病理學(xué)淋巴造血系統(tǒng)疾病

第十三章

淋巴造血系統(tǒng)疾病

Lympho-hemopoieticsystemdiseases1精選課件第一節(jié)惡性淋巴瘤第二節(jié)白血病一、霍奇金淋巴瘤二、非霍奇金淋巴瘤一、分類二、急性白血病三、慢性白血病2精選課件

造血系統(tǒng)包括造血器官和血液。胚胎時期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié)等都參與造血過程。出生后主要的造血器官為骨髓。在疾病或骨髓代償功能不足時，肝、脾、淋巴結(jié)可恢復(fù)胚胎時期的造血功能稱為髓外造血。造血系統(tǒng)的疾病種類繁多，包括淋巴造血系統(tǒng)各種成分的量和質(zhì)的變化。量的減少—貧血、白細(xì)胞減少癥和血小板減少癥。量的增多—淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、白細(xì)胞增多癥。質(zhì)的改變—造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。3精選課件第一節(jié)惡性淋巴瘤

malignantlymphoma

是原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤。兒童和年輕人惡性淋巴瘤是最常見的惡性腫瘤之一。惡性淋巴瘤可看成是被阻斷在B細(xì)胞和T細(xì)胞分化過程中某一階段淋巴細(xì)胞的單克隆性增生所致。腫瘤性的B細(xì)胞和T細(xì)胞在形態(tài)學(xué)改變、免疫表型和基因型上，部分類似于其來源的相應(yīng)正常細(xì)胞，因此可從這幾方面加以鑒定。4精選課件

大多數(shù)惡性淋巴瘤（80~85%）是B細(xì)胞起源，其余的多為T細(xì)胞起源，NK細(xì)胞性和組織細(xì)胞性腫瘤罕見。我國T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤的比例大于歐美。惡性淋巴瘤病因?qū)W研究表明，許多惡性淋巴瘤與病毒的潛伏感染有關(guān)。如EB病毒與Burkitt淋巴瘤和鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤、HTLV-1和日本成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病。近年來還發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的感染可能和胃的低度惡性的粘膜相關(guān)淋巴組織來源的B細(xì)胞淋巴瘤有關(guān)。惡性淋巴瘤的診斷須作淋巴結(jié)或者其他受累器官的病理組織學(xué)檢查。根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)，可將惡性淋巴瘤分為兩大類，即霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。5精選課件一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymohoma,HL）

是惡性淋巴瘤的一個獨(dú)特類型。其特點(diǎn)為：①臨床上病變往往從一個或一組淋巴結(jié)開始，逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散；②瘤組織成分多樣，含有一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即Reed-Sternberg細(xì)胞（R-S細(xì)胞）。瘤組織內(nèi)常有大量的各種炎細(xì)胞浸潤和纖維化。隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的進(jìn)展，現(xiàn)已證實(shí)R-S細(xì)胞來源于B淋巴細(xì)胞，因此已將霍奇金病改為霍奇金淋巴瘤。6精選課件病理變化

霍奇金淋巴瘤累及的淋巴結(jié)腫大，病變從一個或一組淋巴結(jié)開始，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)最常見，其次為縱隔、腹膜后、主動脈旁等淋巴結(jié)，很少開始即為多發(fā)性。晚期可累及脾、肝、骨髓等處。M：m：本病由兩種成分：①腫瘤性成分；②反應(yīng)性成份—炎細(xì)胞及間質(zhì)7精選課件

腫瘤成分：①典型R-S細(xì)胞（診斷性R-S細(xì)胞或鏡影細(xì)胞）②單核R-S細(xì)胞（霍奇金細(xì)胞）③腔隙型細(xì)胞（陷窩細(xì)胞）—結(jié)節(jié)硬化型④“爆米花”細(xì)胞—淋巴細(xì)胞為主型⑤多型性或未分化R-S細(xì)胞—淋巴細(xì)胞減少型

反應(yīng)性成分—炎細(xì)胞及間質(zhì)①炎細(xì)胞：包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞等，數(shù)量隨著病程進(jìn)展逐漸減少。8精選課件

②間質(zhì)：包括纖維間質(zhì)、嗜酸性無定型物質(zhì)等，隨病程進(jìn)展而增多。反應(yīng)性成份組成的背景可反映機(jī)體對腫瘤的免疫狀態(tài)，與本病的分型和預(yù)后有十分密切的關(guān)系。9精選課件組織學(xué)分型根據(jù)腫瘤組織內(nèi)瘤細(xì)胞成份與非腫瘤成分的不同比例，可將本病分四種組織學(xué)亞型。10精選課件霍奇金淋巴瘤的分期：11精選課件臨床病理聯(lián)系：本病的臨床表現(xiàn)最常見為無痛性淋巴結(jié)腫大（通常是頸部）。部分病人可有不規(guī)則的發(fā)熱、夜汗和體重下降。搔癢也是常見的癥狀之一。少數(shù)病人有飲酒后淋巴結(jié)疼痛。晚期病人可出現(xiàn)免疫功能低下、繼發(fā)感染、貧血、肥大性骨關(guān)節(jié)病、骨痛、神經(jīng)癥狀、腹水和下肢水腫等。近年由于診斷和治療的進(jìn)展，霍奇金淋巴瘤的預(yù)后有顯著改善。國外總五年生存率已達(dá)75%，部分病人已經(jīng)達(dá)到治愈。12精選課件二、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’slymphoma,NHL）

㈠分類：本病分類最為復(fù)雜，從1966年Rappaport分類到1994的REAL（歐洲、美國）的分類，反映出從單純形態(tài)分類，到形態(tài)與功能結(jié)合分類，再到臨床、形態(tài)、免疫標(biāo)記，細(xì)胞遺傳學(xué)和基因分析結(jié)合分類的演進(jìn)過程。13精選課件

1、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論和Kiel分類：在淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程的任何階段，都可發(fā)生惡變，形成腫瘤。14精選課件15精選課件16精選課件

2、REAL分類17精選課件

㈡惡性淋巴瘤的舉例1、濾泡型淋巴瘤（follicularlymphoma）來源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的低度惡性B細(xì)胞腫瘤。常見于中年人。病理變化：腫瘤細(xì)胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀，腫瘤性濾泡由中心細(xì)胞（小核裂細(xì)胞）和中心母細(xì)胞（無核裂細(xì)胞）以不同的比例混合組成。18精選課件免疫學(xué)標(biāo)記和分子遺傳特點(diǎn)：濾泡型淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞具有正常生發(fā)中心細(xì)胞的免疫表型。如SD19，CD20，CD10，以及單克隆性的表面免疫求蛋白。大多數(shù)病例的瘤細(xì)胞還表達(dá)bcl-2蛋白。這是由于腫瘤細(xì)胞的t（14：18）使14號染色體上的IgH基因和19號染色體上的bgl-2基因的拼接形成新的融合基因，導(dǎo)致bcl-2蛋白的高表達(dá)。由于bcl-2蛋白有阻止細(xì)胞凋亡的作用，使得瘤細(xì)胞長期存活。這可以解釋在濾泡型淋巴瘤的腫瘤性濾泡中為何凋亡細(xì)胞減少。19精選課件臨床特點(diǎn)：病人一般表現(xiàn)為反復(fù)的無痛性多個淋巴腫大，尤以腹股溝淋巴結(jié)受累為常見。脾臟常腫大。病人就診的多數(shù)是Ⅲ/Ⅳ期。濾泡性淋巴瘤是低度惡性，預(yù)后較好，五年存活率超過70%。30~50%的病人可轉(zhuǎn)化為彌漫型大細(xì)胞性B細(xì)胞淋巴瘤。20精選課件

2、彌漫型大細(xì)胞性B細(xì)胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBL）DLBL是形態(tài)范圍變化較大的，中度惡性的非霍奇金淋巴瘤亞型。由Kiel分類的中心母細(xì)胞性（無核裂細(xì)胞性）、B免疫母細(xì)胞性和B細(xì)胞性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤組成。病人以老年人為主。除原發(fā)于淋巴結(jié)，也可原發(fā)于咽環(huán)淋巴細(xì)胞，胃腸道、皮膚、骨和腦等處。21精選課件病理變化：免疫表型和遺傳特點(diǎn)：瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD19和CD20，由濾泡型淋巴瘤轉(zhuǎn)化來的病例有bc1～2蛋白表達(dá)。另外一些病例累及3號染色體上的bc1~6基因的轉(zhuǎn)位。臨床特點(diǎn)：病人長出現(xiàn)淋巴結(jié)迅速長大，或者結(jié)外組織的腫塊。可累及肝、脾。但骨髓受累少見，白血病像罕見。DLBL病人如不及時診治，可在短期內(nèi)死亡，但加強(qiáng)聯(lián)合化療的完全緩解率可達(dá)60～80%，50%的病人可以治愈。22精選課件

3、Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴瘤是一種可能來源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的高度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤。臨床上有非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關(guān)性三種形式。EB病毒的潛伏感染和非洲地區(qū)性的Burkitt淋巴瘤有密切關(guān)系。病理變化：免疫表型和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)：本病瘤細(xì)胞為相對成熟的B細(xì)胞，表達(dá)單克隆性Sig，CD19，CD20和CD10。所有Burkitt淋巴瘤都發(fā)生與第8號染色體上的C-myc基因有關(guān)的易位，最常見的是t（8：14），還可發(fā)生t（8：22）。23精選課件臨床特點(diǎn)：本病多見兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨、腹腔器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成巨大的包塊。一般不累及周圍淋巴結(jié)，白血病像少見。臨床過程是高度侵襲性的，但病人對于大劑量化療反應(yīng)好，部分病人可治愈。24精選課件

4、周圍T細(xì)胞淋巴瘤，非特指（perpheralT-celllymphoma,nnspecific）周圍T細(xì)胞腫瘤是一組異質(zhì)性的腫瘤，在歐美少見，但在東亞國家相當(dāng)多見。包括了以往分類的多形性周圍T細(xì)胞淋巴瘤和T免疫母細(xì)胞性淋巴瘤等亞型。本病雖然形態(tài)學(xué)改變多樣，但有以下共同特點(diǎn)：①淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞；②腫瘤主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)；③常有血管增生；④瘤細(xì)胞由大不等的多形性細(xì)胞組成，常伴有眾多的非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞。⑤瘤細(xì)胞表達(dá)CD2、CD3、CD5等成熟T細(xì)胞標(biāo)記。臨床上病人多為成人，有全身淋巴結(jié)腫大，有時還有嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹、發(fā)熱和體重下降。病情進(jìn)展快，是高度惡性腫瘤。25精選課件

5、NK/T細(xì)胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）為細(xì)胞毒性細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞或者NK細(xì)胞）來源的侵襲性腫瘤，多數(shù)發(fā)生在結(jié)外，尤其是鼻腔和上呼吸道，在我國相當(dāng)常見。此類腫瘤也是與EB病毒高度相關(guān)的。發(fā)生在鼻腔的NK/T細(xì)胞淋巴瘤常引起病人的鼻阻，鼻中隔穿孔，常伴有廣泛的壞死。26精選課件

組織學(xué)特點(diǎn)為：腫瘤細(xì)胞穿入血管壁，導(dǎo)致管壁呈蔥皮樣增厚、管腔狹窄、閉鏡和彈力膜的破裂，廣泛的凝固性壞死出現(xiàn)于腫瘤中和周圍組織。腫瘤細(xì)胞還具有嗜上皮性，可浸潤表皮或腺體。瘤細(xì)胞呈多形性，核不規(guī)則或圓形，染色質(zhì)呈點(diǎn)狀或泡狀，有多個核仁，胞漿淺染。瘤細(xì)胞之間和壞死灶附近有明顯的急慢性炎細(xì)胞浸潤。腫瘤細(xì)胞常表達(dá)T細(xì)胞抗原CD2、胞漿型CD3，以及NK細(xì)胞標(biāo)記CD56。大多數(shù)病例可檢出EB病毒，DNA的克隆性整合和EB病毒編碼的小分子量RNA。27精選課件第二節(jié)白血病

leukemia

白血病是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其特征為骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織，并進(jìn)入周圍血和浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織器官，造成貧血、出血和感染。骨髓中的多能干細(xì)胞可以向兩個方向分化。向髓細(xì)胞分化方向克隆性增生的形成粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞和單核細(xì)胞系統(tǒng)的白血病，向淋巴細(xì)胞分化方向克隆性增生的形成淋巴樣腫瘤。28精選課件一、分類白血病可以按照以下幾種方法分類：①根據(jù)病情急緩和白血病細(xì)胞的分化程度：急性和慢性白血病。②據(jù)周圍血白細(xì)胞的數(shù)量分為白細(xì)胞增多性（周圍血白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L）和白細(xì)胞不增多性（周圍血白細(xì)胞計數(shù)不增多，甚至減少）③根據(jù)增生異常細(xì)胞的來源可分為淋巴細(xì)胞性和粒細(xì)胞性（髓細(xì)胞性）。④免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)分型29精選課件

對于淋巴細(xì)胞白血病，可以應(yīng)用單克隆抗體、流式細(xì)胞術(shù)和分子生物學(xué)等技術(shù)鑒定白細(xì)胞來源和分化程度。目前國內(nèi)外通用的是法、美、英協(xié)作組的FAB分類。

急性白血?。杭毙粤馨湍讣?xì)胞白血病

急性粒細(xì)胞（髓細(xì)胞）白血病

慢性白血?。郝粤馨图?xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞（髓細(xì)胞）白血病在我國，急性較慢性白血病多見。30精選課件二、急性白血?、寮毙粤＜?xì)胞白血?。ˋML）多見于成人，兒童較為少見。骨髓涂片中的原始細(xì)胞（母細(xì)胞）大于30%。FAB分類根據(jù)白血病細(xì)胞的分化程度和主要的細(xì)胞類型分為M0至M7八個類型。

M0：急性粒細(xì)胞白血病，最少分化型，約占所有AML的2～3%。原始細(xì)胞無原粒細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)特點(diǎn)，但表達(dá)粒細(xì)胞系統(tǒng)的抗原。

M1：急性粒細(xì)胞白血病，未分化型約占所有AML的20%。僅3%的原始細(xì)胞為過氧化酶陽性，或者有胞漿顆?；駻uer小體。31精選課件

M2：急性粒細(xì)胞白血病，成熟型，約占30～40%。由原粒細(xì)胞到中幼粒細(xì)胞的各階段細(xì)胞組成，多數(shù)病例可見Auer小體。M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病約占5~10%。以早幼粒為主，胞漿充滿粗大的顆粒，Auer小體多見。M4：急性粒單核細(xì)胞白血病，約占15～20%。瘤細(xì)胞向粒細(xì)胞和單核細(xì)胞兩種方向分化，粒細(xì)胞同M2，同時有多數(shù)非特異性酯酶陽性的幼單核細(xì)胞。M5：急性單核細(xì)胞白血病，約占10%，以原單核細(xì)胞為主（M5a）或以幼單核細(xì)胞為主（M5b）。32精選課件

M6：紅白血病約占5%。以病態(tài)的原幼樣、巨核和多核圓紅細(xì)胞為主，非紅細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞中，原粒細(xì)胞大于30%。M7：急性原核細(xì)胞白血病約占10%。多形性的原核細(xì)胞為主，常伴有骨髓纖維化。病理變化

各種急性白血病的器官浸潤基本相似，特點(diǎn)是骨髓內(nèi)異常的原始細(xì)胞腫瘤性增生，進(jìn)入周圍血病浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官。同時抑制正常的骨髓造血細(xì)胞，造成貧血、成熟粒細(xì)胞減少、血小板減少、出血和繼發(fā)感染等。33精選課件

1、周圍血象：“三聯(lián)癥”：白細(xì)胞總數(shù)升高，可達(dá)100×109/L以上，但50%的病例在10×109/L以下；原始粒細(xì)胞>30%；伴有貧血和血小板減少。2、骨髓：原始粒細(xì)胞彌漫增生，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。黃骨髓變成紅骨髓。3、淋巴結(jié)：AML侵犯淋巴結(jié)較ALL為少見。一般引起全身淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)內(nèi)成片原始粒細(xì)胞浸潤，并可累及結(jié)外脂肪組織。4、肝臟：中度腫大，表面光滑。白血病細(xì)胞主要沿肝竇在小葉內(nèi)彌漫浸潤。5、脾臟：輕度腫大，暗紅色、質(zhì)軟。紅髓中彌漫性原粒細(xì)胞浸潤，可壓迫白髓。34精選課件

6、其它：M4和M5還可浸潤皮膚和牙齦。AML還可浸潤腦、脊髓、周圍神經(jīng)、心肌、腎、腎上腺、甲狀腺、睪丸等乃至全身各器官和組織，但不會徹底破壞原有結(jié)構(gòu)。偶爾在白血病發(fā)生前，在骨、眼眶、淋巴結(jié)、胃腸道、睪丸、乳腺可出現(xiàn)局限性的原始粒細(xì)胞腫瘤，稱為粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤（chloroma）。35精選課件㈡急性淋巴母細(xì)胞白血病（ALL）ALL是由不成熟的前體B細(xì)胞（前B細(xì)胞）或前體T細(xì)胞（前T細(xì)胞）組成的一類高度侵襲性的腫瘤。臨床和病理上常常出現(xiàn)白血病和淋巴瘤相互重疊的表現(xiàn)，難以區(qū)別。因此可稱為急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤。按照FAB分類可以將ALL分為L1、L2、L3三種亞型。病人以兒童和青少年多見。36精選課件病理變化：ALL的器官浸潤與AML基本相似。不同之處在于：①周圍血像白細(xì)胞總數(shù)升高可達(dá)20~50×109/L，較AML為低。周圍血中出現(xiàn)多少不等的異常淋巴母細(xì)胞。同時伴有貧血和血小板減少；②ALL侵犯淋巴結(jié)較AML多見；③部分病人有縱隔腫塊；④脾臟一般呈中度腫大。鏡下見紅髓中大量淋巴母細(xì)胞浸潤，并可壓迫白髓。⑤肝臟受累時鏡下見淋巴母細(xì)胞主要浸潤于匯管區(qū)。⑥骨髓：37精選課件臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、乏力、進(jìn)行性貧血、出血傾向、肝脾和淋巴結(jié)腫大等。前-B細(xì)胞性ALL病人主要為10歲以內(nèi)兒童，骨髓廣泛累及，周圍血出現(xiàn)異常細(xì)胞，出現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大。由于治療方案的不同，ALL必須和急性粒細(xì)胞白血病（AML）鑒別診斷。前-T細(xì)胞性ALL病人為青少年，常伴有縱隔腫塊，甚至可壓迫上腔靜脈和呼吸道。對于ALL的治療近年來有重大進(jìn)展，90%以上的兒童病人可以達(dá)到完全緩解，2/3可治愈。38精選課件三、慢性白血病慢性白血病起病緩慢，病程長，早期多無明顯癥狀。有的病人在體格檢查或因其他疾病就診時才被發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為乏力、消受、發(fā)熱、脾臟腫大等。㈠慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hroniclymphocyticleukemia,CLL）CLL的病變是接近成熟的小淋巴細(xì)胞堆積形成的。⑴周圍血像：CLL病人的周圍血白細(xì)胞顯著增多，可達(dá)30~100×109/L。增多的白細(xì)胞絕大多數(shù)為接近成熟的小淋巴細(xì)胞。39精選課件⑵骨髓：骨髓內(nèi)可見小淋巴細(xì)胞彌漫性或灶性的非旁骨小梁浸潤，正常造血組織減少。⑶淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)呈中度腫大，切面呈灰白色魚肉狀。鏡下可見成熟小淋巴細(xì)胞成片浸潤，破壞原有的結(jié)構(gòu)，其間可散在分布由體積較大的淋巴樣細(xì)胞組成的“假濾泡”。⑷脾臟：脾臟腫大明顯，可達(dá)2500g。腫大的脾臟包膜增厚，質(zhì)地較硬，切面呈暗紅色，白髓不明顯。鏡下見腫瘤性淋巴細(xì)胞主要浸潤白髓，同時也可以侵犯紅髓。⑸肝臟：肝臟中度腫大，表面光滑。鏡下，瘤細(xì)胞主要浸潤匯管區(qū)及其周圍的肝竇。40精選課件臨床特點(diǎn)：CLL的病人通常在50歲以上，男女之比為2：1.一般無自覺癥狀，或出現(xiàn)疲乏、體重下降、厭食。肝脾腫大和淺表淋巴結(jié)腫大見于50～60%的病人。還可以出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥和自身免疫異常等。CLL是低惡性的疾病，病人一般的中位生存期為6年。隨著病程的進(jìn)展，約15~30%的病人可轉(zhuǎn)化為前淋巴細(xì)胞性白血病，約10%的病人可以轉(zhuǎn)化為