)生。

王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)[M]．2版．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：84．第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。4、患者的飲食指導(dǎo)保證足夠的熱量，主食以淀粉類食物為主；攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食合理食用膳食纖維合理水分?jǐn)z入，應(yīng)根據(jù)尿量多少及失液量，嚴(yán)格控制進(jìn)水量。糖尿病腎病每日飲食一日少食多餐，規(guī)律進(jìn)食，控制體重