高血壓管理規(guī)范課件

社區(qū)高血壓及2型糖尿病

管理規(guī)范

2006年社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范血壓及高血壓血壓的形成血容量血管張力心輸出量高血壓的形成血容量過多血管張力增加心輸出量上升高血壓處理原則療效副作用并發(fā)癥高血壓的危險(xiǎn)心血管損害腦血管損害腎臟損害其他高血壓分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常<130<85正常高值130~13985~89高血壓一級(jí)（輕度）140~15990~99二級(jí)（中度）160~179100~109三級(jí)（重度）180~209110~119四級(jí)（極重度）≥210≥120社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的任務(wù)普通人群的篩查年齡大于35歲的居民有條件的任何成人確診高血壓病例的管理發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥按規(guī)定隨訪危險(xiǎn)情況評(píng)估意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危險(xiǎn)的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫血壓評(píng)估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險(xiǎn)體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

對(duì)居民進(jìn)行全面的檢查詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。對(duì)于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分類依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差血壓控制不滿意180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重處理總則未患高血壓居民定期測(cè)量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管理處理（1）——此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡<50歲，每年至少要監(jiān)測(cè)一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測(cè)一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時(shí)隨訪；調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪處理（3）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險(xiǎn)因素下次隨訪的時(shí)間。有針對(duì)性的健康教育提出改進(jìn)意見共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)處理（4）——警示告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行處理（4）－填寫記錄表基本情況表（表1，粉紅色表）初診血壓血壓高于正?；蚣韧淮_診為高血壓者高血壓患者年檢表（表2，藍(lán)色表）確診高血壓患者高血壓患者隨訪表（表3，綠色表）高血壓患者在每次管理過程中原則（1）懷疑和確定高血壓原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓首先要提供非藥物治療建議強(qiáng)調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時(shí)輔以相應(yīng)藥物治療藥物治療確定步驟第一步：描述生活方式改變情況飲酒吸煙運(yùn)動(dòng)食鹽第二步：對(duì)上述改變的反應(yīng)繼續(xù)改進(jìn)加用利尿劑或?阻滯劑第三步：對(duì)上述治療反應(yīng)情況增加劑量調(diào)整藥物增加藥物第四步：對(duì)上述質(zhì)量反應(yīng)情況增加藥物利尿劑β阻滯劑A1阻滯劑ACEI鈣拮抗劑血脂異常--++00糖尿病---00低鉀血癥-00++0高鈣血癥-0000心絞痛0++0+-++心衰++-0++-心律失常-++00++氣道痙攣0-00+-幾種降壓藥物的作用對(duì)抗高血壓藥物反應(yīng)利尿劑B阻滯劑A1阻滯劑ACEI鈣拮抗劑高齡+++++++++++黑人+++++++++++容量依賴++++++++高腎素+++++++++交感神經(jīng)興奮+++++++++++收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg

無并發(fā)癥的中青年高血壓患者首選藥物：利尿劑雙氫克尿塞（氫氯噻嗪）12.5～50毫克/日分1～2次服壽比山（吲噠帕胺）2.5～5毫克每日一次（晨起服）次選藥物：β受體阻滯劑倍他樂克25～100毫克/日一次或分兩次口服比索洛爾2.5～5毫克每日一次再次：復(fù)合制劑降壓片1～2片每日1～3次降壓零號(hào)5～10毫克每日1次收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg

無并發(fā)癥的老年高血壓患者首選藥物：利尿劑次選藥物：鈣離子拮抗劑心痛定尼群地平再次：ACEI類卡托普利收縮壓160~179mmHg或舒張壓100~109mmHg聯(lián)合用藥利尿劑：雙氫克尿塞β受體阻滯劑：倍他樂克或氨酰心安（二者選其一）鈣拮抗劑：心痛定ACEI：卡托普利聯(lián)合用藥利尿劑鈣拮抗劑B受體阻滯劑A受體阻滯劑ACEI/ARB利尿劑鈣拮抗劑B受體阻滯劑A受體阻滯劑ACEI/ARB收縮壓>180mmHg

和/或舒張壓>110mmHg判斷是否出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的上級(jí)醫(yī)院社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范

高血壓特殊人群的治療一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長(zhǎng)效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/80mmHg二、高血壓合并糖尿病早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時(shí)，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。四、高血壓合并心力衰竭互為因果關(guān)系高血壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長(zhǎng)期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診六、高血壓合并腎臟損害互為因果藥物治療原則：常需聯(lián)合用藥當(dāng)血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI血肌酐>3mg/dL，應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時(shí)蛋白尿>1g時(shí)，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則七、妊娠高血壓定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕?，?yīng)間隔6小時(shí)藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時(shí)須謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范

高血壓的雙向轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時(shí)病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪詢問其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評(píng)價(jià)靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）二、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分鐘靜脈輸入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動(dòng)脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mgim）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）三、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，