藥學服務(wù)的進展與藥師的作用課件

藥學服務(wù)進展

與藥師作用吳建龍2008年5月2023/4/31wjl主要內(nèi)容藥學服務(wù)相關(guān)概念的新觀點醫(yī)藥形勢與藥品使用存在問題藥學服務(wù)實踐新特點與藥師的作用藥師參與服務(wù)的新思路2023/4/32wjl一、藥學服務(wù)的新認識與合理用藥有關(guān)的藥學概念藥品管理(medicinesmanagement)醫(yī)院藥學(hospitalpharmacy，HP)臨床藥學(clinicalpharmacy,CP)藥學監(jiān)護(pharmaceuticalcare,PC)

2023/4/33wjl藥品管理(medicinesmanagement)藥品管理重點關(guān)注整個衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療行為，包括系統(tǒng)內(nèi)所有涉及藥物治療的專業(yè)人員。HP主要涉及醫(yī)院內(nèi)藥物治療的相關(guān)過程和質(zhì)量。CP與PC著重對藥學專業(yè)行為，包括藥師和藥房其他技術(shù)人員的專業(yè)行為。

2023/4/34wjl臨床藥學(clinicalpharmacy,CP)CP源自英國和美國的醫(yī)院，延伸至其他國家和社區(qū)藥學服務(wù)。不同國家和地區(qū)有不同的解讀。UKCPA認為CP是為病人服務(wù)所需的知識、技能和態(tài)度。ESCP認為是一種健康專業(yè)術(shù)語，是臨床藥師在建立和促進合理和適當用藥及設(shè)施的活動和服務(wù)。臨床藥師生存指南則認為CP是涉及病人的一系列服務(wù)，包括處方監(jiān)督，TDM，病人用藥咨詢。2023/4/35wjl臨床藥學(clinicalpharmacy,CP)AmericanCollegeofClinicalPharmacy(ACCP)2023/4/36wjlEuropeanSocietyofClinicalPharmacy(ESCP)2023/4/37wjl臨床藥學(clinicalpharmacy,CP)ESCP重視建立和推動合理用藥，ACCP關(guān)注藥師在病人服務(wù)方面的知識和技能。均包括通過藥師的專業(yè)化發(fā)展和運用藥師的的技能，促進合理用藥。通過為每個病人尋找有效的治療方法，減少藥物使用的風險，使相關(guān)治療費用減至最低。

2023/4/38wjl臨床藥學CP與醫(yī)院藥學HPCP不僅包括醫(yī)院藥師的服務(wù)，也包括社區(qū)藥師的服務(wù)。HP包括更廣泛的行為，還涉及藥品制備、質(zhì)量控制、供應(yīng)、采購和系統(tǒng)管理等。這些對合理用藥也有很大影響。2023/4/39wjl藥學監(jiān)護(pharmaceuticalcare,PC)1975年Mikeal最早提出藥學監(jiān)護概念1980年經(jīng)過Brodie豐富內(nèi)涵2023/4/310wjl藥學監(jiān)護(pharmaceuticalcare,PC)1990年由Hepler和Strand全面闡述

以后進行多次修改，關(guān)注以病人為中心，承諾滿足病人藥物治療方面的各項需求，并對其承諾負責

PCpractice–theclinician’sguide,2nd,20042023/4/311wjl藥學監(jiān)護(pharmaceuticalcare,PC)對藥學監(jiān)護還存在一些誤解。有人認為是一種哲學，包含臨床藥學和社會藥學的概念。藥師一開始在定義中并不是藥學監(jiān)護的執(zhí)行者，在藥物應(yīng)用過程中任何醫(yī)療專業(yè)人員都提供藥學監(jiān)護服務(wù)。甚至在英國有些地區(qū)將藥學監(jiān)護稱為藥品管理。

2023/4/312wjl2005年世界藥學科學雜志定義CP

CP作為藥房工作的一部分，直接致力于病人服務(wù)，建立和促進藥品和相關(guān)設(shè)施的合理和適當應(yīng)用。2023/4/313wjl2005年世界藥學科學雜志定義PCPC是指由藥師和藥房團隊以病人為中心的，以藥品相關(guān)的服務(wù)，旨在提高治療結(jié)果。2023/4/314wjl合理用藥(rationaluseofmedicines)2001年WHO定義：‘合理用藥要求病人接受與臨床需要相應(yīng)的藥物，按所需劑量，適當療程，對病人和所屬團體來說是費用最低。’2023/4/315wjl合理用藥(rationaldruguse)WorldBank對合理用藥的看法：要求根據(jù)有效性、安全性和依從性的研究結(jié)果來使用藥物；在指定的衛(wèi)生系統(tǒng)限制范圍內(nèi)按成本/效益比來使用藥物。

2023/4/316wjlWHO與WB對合理用藥理解的差異WB強調(diào)循證依據(jù)，研究結(jié)果應(yīng)成為決定用藥的基礎(chǔ)，而WHO更注重達到目的的方法。WB要求根據(jù)社會財力來管制用藥，并在限制范圍內(nèi)決定是否用藥；而WHO則清楚表明選擇的藥物應(yīng)是費用最低的，并不考慮其經(jīng)濟承擔能力。

2023/4/317wjl發(fā)達國家與發(fā)展中國家的差別發(fā)達國家與發(fā)展中國家在合理用藥的制度和執(zhí)行上也有不同。發(fā)達國家建立了較完整的藥品采供體系，且有能力承擔得起引入新藥來提高治療效果和病人生活質(zhì)量的能力。發(fā)展中國家需依據(jù)基本藥物目錄，集中資源簡化服務(wù)來滿足人們藥物治療的基本需求。

2023/4/318wjl合理用藥面臨挑戰(zhàn)新藥的上市與推廣-最大的沖擊；政策制定者對資源的配置和使用；支付者、醫(yī)學學術(shù)團體和病人的影響；在美國，政府、支付者、醫(yī)學專家以及病人均對制藥企業(yè)與醫(yī)生相互間在新藥上的“合作”頗有言詞已不是個別問題。僅在美國每年藥企花在主攻對象的費用非常驚人，約12-15億美元/年。

2023/4/319wjl如何促進合理用藥對醫(yī)生和病人來說，最適當?shù)姆椒ň褪琴M用控制；提高藥物應(yīng)用的效果最終是要降低藥品的費用。對政府管理層來說，核心措施包括三部分措施，教育措施、管理措施和調(diào)控措施。PharmWorldSci2005,27(2):762023/4/320wjl如何促進合理用藥-WHO教育措施包括對專業(yè)人員持續(xù)性教育，對使用者的健康教育。管理措施包括建立治療指南（治療標準），對醫(yī)生開方的稽查和反饋，醫(yī)療機構(gòu)治療委員會作用，基本藥物目錄，調(diào)劑操作規(guī)程，對醫(yī)生、病人和藥師的經(jīng)濟激勵等。調(diào)控措施包括藥品上市和推廣的法規(guī)，藥品調(diào)配規(guī)定以及對病人或使用者的勸告。2023/4/321wjl二、當前醫(yī)藥行業(yè)熱點問題舊醫(yī)療制度失效，新制度供給出問題，引發(fā)“看病難、看病貴”。05年GDP全球第二，2000年WHO公布衛(wèi)生總體績效排144位（1997數(shù)據(jù)）。健康保障體系的選擇？NHS（全民醫(yī)療）或社保（預(yù)付制）。93-03年間，未就診率城市由42％升至58%，農(nóng)村由33%升至45％。因經(jīng)濟原因未就診分別達56%和76%。2023/4/322wjl2004我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用2023/4/323wjl項目19952005增輻（%）人均醫(yī)療費用39.9126.9218.0人均藥費25.6(64.2)66.0(52.0)157.8人均檢查費9.1(22.8)37.8(29.8)318.11995至2005綜合醫(yī)院門診病人醫(yī)療費用比較衛(wèi)生部《2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

2023/4/324wjl項目19952005增輻（%）人均醫(yī)療費用1667.84661.5179.5人均藥費880.3(52.8)2045.6(43.9)132.3人均檢查費507.3(30.4)1678.1(36.0)230.81995至2005綜合醫(yī)院出院病人醫(yī)療費用比較衛(wèi)生部《2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

2023/4/325wjl“看病貴”與不合理用藥的根源醫(yī)療費用20年來病人門診費用和住院費用增長分別11.6%和9.8%城市和農(nóng)村可支配收入增長分別為6.9%和4.7%20年來藥品價格的增長更是很迅猛；所謂的“新藥”層出不窮與定價失控臨床診治診療規(guī)范或臨床路徑難以落實基本藥物目錄失去應(yīng)有的價值社會保險目錄的迅速擴充與醫(yī)院償付之間的矛盾2023/4/326wjl合理安全用藥？看病貴

HospitalPharmacist

CommunityPharmacistDoctor藥師的作用LicensedPharmacist2023/4/327wjl不合理用藥帶來的問題Clinical-治療失敗或效果差(藥物相關(guān)問題DRPs-Drugrelatedproblems)

原始疾病未愈或加重產(chǎn)生新的疾?。ㄈ缢幵葱约膊。┊a(chǎn)生ADEs或出現(xiàn)ADREconomic-醫(yī)藥費用增加

加重病人負擔浪費社會資源Humanistic-病人關(guān)懷

滿意度下降生存質(zhì)量下降2023/4/328wjl藥物相關(guān)問題DRPs

-Drugrelatedproblems包括治療失敗和ADEs更常見于住院期間，尤其是經(jīng)常修改治療方案時更嚴重病人用藥教育不夠隨訪不足持續(xù)性監(jiān)護服務(wù)不到位2023/4/329wjlDRPs主要原因用藥錯誤、調(diào)配或給藥錯誤不適當用藥，過度或不足處方所開藥與治療方案存在差異，或治療方案不是最佳依從性差對副反應(yīng)監(jiān)測不夠醫(yī)院患者--醫(yī)生診治為主，社區(qū)患者–自行治療，都可以產(chǎn)生DRPs2023/4/330wjlADEs與用藥的多少關(guān)系A(chǔ)DEs是醫(yī)療差錯最常見和花費最大的后果之一造成ADEs的最危險因素是服藥品種數(shù)老年病人每年約10%在一年期間經(jīng)歷ADE；如果服藥品種數(shù)超過5種或以上時，比率將上升至40%

AmJMed,1996,100:4282023/4/331wjlDRPs或ADE估計12%-25%出院病人有ADEs經(jīng)歷；超過一半以上是可預(yù)防的6%至12%的ADEs導致患者去就診或看急診5-7%ADEs導致病人再入院治療

NEnglJMed,2003,348:1556,AnnPharmacother,2002,36:1238,AnnInternMed,2003,138:161;CMAJ,2004,170:345;2023/4/332wjl對社會資源和生命的主要危害2000年一項研究估計在美國每年因醫(yī)療差錯造成的費用支出約376億；藥物使用不當導致的死亡人數(shù)為每年7000例

InstituteofMedcineoftheNationalAcademies,2000我國每年有50萬患者因用藥不當而住院治療，有19萬人因此致死

中國臨床藥理學與治療學,2005,10(1):1

2023/4/333wjlFatalADEsreportedbyClinAlertduring1976-1997AmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/334wjlReasonsforfatalADEsAmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/335wjl引起嚴重ADR和過敏的常見藥物ADRValproicacidTMP/SMZVancomycinMethotrexateImmuneglobulinCyclophosphamideLithiumAspirinBleomycinprocainamideAllergyHeparinDextranSulfasalazineCarbamazepineChlorhexidineCefazolinLisinoprilRifampinTMP/SMZMethylodopaAmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/336wjl引起差錯和相互作用的常見藥物ErrorTheophyllineValproicacidGentamycinHalothanePotassiumchlorideSodiumchlorideDoxorubicinLithiumNeomycinLidocaineInteractionMethotrexateAntineoplasticagentsTMP/SMZLevamisoleBleomycinClozapineFilgrastimHydrochlorothiazideHydralazineLithiumAmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/337wjlThecommonADEs

FatalADEsHepatitisHepaticfailureCardiopulmonaryarrestOverdoseAgranulocytosisFulminanthepaticfailurePulmonaryfibrosisAplasticanemiaToxicepidermalnecrolysisLifethreatsAnaphylaxisThrombocytopeniaRenalfailureHemorrhageHypotensionNeutropeniaPulmonaryedemaAgranulocytosisToxicepidermalnecrolysisAmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/338wjlDrugADEsCasesNo.AnnualEstimateNo.(%)Insulins157755819(8.0)Warfarin123443401(6.2)Amoxicillin102230135(4.3)Aspirin47317734(2.5)Trimethoprim-sulfamethoxazole44715291(2.2)Hydrocodone-acetaminophen42015512(2.2)Ibuprofen52614852(2.1)Acetaminophen49712832(1.8)Clopidogrel24110931(1.6)Cephalexin29310628(1.5)Penicillin2709275(1.3)Amoxicillin-clavulanate2748959(1.3)Azithromycin2558794(1.3)Levofloxacin2308682(1.2)Naproxen2458634(1.2)Phenytoin2387937(1.1)Oxycodone-acetaminophen2277328(1.0)Melformin1796678(1.0)2023/4/339wjlDrugsclassesforADEsJAMA，2006，296（15）：1858-1866DrugclassCasesAnn.Esti.No(%)Centralnervoussystemagents4698150257(21.4)Systemicantimicrobialagents3867127807(18.2)Hormone-modifyingagents234584098(12.0)Hematologicandoncologicagents212072029(10.3)Cardiovascularagents149853457(7.6)2023/4/340wjlMethodofpreventionPharmacistmonitoring23%Computerizedscreening17%Betterlaboratorytestmonitoring14%Patientriskassessment8%Earlierdischarge7%Patientcounseling6%Physicianeducation4%Double-checking3%Uncler3%Other16%2023/4/341wjl用藥不當?shù)膰乐睾蠊绹c用藥不當有關(guān)的死亡病例尸解結(jié)果

藥物過量-52%ADR-27%用細胞抑制劑治療的腫瘤-6%診斷或治療錯誤-3%

Irey,JAMA,1976,236:573在美國嚴重ADEs發(fā)生數(shù)：

約7000至14000例/年；其中住院病人發(fā)生嚴重ADEs數(shù)：

約0%-2.3%2023/4/342wjl1983-1993年間，美國與用藥錯誤相關(guān)的死亡數(shù)從每年2876例上升至7000例。

Lancet，1998,351:3772023/4/343wjlArchInternMed,2007,167(16):1752-17592023/4/344wjlArchInternMed,2007,167(16):1752-17592023/4/345wjl2023/4/346wjlMostfrequentsuspectdrugsfordeathoutcome2023/4/347wjlMostfrequentsuspectdrugsfordisabilityorotherseriousoutcome2023/4/348wjl2023/4/349wjl2023/4/350wjlPolypharmacyFemalesexUseofdrugwithanarrowtherapeuticrangeAge>65yearsRenaleliminationofdrugsUseoforalanticoagulantsorofdiureticsRiskfactorsforADRsDrugsafety,2007:30(5):379:4072023/4/351wjl

與病患者有關(guān)的藥學服務(wù)問題處方依從性問題用量不足、過量或不按劑量方案，占14-56%自我藥療的正確性問題掰片、開包裝、用眼藥水、吸入裝置使用及其他劑型，41%老年病人不恰當?shù)姆幜晳T用過期藥，給別人服自己的藥，6-7%

DenneboomW.JClinPharmThera2005,30:215-2232023/4/352wjl

與病患者有關(guān)的藥學服務(wù)問題2023/4/353wjl

影響臨床治療的相關(guān)藥學服務(wù)問題服用藥品的數(shù)量（粒數(shù)）必須掰片服用的藥品情緒或身體問題的干擾交流困難認知困難使用吸入裝置

DenneboomW.JClinPharmThera2005,30:215-2232023/4/354wjl

與病患者有關(guān)的藥學服務(wù)問題2023/4/355wjl

依從性對治療效果的影響有一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗高血壓藥物的服藥次數(shù)對依從性的影響是很大的：

每周一次，依從性約81%每天一次，依從性約74-78%每天兩次，依從性降至57-65%

ClinTher,1993,15:7152023/4/356wjl三、藥學服務(wù)新特點與藥師作用藥學服務(wù)的切入點：要與治療目標一致，即提高治療、經(jīng)濟學和病人關(guān)懷結(jié)果藥師干預(yù)服務(wù)的目標應(yīng)注重：提高藥物治療效果(improveClinicaloutcome)，最佳藥物治療費用(optimaleffective-costratio)，提升生存質(zhì)量(improvequalityoflife)2023/4/357wjl藥師的作用處方醫(yī)囑審查-發(fā)現(xiàn)有指征沒有治療、藥物選擇不當、治療劑量不足或過量、ADEs、藥物相互作用等，減少DRPs提供咨詢服務(wù)-幫助醫(yī)生選擇最佳治療方案，減少無指征用藥；幫助病人了解正確用藥方法和了解藥物ADR，提高病人依從性開展TDM-提高治療效果，減少DRPs或ADEs2023/4/358wjl藥師服務(wù)的影響藥師缺乏對藥學服務(wù)的影響體現(xiàn)在：藥師薪金上漲，1998年6.8萬升至2000年8.2萬工作負荷增加，藥師職位數(shù)增加，1996年18.4萬個升至21.7萬個藥學服務(wù)減少導致醫(yī)療差錯增加，DRPs和ADEs增加

JMedSys,2004,28(1):632023/4/359wjl藥師藥學服務(wù)的成效藥師干預(yù)可使ADE發(fā)生率下降66%，從10.4/1000人.年降至3.5/1000人.年

LeapeL,JAMA,1999,282,267在美國1029家醫(yī)院調(diào)查中，藥師提供臨床藥學服務(wù)能降低病人死亡率也能大大降低醫(yī)療費用

Pharmacotherapy,1999,19:556；2000,20:609

2023/4/360wjl藥師干預(yù)行為修正或解釋醫(yī)囑提供藥品資訊推薦替代治療方案鑒別和發(fā)現(xiàn)藥品相互作用和ADEs治療藥物監(jiān)測，參與個體化方案制訂2023/4/361wjl藥師提高臨床治療效果的觀察指標主要指標發(fā)病率morbidity病死率mortality住院時間lengthofstay服務(wù)質(zhì)量qualityofcare其他指標或治療終點液體管理、麻醉相關(guān)的機械輔助呼吸時間、達到治療藥物濃度、ADEs、醫(yī)療差錯、感染發(fā)生率2023/4/362wjl藥師提高臨床治療效果優(yōu)化輸液管理減少ADE減少給藥錯誤預(yù)防和治療嚴重感染2023/4/363wjl藥師提高用藥經(jīng)濟學結(jié)果節(jié)省費用costsavings費用減免或減避costavoidance2023/4/364wjl藥師提高病人關(guān)懷、生存質(zhì)量藥師參與藥學服務(wù)對嚴重疾病患者生存質(zhì)量（QoL)的研究較少有研究發(fā)現(xiàn)藥師建立鎮(zhèn)靜/興奮評級可提高鎮(zhèn)靜作用的監(jiān)控水平，進而提高（QoL)

很多臨床藥物研究均對病人QoL進行評估，如使用SF-36等各種評估表2023/4/365wjl生存質(zhì)量測評方法優(yōu)缺點2023/4/366wjl藥師開展藥學服務(wù)模式Iowa藥師協(xié)會建立社區(qū)藥師開展藥學個例管理模式（PCM）取得良好效果

JAmPharmAssoc2003,43:24ASHP制訂藥師在臨床路徑的建立、實施和評價等過程中的操作指引AmJHealth-systPharm2004,61:939藥師與內(nèi)科醫(yī)生合作可明顯減少醫(yī)療差錯

JAOA2002,102(12):678ACCP/SCCM優(yōu)化危重病人臨床路徑藥師開展藥師監(jiān)護的行為

IntensiveCareMed2003,29:6912023/4/367wjlIowaPharmaceuticalCaseManagement(PCM)該計劃由五個步驟組成DeterminationofeligibilityInitialassessmentProblemfollow-upNewproblemassessmentPreventiveassessment

2023/4/368wjl1.Determinationofeligibility由經(jīng)培訓合格的藥師和醫(yī)生負責確認入選服務(wù)計劃的病人是否符合要求疾病種類包括：充血性心衰、缺血性心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、抑郁癥、房顫、骨關(guān)節(jié)炎、返流性胃食管炎、消化道潰瘍、慢性阻塞性肺病等至少以上一種疾病可入選一旦確認則啟動第二步驟

2023/4/369wjl2.Initialassessment1)評估病人現(xiàn)狀－由藥師與病人直接交流MedicationhistoryAssessmentofmedicationindications,effectiveness,safety,andadherenceAssessmentforthepresenceofuntreatedillnessIdentificationofDRPsunnecessarymedicationtherapy/subopitmalmedicationselection/pooradherence/adversedrugreactrions/needforadditionalmedicationtherapy

2023/4/370wjl2.Initialassessment2)藥師撰寫報告和建議給相關(guān)醫(yī)生3)PCM團隊或小組提出病人藥療服務(wù)計劃，并加以落實，該計劃需征得病人同意藥療計劃主要內(nèi)容應(yīng)基于病人的需求和狀況2023/4/371wjl藥療服務(wù)計劃內(nèi)容醫(yī)囑變更該病人或服務(wù)提供者的教育水平定期評估病情定期監(jiān)測藥療效果自我治療的培訓提供病患特殊教育和信息資料提高依從性強調(diào)改善良好生活方式

2023/4/372wjl3.Problemfollow-upassessment前提：如果醫(yī)生同意藥師推薦意見，則進入第三步-問題追蹤隨訪評估階段評估問題是否是按病人需求或是否是啟始階段確認的問題服務(wù)小組是否采用此策略來評價已確定服務(wù)計劃的有效性評估是否按小組確定恰當?shù)臅r間進行評估是否按需求對原計劃進行修訂2023/4/373wjl4.Newproblemassessment根據(jù)第三步問題追蹤結(jié)果，可能涉及用新藥或新的治療手段，醫(yī)師和藥師要重新對病人進行評估，從而進入新問題評估階段新問題評估可以在不同PCM項目之間進行當小組確認出現(xiàn)新問題時即可啟動此步驟本評估包括對病人評估和制定新的行動計劃2023/4/374wjl5.Preventiveassessment如果服務(wù)計劃的目標達到，無新問題出現(xiàn)則進入第五步驟-預(yù)防性評估當無DRPs確定時，應(yīng)查看啟動評估內(nèi)容包括對高風險病人的再評估，以發(fā)現(xiàn)新的DRPs制定新的行動計劃以防止出現(xiàn)任何新的問題此評估可在最后一次評估后6個月進行2023/4/375wjlPCM實施2000年10月－2001年7月病人入選隨訪至2002年7月藥師被訪問題是否與病人見面是否評估病人藥療相關(guān)信息是否向醫(yī)生發(fā)送建議是否收到醫(yī)生回復(fù)如未能向病人提供服務(wù)需說明原因2023/4/376wjlPCM對各藥房的藥師服務(wù)評分標準項目 得分與病人見面交流1分提供評估病人相關(guān)信息報告3分向醫(yī)生發(fā)送建議6分醫(yī)生回復(fù)1分2023/4/377wjl藥師服務(wù)收費標準2023/4/378wjl服務(wù)啟動后三個月病人狀況2023/4/379wjl藥師未能與病人會談的原因2023/4/380wjl各藥房每個藥師服務(wù)評分結(jié)果2023/4/381wjl藥師服務(wù)計劃中藥師與醫(yī)生交流表格2023/4/382wjlASHP制訂藥師在臨床路徑的建立、實施和評價等過程中的操作指引ASHPguidelinesonthePharmacist’sroleinthedevelopment,implementation,andassessmentofcriticalpathways

ASHP對藥師制定、實施和評估臨床路徑(criticalpathways,CP)的行為指南2023/4/383wjlCP指南由ASHP專業(yè)委員會起草美國醫(yī)院藥學學會（ASHP）理事會于2004年4月15日批準

發(fā)表在學會雜志AmJHealth-SystPharm,2004,61:943

2023/4/384wjlCP制定實施的主要步驟選擇研究對象（四高，操作差異性高、治療費用高、病人數(shù)高、風險高）指定相應(yīng)團隊相關(guān)文獻檢索記錄當前操作流程和治療結(jié)果制定CP獲得批準與培訓參與者實施CP評估CP傳播評估結(jié)果2023/4/385wjlCP制定確定目標和結(jié)果，明確關(guān)注焦點或關(guān)鍵點，制定時間路線圖timeframe，明確關(guān)鍵點的行為內(nèi)容（如MUE，出院教育）病患教育病人安全關(guān)注監(jiān)督措施文件記錄（制定簡單表格，注明藥師的行為和時間表，何時使用和收回此表）2023/4/386wjl指南中藥師作用的內(nèi)容準備工作啟始階段的介入維持階段的介入對CP的CQI方面的貢獻確保CP的持續(xù)性藥師的責任2023/4/387wjlACCP/SCCM優(yōu)化危重病人臨床路徑藥師開展藥師監(jiān)護的行為2023/4/388wjlACCP/SCCM臨床路徑藥師

基本(fundamental)服務(wù)內(nèi)容2023/4/389wjlACCP/SCCM臨床路徑藥師

可期望(desirable)服務(wù)內(nèi)容2023/4/390wjlACCP/SCCM臨床路徑藥師

最佳(optimal)服務(wù)內(nèi)容2023/4/391wjl舉例：藥師干預(yù)模式的建立藥師建立和實施三層循證干預(yù)模式目的改變醫(yī)生處方習慣提高抗菌藥效果/費用比2023/4/392wjl2023/4/393wjl藥師修正醫(yī)生處方習慣帶來的效果累積減少6473個靜脈用抗菌藥DDDs，相應(yīng)增加口服用抗菌藥DDDs值抗菌藥費用減少66190歐元相當每個藥師工作一天可減少10個靜脈用抗菌藥DDDs，或者102歐元

JClinPharmTher,2006,31:1792023/4/394wjl藥師干預(yù)高血壓藥物治療

另一項為期7個月的藥師干預(yù)376例高血壓控制不佳病人的對照研究干預(yù)措施：優(yōu)化循證藥物治療方案evidence-baseddrugmanagement

結(jié)果meansystolicBpdecreased16.1mmHgoverall(p<0.001)179(47.6%)patientsachievedtheirgoalbloodpressure(p<0.001)

Pharmacotherapy,2006,26:1333;2023/4/395wjl藥師服務(wù)與臨床治療效果

住院期間發(fā)生藥品不良事件的病人其死亡率(3.50%)要比沒有不良事件病人的(1.05%)高(p<0.01)，其住院天數(shù)(7.69d)也比對照組(4.46d)長(p<0.01)測算由此增加平均住院天數(shù)1.74天的費用約為2013美元，每年不良事件相關(guān)的費用超過1百萬美元如果按50%的藥品不良事件是可預(yù)防的，則藥師成功的干預(yù)措施將為醫(yī)院節(jié)省50萬美元，減少450個住院日JAMA,1997,277:3012023/4/396wjlPreventionofADEsItempreventablebypharmacistFatalADEs67%57%Drug-inducedpermanentdisabilities83%40%Drug-inducedlifethreats50%50%All52%50%AmJHealthSystPharm,2001,58:1406-14122023/4/397wjl四、藥師如何發(fā)揮作用注重實踐調(diào)查研究，建立持續(xù)性改進工作體系深入臨床，走向急癥服務(wù)、社區(qū)、護理中心和家庭病床從一般病人轉(zhuǎn)向需重點監(jiān)護的老年病人，長期慢性病人等特殊人群

2023/4/398wjl藥師要注重實踐調(diào)查研究

我國藥師對因用藥不當住院沒有進行過系統(tǒng)的調(diào)查研究據(jù)估計每年約有50萬例因用藥不當住院，約19萬因此致死，其中可預(yù)防的比例和因此增加費用情況還不清楚2023/4/399wjl藥師要注重實踐調(diào)查研究

是否了解本地區(qū)、本單位服務(wù)范圍內(nèi)的用藥問題是否了解藥師隊伍參與藥學服務(wù)的態(tài)度和積極性相關(guān)調(diào)查大樣本數(shù)據(jù)還較缺乏開展藥學服務(wù)社會調(diào)查實踐和發(fā)現(xiàn)DRPs的能力和水平還有待于深入了解2023/4/3100wjl藥師服務(wù)深入臨床在我國藥學咨詢服務(wù)和提供藥學信息已經(jīng)取得很大進步，多數(shù)醫(yī)院藥師均能提供較好的服務(wù)，并與醫(yī)生、護士進行溝通我院藥師通過環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控手段定期參與臨床業(yè)務(wù)查房，通過發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)問題取得較好成效

2023/4/3101wjl關(guān)注老年和長期慢性病人等特殊人群

老年病人和長期慢性病人生理病理情況復(fù)雜，臟器功能減退使用藥物較多依從性差對藥品尤其是特殊給藥的使用方法知識掌握少容易發(fā)生藥品不良事件和藥物相關(guān)性疾病2023/4/3102wjl老年病人ADE的危害ADE是導致患者就診，尤其是老年病患者急診重要原因04-05年2年期間，美國ADE報告21298例，（2.4例/1000人.年)，其中3487例（16.7%)需住院65歲以上老年人較年輕人更易發(fā)生ADE(4.5/1000比2.0/1000,RR2.4)，更需住院（1.6/1000比0.23/1000,RR6.8)JAMA,2006,296(15):1858