子宮肉瘤進(jìn)展課件

WEI1子宮肉瘤進(jìn)展

好課件

WEI2概況子宮肉瘤（sarcomaofuterus）占子宮惡性腫瘤3%-7%。好發(fā)于絕經(jīng)前后的婦女,來源于子宮間質(zhì)，結(jié)締組織或平滑肌組織子宮肉瘤臨床特點是易于出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、淋巴侵犯和血行轉(zhuǎn)移,即使是早期病例也不例外對放療及化療均不敏感，治療較困難,惡性程度很高，5年生存率僅30%左右，

子宮肉瘤可發(fā)生于宮頸或?qū)m體，宮體肉瘤較宮頸肉瘤多5-15倍。WEI3子宮肉瘤組織類型(1988)子宮平滑肌肉瘤

(leiomyosarcoma,

LMS):25％-45%子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

(endometrialstromalsarcomaESS):10％-45%;分為低度惡性和高度惡性惡性中胚葉混合瘤

(mixedmesodermalsarcoma

，MMMT):10%-15%；同源性、異源性其它(橫紋肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纖維肉瘤，未分類)WEI5子宮肉瘤組織類型（WHO，2003）子宮平滑肌肉瘤25%-45%leiomyosarcoma

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤10%-15%（子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)/低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）

endometrialstromalsarcoma未分化子宮內(nèi)膜肉瘤5%-10%

（高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）

undifferentiatedendometrialsarcoma

WickerhamDL,FisherB,WolmarkN,etal.Associationoftamoxifenanduterinesarcoma.JClinOncol2002;20:2758–60.WEI6WHO2003其他六種病理類型子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

endometrialstromalsarcoma,未分化子宮內(nèi)膜肉瘤

undifferentiatedendometrialsarcoma,平滑肌肉瘤leiomyosarcoma,胚胎性橫紋肌肉瘤rhabomyosarcoma,血管肉瘤mangiosarcoma,脂肪肉瘤liposarcoma.

(FaridMoinfar,MasoodAzodi,FattanehA.Tavassoli.Uterinesarcomas.Pathology2007;39(1):55-71)WEI7

子宮肉瘤分類1988分類WHO2003分類平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤未分化子宮內(nèi)膜肉瘤癌肉瘤（占40%）其他肉瘤其他肉瘤WEI9子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(

ESS)

大體由子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞發(fā)展成為惡性腫瘤腫瘤成息肉狀或結(jié)節(jié)狀自宮內(nèi)膜突向?qū)m腔，蒂寬，質(zhì)軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染；肌層內(nèi)腫瘤呈結(jié)節(jié)或彌漫性分布；腫瘤切面呈魚肉樣，棕褐至黃色，可有出血、壞死及囊性變；肌層和子宮外盆腔血管內(nèi)有蚯蚓樣瘤栓。WEI10子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(

ESS)

鏡下特征

瘤細(xì)胞象增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，核分裂相≤3-5/10HPFs；腫瘤內(nèi)血管較多，腫瘤沿擴(kuò)張的血管淋巴管生長，腫瘤呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織；部分腫瘤含子宮內(nèi)膜樣腺體、小管、細(xì)胞巢及條索；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）可陽性，DNA倍體多為二倍體。

WEI11ESS的轉(zhuǎn)移低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：*宮旁血管內(nèi)瘤栓

*肺轉(zhuǎn)移其次為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。多見WEI13

未分化子宮內(nèi)膜肉瘤(UES)

病理特征大體形特：與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相似，但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內(nèi)膜癌和子宮中胚葉混合瘤，可有肉眼侵肌。鏡下特征：*瘤細(xì)胞異型性明顯；*核分裂相≥10/10HPFs；*瘤細(xì)胞可排列成上皮樣細(xì)胞巢、索和片狀；*瘤細(xì)胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。UES局部侵襲性強(qiáng)，常有肌層浸潤及破壞性生長。WEI14子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT

）

子宮苗勒管腺肉瘤-mullerianadenosarcoma

現(xiàn)歸入子宮內(nèi)膜癌治療方案是一種由上皮成分驅(qū)動的腫瘤（McCluggage,2002）是一種低度惡性的混合腫瘤，包括良性管狀上皮和低度惡性肉瘤，通常為子宮內(nèi)膜間質(zhì)類型。間質(zhì)在腺體周圍形成腺周袖套。約25%~30%在5年時發(fā)生陰道或盆腔復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)通常與肌層浸潤和肉瘤過度生長相關(guān)。大約15%的病人出現(xiàn)肌層浸潤，僅5%發(fā)生深肌層浸潤。8%~54%的子宮腺肉瘤中出現(xiàn)肉瘤過度生長肉瘤過度生長:僅為高度惡性肉瘤，沒有腺管成份，（一般情況下腺管結(jié)構(gòu)至少占25%）。（WHO，2003）WEI15子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT

）病理特征癌和肉瘤混合存在；癌的成分主要有腺癌和鱗癌：*腺癌（95%）：子宮內(nèi)膜腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性腺癌、粘液性腺癌。*鱗癌（5%）常與腺癌混合。肉瘤成分有同源性和異源性：*同源性肉瘤：平滑肌肉瘤；*異源性肉瘤：橫紋肌肉瘤、成骨肉瘤、軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)膠質(zhì)肉瘤；上述各種成分可混合存在。WEI17子宮惡性中胚葉混合瘤

（惡性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMT

）多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，平均發(fā)病年齡57歲；來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)組織；能夠分化成粘液樣組織、結(jié)締組織、軟骨組織、橫紋肌組織及平滑肌組織；可同時含有惡性的上皮成分和惡性的間質(zhì)成分，即癌和肉瘤成分。WEI18子宮肉瘤分期

（FIGO，2009）分期定義I腫瘤局限于子宮IA<5cmIB>5cmII腫瘤擴(kuò)散到盆腔IIA侵犯附件IIB侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織III腫瘤擴(kuò)散到腹腔IIIA一個病灶I(lǐng)IIB多個病灶I(lǐng)IIC侵犯盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)IV腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移WEI19FIGO子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和腺肉瘤分期（2009年）Ⅰ腫瘤局限于宮體ⅠA腫瘤局限于子宮內(nèi)膜/宮頸內(nèi)膜，無肌層侵犯ⅠBIC肌層浸潤≤1/2肌層浸潤>1/2Ⅱ腫瘤侵犯盆腔IIA附件受累IIB盆腔其他組織受累III腫瘤侵犯腹腔內(nèi)器官（不僅僅是腫瘤突出達(dá)腹腔）ⅢA一個部位被侵犯ⅢB>一個部位被侵犯ⅢC盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅣIVA累及膀胱和（或）直腸粘膜ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移WEI21子宮肉瘤分期（FIGO,1988年）

（同子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期－FIGO,1988年）Ⅲ期Ⅲa腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性

Ⅲb陰道轉(zhuǎn)移

Ⅲc盆腔淋巴和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期Ⅳa腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移WEI22

stageI(42.6%)、stageII(28.4%)、

stageIII(7.1%)、stageIV(21.4%)。國際抗癌協(xié)會（UICC-AJCCS）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期癌腫局限于宮體

Ⅱ期癌腫已累及宮頸

Ⅲ期癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔

Ⅳ期癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移子宮平滑肌肉瘤臨床分期

UICC-AJCCS分期和FIGO分期WEI23臨床表現(xiàn)早期子宮肉瘤可無特殊癥狀，常見為陰道異常出血，其次為下腹生長迅速的包塊、腹痛、下墜感及陰道排液等肌瘤壓迫直腸、膀胱時出現(xiàn)有關(guān)臟器的壓迫癥狀癌腫轉(zhuǎn)移至腹膜、大網(wǎng)膜時可出現(xiàn)血性腹水晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)WEI25子宮肉瘤臨床癥狀

陰道出血71/106（67.0%）下腹包塊34/106(32.1%)

陰道排液29/106(27.4%)

腹部疼痛30/106(28.3%)

壓迫癥狀27/106(25.5%)

不適感30/106(28.3%)

（廖秦平等，2001）WEI26子宮平滑肌肉瘤（LMS）轉(zhuǎn)移途徑血行播散

是主要轉(zhuǎn)移途徑，可轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟等處直接浸潤

可直接侵及肌層，甚至到達(dá)子宮的漿膜層，可引起腹腔內(nèi)播散和腹水。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

相對較少，尤其在早期階段更少，故對是否行淋巴結(jié)切除術(shù)尚存有爭議。WEI29診斷

術(shù)前、術(shù)中難以確診臨床特點診斷刮宮彩色超聲多普勒檢查細(xì)針穿刺活檢實驗室檢測：端粒酶活性檢測術(shù)后病理學(xué)免疫組織化學(xué)檢查（ER、PR）WEI30診斷－臨床特點

臨床特點：無特異性癥狀（大多同子宮肌瘤）陰道出血、子宮包塊、增大迅速、絕經(jīng)后肌瘤不萎縮WEI31術(shù)前診斷－診斷性刮宮術(shù)有不正常的陰道出血史<50%術(shù)前進(jìn)行刮宮比例小<50%刮宮診斷準(zhǔn)確性與病理類型相關(guān)子宮平滑肌肉瘤40％，診斷率不高子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤80％惡性中胚葉混合瘤80～90％（廖秦平等，2001）WEI32術(shù)前診斷－

超聲影像學(xué)診斷是確診依據(jù)之一非均質(zhì)中低回聲的非典型囊腫（唐軍，2000）周邊部血管形成多于中心部（唐軍，2000）低阻力血流（陳昭日，1999）肉瘤回聲混亂，與周圍邊界不清（任蕓蕓，2000）WEI33治療手術(shù)治療：主要方法放射治療化學(xué)治療內(nèi)分泌治療生物治療WEI34治療方面進(jìn)展病理類型不同，其生物學(xué)行為、轉(zhuǎn)移方式不同。不同的病理類型對治療反應(yīng)不一子宮肉瘤的治療為以手術(shù)治療為主,術(shù)后根據(jù)個體情況輔以放療和化療的綜合治療WEI35手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮肉瘤的主要治療方法，同時手術(shù)有助于了解腫瘤侵犯范圍、病理分期、類型及分化程度，以決定下一步治療方案，以往傾向于行全子宮+雙附件切除術(shù)現(xiàn)根據(jù)不同組織類型決定手術(shù)范圍

WEI36手術(shù)治療術(shù)中留取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查，探查盆腔與腹腔臟器，探查盆腹腔淋巴結(jié)有無腫大。術(shù)中冰凍切片常不能確診須靠石蠟切片明確診斷WEI37手術(shù)治療－子宮平滑肌肉瘤(LMS)手術(shù)范圍：全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)若宮頸受侵，則行廣泛子宮切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。目前存在不同觀點

WEI38手術(shù)治療－子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LESS)行雙附件切除術(shù)；原因：*易發(fā)生宮旁直接浸潤及宮旁血管瘤栓，*部分病例手術(shù)時病灶已超出子宮體，*手術(shù)后易復(fù)發(fā)，*可防止因卵巢雌激素刺激而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。*即使發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)將病灶盡可能切凈，*肺轉(zhuǎn)移患者行肺葉切除術(shù)。WEI39

手術(shù)治療－子宮惡性中胚葉混合瘤（MMMT）首選手術(shù)治療。手術(shù)方式多主張參照卵巢癌，開腹后留腹腔沖洗液，探查盆腹腔，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：全子宮/次廣泛子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴結(jié)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，術(shù)中可同時行腹腔化療或留置腹腔化療管。WEI40手術(shù)爭議焦點之一：

子宮肉瘤手術(shù)范圍能否保留子宮？能否保留卵巢？是否有必要常規(guī)切除大網(wǎng)膜和盆腔淋巴結(jié)？WEI41LMS手術(shù)：是否保留子宮如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。（Levenback，1996）但尚未見保留子宮且完成生育的報道。

WEI42子宮平滑肌肉瘤（LMS)是否切除卵巢主張切除卵巢:有助于切凈腫瘤?？煞乐挂虼萍に卮碳ざ鴮?dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。主張保留卵巢:1.限于臨床期別早、肌瘤惡變的年輕患者。病變局限、無血管浸潤、惡性程度不高者，保留卵巢，并通過放化療保留生育功能。

2.絕經(jīng)前子宮平滑肌肉瘤若無轉(zhuǎn)移，可以保留卵巢。

59例臨床I、Ⅱ期的子宮平滑肌肉瘤患者中，2例（3.4%）鏡下觀察附件有轉(zhuǎn)移

（Major，1993）WEI43

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）應(yīng)切除卵巢：因其表達(dá)雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢。臨床Ⅰ、Ⅱ期：鏡下約12%有附件轉(zhuǎn)移、約40%的病例宮旁血管受累（Major，1993）

WEI44ESSLMS:

臨床期別早、年輕患者可考慮保留附件；ESS：復(fù)發(fā)率高,應(yīng)常規(guī)切除卵巢

GiuntoliRL,Gynecoloncol,2002,全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)復(fù)發(fā)率46.2%；保留卵巢的患者100.0%全部復(fù)發(fā)（Berchuck，1990）WEI45子宮肉瘤是否切除盆腔淋巴結(jié)有兩種觀點：*早期子宮平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

*淋巴結(jié)切除術(shù)無助于改善預(yù)后，對長期存活率幫助不大?？梢圆磺?。WEI46子宮肉瘤手術(shù)：是否切除盆腔淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：

LMS26.3%、

ESS30.0%、

MMMT34.8%。I、Ⅱ期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：

LMS3.5%，

MMMT15.4%～20.6%。MMMT應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)切除術(shù)；其他組織學(xué)類型的子宮肉瘤則應(yīng)根據(jù)臨床期別行淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)。WEI47子宮肉瘤手術(shù)：是否切除大網(wǎng)膜

MMMT有很高的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率，有些作者建議常規(guī)行大網(wǎng)膜切除或活檢術(shù)。

復(fù)發(fā)肉瘤的手術(shù)問題對于LESS的復(fù)發(fā)患者應(yīng)再次作較廣泛的手術(shù)治療，將復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶盡可能的切除。

WEI48子宮、雙附件是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，盆腔及輔助動脈旁淋巴切除適于癌肉瘤，但不適于平滑肌肉瘤和未分化子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。近來報道低度子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤準(zhǔn)一增加建議也應(yīng)行淋巴切除術(shù)后輔助放療有局部改善，除了癌肉瘤，幾乎沒有證據(jù)支持化療，WEI49子宮內(nèi)膜漿乳癌與透明細(xì)胞癌

或癌肉瘤的治療手術(shù)同卵巢癌分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)；術(shù)后除Ⅰa外，均需綜合治療；Ⅰb-Ⅳ期（滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）：化療加放療。Ⅰb-Ⅳ期（不滿意滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）:化療。WEI50漿乳癌與透明細(xì)胞癌或癌肉瘤的治療

（NCCN）同卵巢癌手術(shù)漿乳癌透明細(xì)胞癌癌肉瘤化療放療WEI51放射治療可分為術(shù)前放療及術(shù)后放療術(shù)前放療可以減少腫瘤范圍或體積為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，還可以降低腫瘤活性，減少手術(shù)過程中的種植、轉(zhuǎn)移目前一致認(rèn)為ESS對放療最敏感，其次分別為子宮MMMT和LMSWEI52影響預(yù)后因素臨床分期淋巴血管侵襲絕經(jīng)狀態(tài)治療方法病理類型及分級雌、孕激素受體分布WEI53子宮肉瘤的預(yù)后(1)子宮肉瘤5年生存率為20%-38%，*子宮平滑肌肉瘤16%*低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤100%、*高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤25%、*子宮惡性中胚葉混合瘤14%復(fù)發(fā)率高60%左右，預(yù)后差。原發(fā)性LMS較繼發(fā)者差WEI