胃食管反流病-dyz

教學內容：

1.胃食管反流病的發(fā)病機制與臨床分型

2.診斷技術進展

3.治療策略選擇

4.共識意見解讀

重點：胃食管反流病的食管外表現(xiàn)、診斷方法、治療策略選擇

難點：胃食管反流病的發(fā)病機制*第一頁，共48頁。概念*2

GERD是胃內容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。

糜爛性食管炎（refluxesophagitis,RE）GERD

非糜爛性反流病分類：（non-erosiverefluxdisease,NERD）

Barrett食管(BE)

第二頁，共48頁。*消化內科糜爛性食管炎或反流性食管炎（RE）

有反流癥狀，同時內鏡下食管粘膜有明顯糜爛?潰瘍等炎癥病變者。

非糜爛性反流?。∟ERD）

有反流癥狀，但內鏡檢查食管黏膜無明顯病變。Barrett食管（BE）

食管下段黏膜的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的一種病理現(xiàn)象。第三頁，共48頁。

胃食管反流病(GERD)是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。發(fā)病機制：

1、下食管擴約肌（LES）異常2、一過性下食管擴約肌松弛（TLESR）

3、食管裂孔疝

4、胃排空障礙

發(fā)病機制第四頁，共48頁。*55、內臟敏感性增高6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質對食管粘膜的損害7、夜間反流發(fā)病機制第五頁，共48頁。

1、下食管擴約肌（LES）異常

LES是指食管末端約3－4cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時LES壓為10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內容物反流入食管。

吞咽時LES松弛，使食物通過進入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機制的存在，這種生理性胃食管反流時間短暫，不損害食管粘膜，常無癥狀。發(fā)病機制第六頁，共48頁。

下列因素可影響LES壓力下降：

賁門失遲緩癥手術后、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）以及胃內壓增高（胃擴張、胃排空延遲等）。發(fā)病機制第七頁，共48頁。

2、一過性下食管擴約肌松弛（TLESR）

指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛的時間，而且LES壓的下降速率更快，LES的最低壓更低。*8TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制。發(fā)病機制第八頁，共48頁。*93、食管裂孔疝食管裂孔疝使食管對酸的清除降低食管裂孔疝的疝囊的大小是反流性食管炎最強的預測因子。發(fā)病機制第九頁，共48頁。食管裂孔疝第十頁，共48頁。4、胃排空障礙

胃酸和胃蛋白酶是造成食管粘膜損害的最主要成分

膽汁中的非結合膽鹽和胰酶也參與部分胃食管反流病患者的粘膜損害過程。*發(fā)病機制第十一頁，共48頁。胃SphincterofOddi膽胰腺十二指腸膽汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES第十二頁，共48頁。5、內臟敏感性增高

部分患者無病理性食管酸暴露，對痛覺過敏。6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質對食管粘膜的損害

抗反流屏障減弱食管對反流物的清除能力下降反流物對食管粘膜攻擊作用*發(fā)病機制第十三頁，共48頁。*消化內科食管黏膜屏障：上皮屏障：表面黏液、不移動水層和表面HCO3-、復層鱗狀上皮后上皮屏障：黏膜下血液長期吸煙、飲酒以及抑郁等導致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降導致反流性食管炎。7、夜間反流發(fā)病機制第十四頁，共48頁。食管、LES動力障礙GERD酸、膽汁酸攻擊因子

病因以及發(fā)病機制第十五頁，共48頁。促進反流產(chǎn)生的因素*16裂孔疝減輕下段食道括約肌壓力的食物(脂肪、辛辣食物、飲酒等)反流性食管炎吸煙餐后不活動暴飲暴食妊娠

藥物

Ca2+

拮抗劑安定茶堿抗膽堿藥阻滯劑第十六頁，共48頁。*17典型癥狀

1）燒心：自胃或下胸部沖向頸部的火辣辣的感覺，餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時加重

2）反流：反酸、反食、反胃、噯氣（餐后及平臥、前屈時加重）臨床表現(xiàn)第十七頁，共48頁。3)少見或不典型的相關癥狀:

胸痛(排除心臟因素后)、上腹痛、噯氣、腹脹、早飽、上腹燒灼感、惡心、吞咽困難等。

食管外癥狀:咳嗽、咽喉癥狀、哮喘、牙蝕癥等。

*臨床表現(xiàn)第十八頁，共48頁。*19食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘、咽喉炎反流物吸入氣道→

支氣管黏膜炎癥、痙攣→咳嗽、哮喘：陣發(fā)性、夜間發(fā)作、氣喘。吸入性肺炎、肺間質纖維化反流物刺激咽喉部→咽喉炎、聲嘶

臨床表現(xiàn)第十九頁，共48頁。*食管損傷綜合征已證實相關可能相關反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎典型反流癥狀反流相關胸痛癥狀綜合征食管綜合征食管外綜合征臨床表現(xiàn)第二十頁，共48頁。*2124hPH監(jiān)測食管測壓滴酸試驗食管吞鋇核素檢查24hBIL監(jiān)測內鏡檢 查實驗室檢查第二十一頁，共48頁。*22內鏡檢查：診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判斷嚴重程度和有無并發(fā)癥，但不能排除胃食管反流病。

1994年洛杉磯分級法：正常：黏膜無破損

A級：一個或一個以上黏膜破損，﹤5mmB級：一個或一個以上黏膜破損，﹥5mm，無融合C級：黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑D級：融合，﹥75%的食管周徑實驗室檢查第二十二頁，共48頁。正常食管*23第二十三頁，共48頁。

LA--A一個或一個以上黏膜破損，﹤5mm第二十四頁，共48頁。LA--B一個或一個以上黏膜破損，﹥5mm，無融合第二十五頁，共48頁。LA--C黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑第二十六頁，共48頁。LA--D病灶融合，﹥75%的食管周徑第二十七頁，共48頁。*2824小時食管PH檢測：24小時食管pH監(jiān)測：

pH<4為確定反流存在的界限點。pH<4的時間稱為反流時間，是臨床應用最廣泛的反流變量。實驗室檢查第二十八頁，共48頁。*29BRAVOpH膠囊第二十九頁，共48頁。觀察指標：pH<4的百分時間（診斷病理性反流最有價值）pH<4次數(shù)5分鐘以上反流次數(shù)最長反流時間反流指數(shù)*30該項檢查前3日停用胃動力藥物和抑酸藥物實驗室檢查第三十頁，共48頁。食管吞鋇X線檢查：

嚴重反流性食管炎、食管癌食管誘發(fā)試驗：目前臨床上已較少使用食管測壓：

LES靜息壓為10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流?？勺鳛檩o助性診斷方法*31實驗室檢查第三十一頁，共48頁。1.PPI實驗（標準劑量PPI、每天兩次服用，療程1-2周）：

對擬診患者或疑有反流相關食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內鏡檢查陰性時。如癥狀明顯改善，則支持酸相關GERD的診斷；如癥狀改善不明顯，則可能有酸以外的因素參與或不支持診斷。

PPI試驗具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點，缺點是特異性較低。PPI陰性有以下幾種可能：①抑酸不充分；②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀；③癥狀不是反流引起的。*32診斷第三十二頁，共48頁。*2.食管反流監(jiān)測

未使用PPI者可選擇單純pH監(jiān)測，若正在使用PPI者則需加阻抗監(jiān)測，以檢測非酸反流。食管pH測定和腔內阻抗技術的聯(lián)合應用可以明確反流物為酸性或非酸性，同時明確反流物與反流癥狀的關系，可以監(jiān)測出所有的反流事件，并可對抗反流屏障的功能作出最合理的判斷，比兩者分別單獨應用要有優(yōu)勢。診斷第三十三頁，共48頁。*診斷3.具有反流癥狀的初診患者建議行內鏡檢查，內鏡檢查正常者不推薦進行食管活檢。美國胃腸病學會建議首先行PPI試驗，療效欠佳再進行內鏡檢查。我國2006年GERD共識就推薦先行內鏡檢查，原因是我國胃癌及食管癌的發(fā)病率高，且胃鏡檢查已廣泛開展，且成本低。第三十四頁，共48頁。*診斷4.食管鋇劑造影不被推薦為GERD的診斷方法

不推薦的原因是該檢查的敏感性低，僅在患者存在吞咽困難時可考慮行此項檢查。第三十五頁，共48頁。*診斷5.食管測壓

了解食管動力狀態(tài)，用于術前評估食管功能，可以幫助食管pH電極定位，不能作為GERD的診斷手段。第三十六頁，共48頁。*37

典型反流癥狀+內鏡檢查

陽性陰性

24h食管PH監(jiān)測PPI試驗性治療診斷第三十七頁，共48頁。*38治療目標緩解癥狀治愈食管炎提高生活質量預防復發(fā)和并發(fā)癥第三十八頁，共48頁。*消化內科1.一般治療

改變生活方式與飲食習慣：1、高枕：15-20cm2、避免睡前2小時進食及餐后臥床3、避免進食使LES壓降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、濃茶，戒煙酒4、盡量避免使用降低LES壓的藥物：硝酸甘油制劑、鈣拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動劑第三十九頁，共48頁。2.PPI是GERD治療的首選藥物，單劑量治療無效可改雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試更換另一種PPI。3.PPI療程至少8周*40第四十頁，共48頁。4.對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級）患者，PPI劑量通常需要加倍5.對PPI治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流手術是另一種治療選擇6.內鏡治療GERD的長期有效性有待進一步證實*41第四十一頁，共48頁。7.西方國家有證據(jù)顯示長期使用PPI可以增加

難辨梭狀芽孢桿菌感染的風險，我國尚無相關研究8.PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對心血管事件發(fā)生率的影響有爭議，西方國家早期研究認定兩者合用會增加心血管事件的發(fā)生率，近期前瞻性對比研究認為無影響，我國尚無高質量研究*42第四十二頁，共48頁。9.維持治療方法包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎（LA-A級和LA-B級）患者可采取按需治療。PPI為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物

10.PPI停藥后正在復發(fā)，重度食管炎（LA-C級及LA-D級）患者通常需要PPI長程維持治療（關于Barrett食管的治療，請參考相關共識意見）*43第四十三頁，共48頁。難治性GERD

On-demand1.尚無統(tǒng)一定義，可認為采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善2.PPI治療無效原因眾多，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化PPI的使用

a.持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝）b.持續(xù)的胃和十二指腸非酸反流c.食管粘膜完整性持續(xù)破壞d.對酸、弱堿和（或）氣體反流的食管高敏感性。第四十四頁，共48頁。難治性GERD*3.難治性GERD患者采用食管阻抗-pH監(jiān)測及內鏡檢查等進行評估4.若反酸監(jiān)測提示難治性GERD患者存在與癥狀相關的酸反流，可在權衡利弊后行外科手術治療或加用抗瞬間下食