中國(guó)ACEI專家共識(shí)ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)

中國(guó)ACEI專家共識(shí)ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二為什么制訂共識(shí)？

－中國(guó)ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI使用不充分臨床實(shí)踐與指南之間存在差距一些存在爭(zhēng)議的問題未達(dá)成共識(shí)歐洲共識(shí)雖已出臺(tái)，并非盡善盡美現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二三甲醫(yī)院ACEI使用也不充分來自全國(guó)12家醫(yī)院;共1301例ACS患者

中華心血管病雜志，2005年，33（9）：789-792cmt/article/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%～88.4%北京、上海30家三級(jí)甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分別為：70%、73%現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二ACEI如何應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議不同適應(yīng)證相應(yīng)靶劑量？不同ACEI在藥理學(xué)上的差別？現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二我國(guó)共識(shí)出臺(tái)的意義制訂符合中國(guó)心血管疾病患者特點(diǎn)的指南應(yīng)用最新的循證醫(yī)學(xué)研究，提高指南的實(shí)時(shí)性及對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用規(guī)范ACEI的臨床應(yīng)用，提高ACEI使用率及靶劑量達(dá)標(biāo)率現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二中國(guó)ACEI專家共識(shí)的特點(diǎn)偏重臨床應(yīng)用章節(jié)取舍合理證據(jù)力求最新數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤注重客觀公正現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二回顧五次編委會(huì)2006年2月20日 ——啟動(dòng)2006年4月14日 ——與歐洲共識(shí)編寫組主席 Sendon教授交流并確立了中 國(guó)ACEI專家共識(shí)的特點(diǎn)和方向2006年7月24日 ——初稿的討論2006年11月6日 ——修改稿的討論2007年1月27日 ——多學(xué)科擴(kuò)大會(huì)議討論共識(shí)施貴寶公司一直積極配合、支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)及《中華心血管病雜志》制訂中國(guó)ACEI專家共識(shí)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二2007年2月－《共識(shí)》發(fā)表于

《中華心血管病雜志》現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二共識(shí)內(nèi)容簡(jiǎn)介現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二專家共識(shí)：推薦內(nèi)容的分類分類被推薦方法和（或）治療的有用性或效益Ⅰ已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效Ⅱ關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)Ⅱa有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效Ⅱb有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效Ⅲ已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用上海瑞金醫(yī)院施仲偉現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二專家共識(shí)：證據(jù)水平的分級(jí)分級(jí)被推薦方法和（或）治療的證據(jù)來源A證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)匯總分析B證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C專家共識(shí)和（或）證據(jù)來自小型研究上海瑞金醫(yī)院施仲偉現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二ACEI同時(shí)作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二?是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率?是心衰治療的基石Cornerstone

(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)?是從階段A【前心衰(pre-HF)階段】~D（難治性心衰需特殊干預(yù)者）

每一階段都推薦應(yīng)用的藥物

ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二39項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果

顯示了ACEI對(duì)心衰的顯著益處ACEI組降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡總死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二

ACEI適應(yīng)證全部階段A、B、C、D患者

目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級(jí)患者（IA）

所有慢性收縮性心力衰竭患者；包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊叨急仨毷褂肁CEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二

ACEI用于心力衰竭

患者特征和適應(yīng)證推薦類別證據(jù)水平所有LVEF降低的有癥狀心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)）ⅠA

心肌梗死后左室收縮功能異常（有或無心力衰竭癥狀）ⅠA

左室收縮功能異常但無心衰癥狀亦無心肌梗死病史ⅠA

有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者ⅡaA

舒張性心力衰竭ⅡaC

ESC-ACEIConsensus2004現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二

ACEI的不良反應(yīng)

與AⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二

腎功能惡化

重度心衰NYHA-IV級(jí)患者、低鈉血癥者易于發(fā)生腎功能惡化ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。如果肌酐增高<30%，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)如果肌酐增高30%，ACEI應(yīng)減量或停用

心衰患者腎功能受損發(fā)生率高(63~29%)

且死亡率相應(yīng)增加1.5~2.3倍可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI

當(dāng)CrCl=10~30ml/min，

福辛普利（蒙諾）是唯一不需調(diào)整劑量的ACEI

（ESCACEIConsensus）

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d賴諾普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d治療心力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國(guó)FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二I類ACE-I、β-受體阻滯劑新列I類ARB---當(dāng)不能耐受ACE-I時(shí)

ARB亦=ACE-I

一線治療亦是合理的(IIa)

2005ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二

2005ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACE-I+β-阻滯劑---最佳，應(yīng)盡早聯(lián)合

ACE-I+β-阻滯劑+ALDAnt.(IB)---警惕高鉀血癥

---ACE-I應(yīng)減量

ARB+ACE-I有較小效益---IIb類不推薦ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二ACEI專家共識(shí)：冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊攥F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二ACEI用于STEMI患者：適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二ACEI用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題盡早口服使用，從小劑量開始ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI

是否長(zhǎng)期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長(zhǎng)期使用

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B）現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二靈感來自歐洲共識(shí)，水準(zhǔn)超越歐洲共識(shí)不同于ESC共識(shí)理由單獨(dú)討論“NSTEMI”STEMI和NSTEMI循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平不同增加“STEMI臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問題”

指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師如何開始、維持、調(diào)整用藥大幅修改“二級(jí)預(yù)防”最新試驗(yàn)發(fā)表，原有認(rèn)識(shí)微調(diào)：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高?；颊撸虎贏CEI治療對(duì)于低?；颊呷杂幸欢ㄐб妫虎圩笫夜δ苷；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)不宜使用ACEI。刪除“預(yù)防心臟猝死”缺乏以猝死為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)；猝死不易界定科學(xué)性實(shí)用性先進(jìn)性現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二ACEI專家共識(shí)：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長(zhǎng)期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國(guó)高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強(qiáng)適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的唯一的降壓藥物降壓是硬道理！合理用藥是硬道理！與2007年ESH/ESC高血壓指南不謀而合！現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二ACE抑制劑：囊括全部六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)TheJNC7Report現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二常見ACEI分類現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期二合理用藥：常用ACEI的藥理學(xué)特性藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時(shí)的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid貝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11885~