KDIGO臨床指南-IgA腎病的治療課件

IgA腎病的治療

—KDIGO臨床指南IgAN1.評估腎臟病進展的風險

—指南1.3+1.4

建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進展的風險（未分等級）建議觀察病理特征以評估預后（未分等級）蛋白尿是決定IgA腎病預后的關鍵因素

ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177蛋白尿[g/d]6個月測定的均值腎臟存活率IgAN2：抗蛋白尿治療

—指南2.1+2.2

建議給蛋白尿>1g/d的患者長期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（兒童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建議使用ACEI或ARB治療（2D）

IgACE：ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病66例患者，9~35歲，尿蛋白>1<3.5g/d/1.73m2，CrCl>50ml/min/1.73m2，終點：Ccr降低＞30%或蛋白尿增加＞3.5g/dCoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880（貝那普利）IgAN2：抗蛋白尿與抗高血壓治療

—指南2.3+2.4

蛋白尿<1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標值應<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者，血壓的靶目標值<125/75mmHg建議在能夠耐受的范圍內逐步增加AECI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至<1g/d(2C)

IgAN3.1：皮質激素

—指南3.1

建議對采用3~6個月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者給予為期6個月的皮質激素治療（2B）IgA腎病的治療PragaM,etal.JAmSocNephrol2003,14:1578PozziC,etal.JAmSocNephrol2004,15:157ACEI治療無ACEI治療Probabilityofrenalsurvival(>50%increaseofbaselineserumcreatinine)

皮質激素治療ACEI治療皮質激素治療無皮質激素治療◆■激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病

—隨機對照臨床研究入選標準IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標<120/80mmHg蛋白尿靶目標<1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強的松6個月起始劑量1mg/kg/d，2個月后每月減少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2009,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）IgA腎病治療能用ACEI加皮質激素嗎？FrankEitner和JurgenFloege

近期研究在一組伴腎損傷進展高風險的患者中證實，激素加雷米普利對預防IgA腎病進展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進一步的臨床研究證實是否強化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。

NatureReviewsNephrologyMay2010…我們覺得這兩個試驗中主要的不足之處是他們的設計應該要求患者在試驗前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時開始ACEI和激素治療…

研究設計理想的支持療法（ACEI、ARB、血壓靶目標<125/75mmHg、他汀類等）6個月后的基準：血壓，蛋白尿，GFR中途退出蛋白尿>3.5g/dGFR降低>30%IgA腎病，18~70歲，eGFR>30ml/min,蛋白尿>0.75/d，高血壓或GFR<90ml/min有效者蛋白尿<0.75g/d理想支持療法檢查蛋白尿如果蛋白尿>0.75g/天無效者蛋白尿>0.75g/天合理支持療法（n=74）合理支持療法+免疫抑制療法（n=74）洗脫期（6個月）研究期（3年）EitnerF,etal.JNephrol2008,21:284隨機IgAN4：免疫抑制劑

—指南4.1

建議在某些高危IgA腎病患者（GFR<50ml/min,腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D）

血壓維持≤160/90mmHg若病人在治療時接受ACEI治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不能改變作為一線治療，使用CCB和β阻滯劑BallardieFW,etal.JAmSocNephrol2002,13:142強的松和細胞毒藥治療進展性IgA腎病

—前瞻性對照研究

平均動脈壓[mmHg]對照組治療組IgAN4:免疫抑制試劑

—指南4.2~4.4對于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）對這些患者建議持續(xù)應用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B）不推薦用環(huán)孢素A或驍悉（嗎替麥考酚酯）治療IgA腎病驍悉治療IgA腎病

MaesBetal,KidneyInt2004FrishGetal,NDT2005TangSetal,KidneyInt2005ChenXetal,ZhonghuaYiXueZaZhi2005IgAN6:非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進行治療（2B）（這個病理很奇怪誒。。。）新月體型IgA腎病對IgA腎病伴快速進展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質激素和CTX（2D）IgAN6:非典型IgA腎病的治療

伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者，應進行腎活組織檢查（未分等