心律失常1-4節(jié)課件

心律失常

Arrhythmia(PartI)哈醫(yī)大二院心內(nèi)科一、概述1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖2.心律失常的分類(lèi)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷方法心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)激動(dòng)起源和傳導(dǎo)竇房結(jié)結(jié)間束(前、中、后）房室結(jié)房室束右束支左束支房間束(Bachmann束)左前分支左后分支普肯耶纖維Pukinjefiber起搏細(xì)胞→起搏點(diǎn)－傳導(dǎo)系統(tǒng)自律性：竇房結(jié)60～100次/分房室交界區(qū)40～60次/分希氏束以下20～40次/分竇房結(jié)心臟的“天然起搏器”休息時(shí)心率在60-100次/分

竇房結(jié)(SANode)接受來(lái)自竇房結(jié)的脈沖將脈沖傳遞到希氏束-浦金野系統(tǒng)如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈沖，房室結(jié)則釋放40-60次/分的脈沖房室結(jié)

(AVNode)房室結(jié)希氏束將脈沖傳導(dǎo)至心室房室交界組織:心率在40-60次/分希氏束浦肯野纖維使脈沖在心室內(nèi)擴(kuò)散，引起收縮提供“逸搏心律:心率在20-40次/分束支分支浦肯野纖維網(wǎng)正常竇性節(jié)律竇房結(jié)脈沖的形成心房除極房室結(jié)延遲束支分支的傳導(dǎo)25浦肯野纖維的傳導(dǎo)心室除極一、概述1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖2.心律失常的分類(lèi)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷方法頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序

心律失常心律失常分類(lèi)按機(jī)理分：1、激動(dòng)起源異常2、激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異位性心律被動(dòng)性逸搏逸搏性心律主動(dòng)性早搏陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)與顫動(dòng)干擾與脫節(jié)預(yù)激癥候群傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

心律失常分類(lèi)激動(dòng)起源異常竇性心律失常

竇速、竇緩、竇不齊、竇停異位心律房性、交界性、室性

被動(dòng)性異位心律逸搏、逸搏心律

主動(dòng)性異位心律期前收縮-早搏陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房撲、房顫室撲、室顫晚早心律失常分類(lèi)激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性

干擾及房室分離病理性

傳導(dǎo)阻滯

（竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、束支阻滯、分支阻滯、室內(nèi)阻滯）房室間傳導(dǎo)途徑異常

預(yù)激綜合征一、概述1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖2.心律失常的分類(lèi)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷方法心律失常機(jī)制1.自律性增高2.觸發(fā)活動(dòng)3.折返4.干擾現(xiàn)象SA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIfor起搏電流Ca2+

通道K+

通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD早后除極(EAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB折返部位房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房室結(jié)房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）房室之間心房?jī)?nèi)心室內(nèi)折返心律失常機(jī)制1.自律性增高房速的三維電解剖標(biāo)測(cè)新知識(shí)2.折返心律失常機(jī)制一、概述1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖2.心律失常的分類(lèi)3.發(fā)病機(jī)制4.診斷心律失常的診斷

一.癥狀（病史）心慌、黑朦、暈厥

二.體格檢查

心率、節(jié)律、心音、血壓、心臟雜音、頸靜脈搏動(dòng)和刺激迷走神經(jīng)等方法對(duì)心律失常的影響。

心律失常的診斷

三、輔助檢查

心電圖

動(dòng)態(tài)心電圖信號(hào)平均心電圖

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)經(jīng)食管心房調(diào)搏

心臟電生理檢查

三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)BA

1000ms60/min

750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(DAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?；?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。心內(nèi)電生理檢查二、竇性心律失常竇性心律起源于竇房結(jié)竇性P

波規(guī)律出現(xiàn)

（I、II、avF、V4～V6↑、avR↓）HR60～100次/分PR間期0.12～0.20秒PP間期差<0.12秒心電圖檢查正常心電圖一、心電圖測(cè)量3、心率的計(jì)算60R-R間期(S)=心率如：600.80S=75次/min簡(jiǎn)化：心率x大格數(shù)＝300房顫：心跳次數(shù)（6or10秒內(nèi)）x10or6

長(zhǎng)II導(dǎo)（二）竇性心律失常1、正常竇性心律1）竇性P波(↑：I、II、aVF、V4－6，↓：aVR）2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R間期相差＜0.12s異常心電圖四、心律失常竇性心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過(guò)速ECG特點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速Sinustachycardia竇性心律的心電圖特征頻率100～150次/minPR間期↘、QT間期↘、ST-T輕度改變竇性心動(dòng)過(guò)速Sinustachycardia病因生理狀態(tài)下體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、飲茶、咖啡病理狀態(tài)下發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、心肌缺血、心力衰竭、心肌炎某些藥物影響阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素SinusBradycardiaRate: 47BPMRhythm: RegularPWaves: NormalQRS: Normal竇性心動(dòng)過(guò)緩Sinusbradycardia竇性心律的心電圖特征頻率＜60次/min常伴有竇不齊ECG

特點(diǎn)：50竇性心動(dòng)過(guò)緩Sinusbradycardia病因生理狀態(tài)下15％正常人、老年人、運(yùn)動(dòng)員病理狀態(tài)下竇房結(jié)功能障礙、顱壓高、甲減某些藥物影響β受體阻滯劑、胺碘酮、洋地黃竇性心律不齊竇性心律不齊竇性心律的心電圖特征同一導(dǎo)聯(lián)

PP間期差異＞0.12sECG

特點(diǎn)：竇性心律不齊病因生理狀態(tài)下呼吸性竇性心律不齊－青少年病理狀態(tài)下室相性竇性心律不齊竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊長(zhǎng)間歇內(nèi)無(wú)P波停搏間歇不規(guī)律長(zhǎng)R-R≠n倍R-R竇性停搏ECG特點(diǎn)竇性停搏Sinusarrest長(zhǎng)間歇內(nèi)無(wú)P波長(zhǎng)P-P≠nP-P可有逸搏、逸搏心律竇性停搏伴交界區(qū)性逸搏竇性停搏（竇性靜止）

Sinusarrest病因

迷走神經(jīng)張力過(guò)高、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏

AMI、竇房結(jié)病變、腦血管意外等洋地黃、乙酰膽堿等藥物竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

SicksinussyndromeSSS簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征，由竇房結(jié)及周?chē)M織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSSECG特點(diǎn)：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（低于50次/min）②竇性停搏、竇房阻滯③竇房阻滯+房室傳導(dǎo)阻滯——

雙結(jié)病變④心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征（“慢-快綜合征”）指在心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上發(fā)生房性快速性心律失常，常為房撲、房顫、房速

病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS病因淀粉樣變性甲狀腺功能減退感染纖維化與脂肪浸潤(rùn)硬化與退行性變?nèi)毖毙韵卤谛募」Ｋ溃┬募〔∶宰呱窠?jīng)張力增高某些抗心律失常藥物高血鉀腦血管意外病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS治療人工心臟起搏器雙腔起搏植入右心耳及希氏束旁LAORAO三、房性心律失常房性期前收縮

PrematureAtrialcontractionPAC激動(dòng)起源于心房聯(lián)率間期與代償間歇聯(lián)率間期代償間歇完全性代償間歇聯(lián)率間期+代償間歇=2R-R間隔不完全性代償間歇聯(lián)率間期+代償間歇<2R-R間隔完全代償間期與不完全代償間期房性早搏①提前P’波，QRS形態(tài)多數(shù)正常②P-R間期＞

0.12s③代償間歇大多不完全SAA-VVSAA-VV房性期前收縮

Prematureatrialbeats

PACsPACs發(fā)生較早，處于不應(yīng)期房早未下傳室內(nèi)差異性傳導(dǎo)特殊房早心房撲動(dòng)AtrialflutterAFL心房撲動(dòng)AtrialflutterAFL①規(guī)律撲動(dòng)波（F波）代替P波，F(xiàn)波間等電位線消失（II、III、aVF、V1）②F波頻率：250～350次/min③心室率規(guī)則與否，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定④QRS波群形態(tài)正常多數(shù)

QRS波群增寬、形態(tài)異常時(shí)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)原有束支傳導(dǎo)阻滯經(jīng)房室旁路下傳ECG

特點(diǎn)：心房撲動(dòng)AtrialflutterAFL房撲

2：1下傳（五）撲動(dòng)與顫動(dòng)1、心房撲動(dòng)①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的F波②頻率為250-350次/分③固定比例下傳時(shí)，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則異常心電圖四、心律失常心房撲動(dòng)

AtrialFlutter病因：風(fēng)心病、高血壓性心臟病、心肌病、冠心病、甲亢、心包炎、酒精中毒表現(xiàn)：心絞痛、心衰ECG特點(diǎn)：

心房呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒裝撲動(dòng)波，F(xiàn)波250-300次/分。心室律規(guī)則或不規(guī)則

QRS形態(tài)正?；蛴胁町悅鲗?dǎo)治療：直流電復(fù)律、食道復(fù)律藥物復(fù)律：Ca2+B洋地黃：IA、IC、胺碘酮導(dǎo)管射頻

心房顫動(dòng)AtrialfibrillationAF心房顫動(dòng)AtrialfibrillationAF房顫臨床表現(xiàn)

心排血量減少25%；癥狀受原有心臟病和室率的影響，室率慢者可無(wú)明顯癥狀，無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病者室率>150次/分，可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂；心絞痛及心衰體循環(huán)栓塞；第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊和短絀脈。ECG

特點(diǎn)：心房顫動(dòng)AtrialfibrillationAF①不規(guī)律顫動(dòng)波（f波）代替P波（II、III、aVF、V1）②f波頻率：350～600次/min③心室率極不規(guī)則④QRS波群形態(tài)正常多數(shù)QRS波群增寬、形態(tài)異常時(shí)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心房顫動(dòng)①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波②頻率為350-600次/分③QRS波呈室上性，R-R間期絕對(duì)不規(guī)則異常心電圖心房顫動(dòng)AtrialfibrillationAF正常人:情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、術(shù)后、大量飲酒心臟、肺部疾?。杭毙匀毖酢⒏咛妓嵫Y、電解質(zhì)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)心臟病：風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺心病孤立性房顫無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年病因：患病率隨年齡增加0.9%房顫治療：病因

1.轉(zhuǎn)復(fù)2.心率3.栓塞初次發(fā)作的房顫,持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)48時(shí)

1、如病人有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，首選同步直流電復(fù)律

2、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，治療目的是減慢心室率，首選洋地黃制劑，效果不佳時(shí)加用β受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑急性房顫慢性房顫–藥物治療陣發(fā)性房顫能夠自行終止的慢性房顫急性發(fā)作的處理同急性房顫；預(yù)防發(fā)作服用胺碘酮或普羅帕酮。持續(xù)性房顫能夠轉(zhuǎn)復(fù)的房顫，用藥物（胺碘酮或普羅帕酮等）或同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，影響轉(zhuǎn)復(fù)成功與否的因素包括房顫持續(xù)時(shí)間，心房大小和年齡等。轉(zhuǎn)復(fù)后用上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。永久性房顫不能復(fù)律的房顫或復(fù)律后又復(fù)發(fā)的房顫。以控制心室率為主，效果不佳時(shí)加用β受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑。房顫--預(yù)防栓塞并發(fā)癥栓塞病史，嚴(yán)重瓣膜疾病，高血壓，糖尿病，老年患者，左室大和冠心病為發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素任何一種情況存在，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝，房顫持續(xù)≥2天，復(fù)律前后，應(yīng)用抗凝劑（華法林或阿斯匹林）3周。房顫—轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律經(jīng)導(dǎo)管射頻消融外科迷宮術(shù)環(huán)肺靜脈隔離LSPVLIPVRSPVRIPV四、房室交界區(qū)性心律失常交界區(qū)性期前收縮激動(dòng)起源于房室交界區(qū)可前傳、逆?zhèn)鞣謩e產(chǎn)生逆P、提前QRS交界區(qū)性早搏①提前QRS形態(tài)大多正常②其前逆P，P-R間期<0.12s，或QRS后，R-P間期<0.20s；③大多代償間歇完全SAA-VVSAA-VV==交界區(qū)性期前收縮ECG

特點(diǎn)：逆P（II、III、aVF↓，aVR↑）于QRS前P’R﹤0.12s于QRS中P’

波不可見(jiàn)于QRS后RP’﹤0.20s

QRS

提前形態(tài)正常室內(nèi)差傳時(shí)可有變化大多完全性代償間歇交界區(qū)性期前收縮異位性心動(dòng)過(guò)速：（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)≥3次）1.興奮性增高2.折返激動(dòng)（Reentry)房室結(jié)雙徑路慢徑前傳快徑逆?zhèn)髡鄯档臋C(jī)制房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速

AVNRT房室結(jié)雙徑路慢徑前傳快徑逆?zhèn)鱁CG

特點(diǎn)：①心率160～250次/min節(jié)律規(guī)則②QRS波群形態(tài)正常（發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群形態(tài)異常）③逆行P波于QRS初始、內(nèi)、終末④常由房早觸發(fā)⑤突發(fā)、突止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

PSVTParoxysmalSupraVentricularTachycardia陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速①頻率160-250次/分②R-R間期絕對(duì)規(guī)則、QRS形態(tài)多數(shù)正常③逆行P波CSRVRAOHRAHISABLLAO陣發(fā)性室上速導(dǎo)管射頻消融的臨床路徑

房室結(jié)雙徑路－慢徑路消融的常規(guī)路徑

旁路：①Kent束房室旁路②房-希氏束③結(jié)-室纖維④分支-室纖維房室折返性心動(dòng)過(guò)速

AVRTRAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL陣發(fā)性室上速導(dǎo)管射頻消融的臨床路徑

房室旁路－導(dǎo)管消融的常規(guī)路徑非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界區(qū)、室性）（加速性的~自主心律）發(fā)作時(shí)心率漸起漸止心率：60～130次/分，心率介于逸搏心律和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速之間心律常規(guī)則異位起搏點(diǎn)自律性增高ECG

特點(diǎn)：非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速竇房傳導(dǎo)阻滯SinoatrialblockSAB短暫的竇房結(jié)脈沖傳出受阻P-QRS均無(wú)竇房傳導(dǎo)阻滯SinoatrialblockSABI度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別

II度Ⅰ型(文氏型)

竇房阻滯

1.在長(zhǎng)的PP間期之前，出現(xiàn)PP間期逐漸縮短；

2.長(zhǎng)的PP間期<2個(gè)短PP間期之和。II度Ⅱ型(莫氏型)

竇房阻滯

1.長(zhǎng)間歇內(nèi)無(wú)P波；

2.長(zhǎng)的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；

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