系統(tǒng)評價和meta分析最后版本

第一節(jié)臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類型：P33第二節(jié)證據(jù)資料的方法學質(zhì)量評價：在系統(tǒng)評價中介紹第三節(jié)統(tǒng)計學方法的正確選擇：第四節(jié)證據(jù)的臨床意義與統(tǒng)計學意義：第一頁，共64頁。系統(tǒng)評價和Meta分析SystematicreviewandMeta-analysis第六章第二頁，共64頁。系統(tǒng)評價定義針對某一具體臨床問題；系統(tǒng)全面地收集臨床研究文獻；用統(tǒng)一的科學評價標準、篩選出符合質(zhì)量標準的文獻；用統(tǒng)計方法進行定量或定性合成；及時更新；用以提供最新知識和決策依據(jù)，改進臨床實踐。全新的文獻綜合方法！第三頁，共64頁。

系統(tǒng)評價（systematicreview）目前被公認為客觀地評價和綜合針對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段。

第四頁，共64頁。Cochrane系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價：指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。第五頁，共64頁。Meta分析廣義：當系統(tǒng)評價用定量合成方法對資料進行統(tǒng)計學處理時所作的系統(tǒng)評價也可稱為Meta分析；狹義：只是一種定量合成的統(tǒng)計處理方法。Meta分析原理：將多個同類研究結(jié)果進行合并與匯總，能從統(tǒng)計學角度達到增大樣本含量，提高檢驗效能的目的。尤其是當多個研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計學意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實情況的綜合分析結(jié)果。

第六頁，共64頁。文獻評價的類型傳統(tǒng)/敘述性文獻綜述系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述第七頁，共64頁。傳統(tǒng)/敘述性文獻綜述綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：作者需要或感興趣的領(lǐng)域；近年有較大進展的某一專題；存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點。第八頁，共64頁。傳統(tǒng)/敘述性的文獻綜述：格式前言：撰寫綜述的理由、目的、意義、背景；正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合；總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問題。第九頁，共64頁。系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的比較共同點：目的：提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向；獲得解決某一臨床問題的方法?；仡櫺?、觀察性：均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機誤差。不同點：減少偏倚程度的不同（最根本的）第十頁，共64頁。傳統(tǒng)文獻綜述的主要缺陷：主觀綜合,作者的觀點有一定傾向性；缺乏共同遵守的原則和步驟,缺乏統(tǒng)一的檢索方法；注重統(tǒng)計學是否“有意義”；對原始文獻質(zhì)量考慮較少,篩選文獻沒有嚴格統(tǒng)一的標準,等價對待每篇文獻，無權(quán)重；定性而非定量；結(jié)論可能不完整,重復(fù)性一般較差。第十一頁，共64頁。系統(tǒng)評價的優(yōu)勢：針對具體臨床問題；收集所有的文獻；根據(jù)科學標準評估，刪除無科學性文獻，并在討論中說明；將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合；格式與論著相同,作為論著發(fā)表。第十二頁，共64頁。系統(tǒng)評價的格式：題目：摘要：結(jié)構(gòu)式（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）前言：方法：文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果：描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合

討論：針對結(jié)果進行討論結(jié)論：系統(tǒng)評價實例：第十三頁，共64頁。

綜述Meta-分析系統(tǒng)評價幾個概念的范圍包含關(guān)系第十四頁，共64頁。系統(tǒng)評價的重要性：應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)：海量信息需要整合、避免“只見樹木不見森林”。專業(yè)人員定期對相關(guān)臨床研究進行嚴格總結(jié)，臨床醫(yī)師能更快、更準確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量；促進成果轉(zhuǎn)化：結(jié)論更真實、可靠：被推薦為療效評價的金標準，為臨床治療實踐提供可靠依據(jù)節(jié)約研究成本，提高統(tǒng)計效能：為臨床科研提供立題依據(jù)：避免重復(fù)研究克服傳統(tǒng)文獻綜述的缺陷：連接新舊知識的橋梁：第十五頁，共64頁。系統(tǒng)評價的種類1.按臨床問題分：病因、診斷性試驗、治療、預(yù)后、衛(wèi)生經(jīng)濟學等；2.按研究設(shè)計方案分：試驗性：RCT、CCT等觀察性：隊列研究、病例對照研究等；3.按綜合方法分：定量綜合、定性綜合4.按納入原始研究類型分：回顧性、前瞻性、累積性、單個病例資料等。第十六頁，共64頁。提出問題、確定題目；確定系統(tǒng)評價目的，擬定研究計劃/方案；檢索文獻；根據(jù)入選標準選擇合格的文獻；對納入研究進行質(zhì)量評價；提取信息，建立數(shù)據(jù)庫；統(tǒng)計學分析處理，形成結(jié)果；敏感性分析；結(jié)果解釋，形成總結(jié)報告；改進與更新。系統(tǒng)評價制作的步驟與方法第十七頁，共64頁。一、提出問題并形成系統(tǒng)評價題目問題的要求：科學性、臨床意義；可能得到回答。問題/題目構(gòu)成要素：簡明、準確、具體研究對象干預(yù)與對比類型評價的結(jié)局研究設(shè)計方案第十八頁，共64頁。提出問題:每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學講師的FEV1(一秒鐘用力呼氣容積)?（RCT)定義了干預(yù)定義了對象定義了結(jié)果因素定義研究類型第十九頁，共64頁。二、系統(tǒng)評價研究方案(1)1.研究背景：臨床問題的重要性、意義；需要解決的問題；以往的系統(tǒng)評價情況、是否存有爭議等。2.目的：解決有矛盾的證據(jù)；回答一些尚無確切答案或有多種不同解釋問題；最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。第二十頁，共64頁。系統(tǒng)評價研究方案(2)3.制定檢索策略；4.選擇合格文獻的標準（納入標準）；5.評價文獻質(zhì)量的方法；6.提取和分析數(shù)據(jù)的方法；7.結(jié)果的分析和報告。第二十一頁，共64頁。系統(tǒng)評價研究方案(3)Cochrane協(xié)作組將對研究方案進行評審、修改并提出反饋意見；研究方案將在Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫中發(fā)表并接受來自用戶的評論或批評。第二十二頁，共64頁。

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫

參考文獻的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻”（greyliterature）的收集：這些文獻中可能包含陰性研究結(jié)果：會議專題論文

未發(fā)表的學位論文其他原因未發(fā)表的文獻專著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的報告臨床試驗注冊登記系統(tǒng)手工檢索三、檢索文獻第二十三頁，共64頁。檢索大量的文獻；根據(jù)入選和排除標準進行仔細的篩選；挑出合格的研究進行系統(tǒng)評價和Meta分析。四、根據(jù)入選標準選擇合格的研究第二十四頁，共64頁。選擇研究按照納入標準：研究設(shè)計類型；樣本量。要求兩人獨立進行評估：不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決：第二十五頁，共64頁。研究質(zhì)量評價的內(nèi)容：內(nèi)部真實性：該研究結(jié)果是否真實可靠？外部真實性：是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？臨床重要性：是否能改變我的臨床實踐？應(yīng)怎樣做？方法學質(zhì)量：研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度！五、對納入研究進行質(zhì)量評價-

系統(tǒng)評價特有！第二十六頁，共64頁。內(nèi)部真實性研究的科學性：設(shè)計結(jié)果的可靠性：臨床試驗中的誤差：隨機誤差（CI寬度）、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚：選擇偏倚：測量偏倚：實施偏倚：失訪偏倚：混雜偏倚：第二十七頁，共64頁。外部真實性實用價值：研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境？取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局注意：如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義！第二十八頁，共64頁。方法學質(zhì)量：設(shè)計類型及實施

（證據(jù)的強度等級）

系統(tǒng)評價和Meta-分析；有明確結(jié)論的RCT

；如：可信區(qū)間范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT；如：點估計值提示有臨床意義，但可信區(qū)間范圍包含了臨界值隊列研究；病例對照研究；橫斷面研究；病例報告……第二十九頁，共64頁。不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預(yù)后評價或病因研究隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究第三十頁，共64頁。隨機對照臨床試驗實施評價四大要素：設(shè)立對照組：隨機分組：方法：簡單隨機化、區(qū)組隨機、分層隨機盲法（Blinding）：--外觀一致的對照藥或安慰劑隨訪情況：第三十一頁，共64頁。隨訪退出和失訪：原因：已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標準的情況；出現(xiàn)藥物副作用的病例；對分配分組的治療不依從的病例。治療意愿分析(intention-to-treatanalysis)“最差情況”分析(‘worst-case’scenario)第三十二頁，共64頁。運用有關(guān)質(zhì)量評價量表進行評估，如Jadad量表第三十三頁，共64頁。對研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性結(jié)果研究的危險；納入低質(zhì)量的試驗，同時探討質(zhì)量高低對效應(yīng)估計值的影響。用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價結(jié)果證據(jù)強度的影響；使用Meta回歸模型；累積性Meta分析。第三十四頁，共64頁。六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表；用meta分析軟件（RevMan）中的MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫；注意對計量資料必須注明單位；雙重錄入。第三十五頁，共64頁。提取的內(nèi)容：收集者的姓名：研究出處、研究者：研究的質(zhì)量和結(jié)果數(shù)據(jù)：研究設(shè)計類型、方法、過程的質(zhì)量控制研究對象：來源、診斷標準、入選和排除標準干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時間、隨訪期結(jié)局的測量：指標、測定方法、質(zhì)控第三十六頁，共64頁。七、統(tǒng)計學處理，形成結(jié)果一、效應(yīng)量的統(tǒng)計描述二、異質(zhì)性檢驗三、合并效應(yīng)量估計與統(tǒng)計推斷模型選擇：固定效應(yīng)模型隨機效應(yīng)模型四、敏感性分析五、結(jié)果解釋第三十七頁，共64頁。統(tǒng)計描述指標連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、率差二分類變量：比值比（OR）、相對危險度（RR）計算各指標的CI：第三十八頁，共64頁。重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的：檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因

研究設(shè)計不同試驗條件不同試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”異質(zhì)性檢驗（heterogeneitytest）第三十九頁，共64頁。異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法第四十頁，共64頁。檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的：發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素；解決不同研究結(jié)果的矛盾性；發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。分層分析：按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異八、敏感性分析第四十一頁，共64頁?？梢杂弥庇^的圖示方法表示

九、總結(jié)報告研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重無效應(yīng)線各個研究合并后的效應(yīng)估計))第四十二頁，共64頁。循證醫(yī)學標志圖

（糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評價結(jié)果圖）第四十三頁，共64頁。偏倚的種類偏倚的檢查系統(tǒng)評價的偏倚及其檢查第四十四頁，共64頁。發(fā)表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次發(fā)表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標準（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的種類第四十五頁，共64頁。定義：具有統(tǒng)計學顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因：醫(yī)學文獻中發(fā)表偏倚的問題相當嚴重如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效?。ㄒ唬┌l(fā)表偏倚第四十六頁，共64頁。解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，尤其應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究；先行將所有的RCT進行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑；應(yīng)用統(tǒng)計學方法，計算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響。第四十七頁，共64頁。Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑：先根據(jù)一個基本的入選標準收集全部的研究再考慮不同的入選標準進行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度：漏斗圖分析（funnelplots）計算失效安全數(shù)（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的檢查第四十八頁，共64頁。漏斗圖：相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值作為橫坐標，樣本量作為縱坐標畫出的散點圖。漏斗圖分析

1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無；

2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實。（一）漏斗圖分析第四十九頁，共64頁。針灸治療中風的49個試驗的漏斗圖分析

（TangTL,1999）如果Meta分析中沒有偏倚，圖形構(gòu)成一個對稱的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對稱，表明偏倚可能存在(見右圖)樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi)樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個較窄的范圍內(nèi)第五十頁，共64頁。目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析

存在的問題：文獻查全率不高；沒有列出被排除的試驗；病人的特征范圍、診斷標準和治療范圍不明確；對資料的可合并性的檢驗較差；對潛在偏倚的控制和檢測不足；統(tǒng)計分析不規(guī)范；缺少對原始研究的質(zhì)量評價，未改變方法進行敏感度分析；缺少對發(fā)表偏倚的檢測；缺少對結(jié)果應(yīng)用價值的評估。第五十一頁，共64頁。第七章循證醫(yī)學實踐的

個體化原則與方法第五十二頁，共64頁。第一節(jié)最佳證據(jù)具備的特性一、真實性：主要分析內(nèi)部真實性二、重要性：主要分析臨床應(yīng)用價值三、實用性：是否適合我的病人？四、物美價廉：第五十三頁，共64頁。第二節(jié)循證證據(jù)應(yīng)用的個體化原則一、生物學依據(jù)二、病理生理學依據(jù)三、社會-心理及經(jīng)濟學依據(jù)四、利弊原則效果預(yù)測：第五十四頁，共64頁。循證醫(yī)學學科的客觀分析實施循證醫(yī)學的困難及出路第五十五頁，共64頁。一、EBM在國外的發(fā)展在國外的發(fā)展1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述。1995年以后，國際上其它著名醫(yī)學期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。第五十六頁，共64頁。20世紀90年代中期，EBM在發(fā)達國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進行Meta分析，向世界臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，迅速在全世界引起熱烈響應(yīng)。目前全世界已成立了15個Cochrane中心。第五十七頁，共64頁?！禕ritishMedicalJournal》編輯部在2000年初出版了《BestClinicalEvidence》(《最佳臨床證據(jù)》)。這本書主要介紹當前根據(jù)臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學會和《BritishMedicalJournal》聯(lián)合創(chuàng)辦了《Evidence—basedMedicine》雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。第五十八頁，共64頁。在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實踐。EBM與醫(yī)學各領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買

(Evidence-basedpurchashing)等分支領(lǐng)域。EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科

(Evidence-basedsurgery)、循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護理

(Evidence-basednursing)等分支學科。第五十九頁，共64頁。二、中國發(fā)展循證醫(yī)學的特殊性近幾年來，開始大力宣揚EBM思想,有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學期刊；1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)