冠狀動脈粥樣硬化性心臟病梗1課件

第三章第三節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）

動脈硬化共同特點：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。動脈粥樣硬化特點：是受累動脈病變從內(nèi)膜開始，一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血和血栓形成纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化（atherosclerosis）冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）冠心病分型

心肌缺血→電生理紊亂→猝死

隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗塞型冠心病猝死型冠心病無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)呈典型的心絞痛發(fā)作特征冠脈閉塞所致心肌壞死反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常上述五種類型可合并存在缺血型心肌病型心臟病

心絞痛

（stableanginapectoris）

一、定義：冠狀動脈供血不足致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征。二、機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑---冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈痙攣冠脈狹窄固定正常冠狀動脈的管腔冠狀動脈粥樣硬化三、臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感臨床表現(xiàn)誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min心肌灌注掃描冠狀動脈造影五、診斷（一）診斷要點1、典型心絞痛發(fā)作特點和體征2、心電圖3、冠狀動脈造影心絞痛嚴(yán)重程度分級

心絞痛的嚴(yán)重程度分級是將勞力性心絞痛發(fā)作時的勞力量進行分級。根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)，將心絞痛嚴(yán)重程度分為4級：

Ⅰ級：一般活動不引起心絞痛發(fā)作，強度大、速度快、時間長的體力活動時引起發(fā)作。

Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，在快步走、飯后、冷風(fēng)、緊張時更明顯。

Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。

Ⅳ級：所有活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作。六、鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛七、治療（一）治療原則調(diào)節(jié)供需平衡，控制疾病進展改善心肌供血降低心肌耗氧控制危險因素含化硝酸甘油的注意事項1、使用前要注意硝酸甘油是否過期失效，備用藥品最好半年更換一次。2、本藥置于舌下含服，含服過程中若不斷將含有硝酸甘油的唾液下咽將影響療效。3、觀察療效：長期使用產(chǎn)生耐藥性病情已發(fā)展成不穩(wěn)定型心絞痛疼痛為其他原因硝酸甘油過期失效注意緩解期治療1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失

嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）一定義：冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰-～0.6‰冠狀動脈完全閉塞沒有側(cè)枝循環(huán)建立

冠狀動脈完全閉塞伴側(cè)枝循環(huán)建立冠脈硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞二、基本病因和發(fā)病機制三、誘因晨起（6Am～12Am交感活性增加時）寒冷飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）四、病理不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)

管腔內(nèi)血栓形成

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變（一）、先兆表現(xiàn)

原有心絞痛加劇心電圖初發(fā)心絞痛

五、臨床表現(xiàn)（二）、癥狀1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常5.低血壓休克6.心力衰竭臨床表現(xiàn)

（三）、體征

心臟體征:

第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音

血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)

其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征臨床表現(xiàn)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎（四）心肌梗死并發(fā)癥臨床表現(xiàn)1心電圖特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV六、實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查心電圖定性診斷★特征性改變心電圖動態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時內(nèi)無/高大T波急性期數(shù)小時～2天內(nèi)ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期數(shù)日～2周左右ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

有關(guān)檢查心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖2、實驗室檢查

一般化驗檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物血中出現(xiàn)時間心肌壞死標(biāo)記物開始升高達(dá)峰時間消失時間肌紅蛋白<2h<12h<48hcTnI2-4h12-247-10dcTnT2-6h24-48h10-14dCK-MB<4h16-24h3-4dAST6-10h24h3-6dLDH6-10h2-3d7-14d

超聲心動圖

了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

3、其他檢查六、心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化

心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥

七、心肌梗死鑒別診斷

治療原則：

保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥八、心肌梗死治療原則

（一）監(jiān)護和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)護（二）解除疼痛:杜冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛（三）再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳心肌梗死的再灌注治療1、原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能方法：

溶栓治療(thrombolysistherapy)介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

（1）溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個/1000例次溶栓時間就是心??！時間就是生命！年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者（2）溶栓適應(yīng)證病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)高抬者6018（3）溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病（4）常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完（5）冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失

必須及時消除，以免引起猝死快速型心律失常：利多卡因

緩慢性心律失常:Atropine/起搏

（五）消除心律失常

治療（六）控制休克

補液/升壓藥/擴血管

（七）治療心力衰竭（四）藥物治療1.硝酸酯類2.抗血小板藥3.抗凝藥4.β-B：5.鈣通道阻滯劑6.ACEI和ARB7.極化液

急性心肌梗死治療流程圖①休息：

第1周內(nèi)：前3天絕對臥床休息，第4天可進行關(guān)節(jié)主動運動，坐起活動。

第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步、做醫(yī)療體操。

第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。

第4周：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院。②飲食護理原則：低脂肪、避免飽食、發(fā)病頭幾天予流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到半流、普食。③心理護理④止痛治療的護理：

度冷丁、嗎啡、硝酸甘油⑤排便的護理預(yù)防便秘：

進食纖維素、蜂蜜、香蕉等食物

腹部按摩

教會病人床上使用便盆的方法

協(xié)助病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣

服緩瀉劑治療便秘：開塞露低壓鹽水灌腸繼續(xù)服用緩瀉⑥心律失常的護理采取措施預(yù)防和減少心律失常的發(fā)生。嚴(yán)密觀察心律和心率變化，需要處理的心律失常分兩類：

快速性室性心律失常：室性早搏：呈RonT現(xiàn)象、頻發(fā)室早、多源性室早、室早呈聯(lián)律室速室顫

緩慢性心律失常：竇緩Ⅱ°Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯掌握處理各種心律失常的藥物性能，正確執(zhí)行醫(yī)囑。室性心律失常：首選利多卡因，必要時行電擊除顫。緩慢心律失常：阿托品、異丙腎，必要時安裝臨時起搏無癥狀型冠心病

亦稱隱匿型冠心病可能的原因：有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為AP/AMI需冠脈造影明確診斷

需鑒別：自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病缺血性心肌病型冠心病

病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化臨床特點：漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭診斷線索：EKG示心肌缺血UCG示局部室壁運動失常既往有心絞痛或心肌梗死病史主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣七、治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療猝死型冠心病猝死：WHO：6小時；多數(shù)：1小時心臟性猝死一半以上因冠心病所致年齡多不太大，生前可無癥狀病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無血栓解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓——急性心肌缺血——局部電生理紊亂——

致命性心律失常（心室顫動）二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙

DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病