圍手術(shù)期呼吸道管理

圍手術(shù)期呼吸道管理第1頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)題標(biāo)題主要內(nèi)容常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備術(shù)后呼吸道管理術(shù)后呼吸的評估第2頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)題標(biāo)題常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥第3頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥氣道阻塞：舌后墜、誤吸等支氣管痙攣肺部感染：最常見肺不張肺水腫肺栓塞呼吸衰竭第4頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的原因患者因素麻醉因素手術(shù)因素第5頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四年齡*肥胖*吸煙史合并癥：心功能不全、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化患者不會、不敢、無力咳嗽患者因素第6頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四全麻抑制呼吸中樞抑制呼吸運(yùn)動，肺活量減少，小氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，導(dǎo)致氣體交換障礙抑制呼吸道粘膜纖毛功能，肺防御機(jī)制削弱麻醉及氣管插管后，氣管分泌物增多麻醉因素第7頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)類型：急診、擇期手術(shù)部位、范圍：肺容積減少、膈肌功能受損手術(shù)方法、時(shí)間術(shù)后傷口疼痛、胸帶和腹帶固定，限制呼吸術(shù)后長時(shí)間制動，尤其是骨科手術(shù)的病人手術(shù)因素第8頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)題標(biāo)題術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備第9頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四戒煙呼吸功能鍛煉練習(xí)有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備第10頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四戒煙呼吸功能鍛煉練習(xí)有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備第11頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

長期吸煙引起呼吸道分泌物增多呼吸道粘膜長時(shí)間受到煙霧刺激，清除分泌物的能力降低，痰液易于沉積在呼吸道肺功能降低為什么戒煙第12頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四12~24h后血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復(fù)8~12w后吸煙對肺功能的近期影響解除戒煙越早越好第13頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四戒煙呼吸功能鍛煉練習(xí)有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備第14頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四呼吸功能鍛煉

呼吸功能鍛煉：即控制性呼吸技術(shù)，是指訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，改善通氣和氧合，減輕呼吸困難癥狀。

包括：縮唇呼吸、腹（胸）式呼吸、用力呼吸。第15頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

方法：1.緊閉嘴唇，用鼻緩慢深吸氣，吸氣的同時(shí)默數(shù)1.2.32.縮起嘴唇如同吹口哨，緩慢呼氣，同時(shí)默數(shù)到63.吸氣與呼氣之比為１:２。縮唇呼吸1.2.31.2.3.4.5.6第16頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

腹式呼吸

腹式呼吸：又稱膈式呼吸，患者取坐位或半臥位，與縮唇呼吸結(jié)合在一起練習(xí)，2/日，10～20min/次，反復(fù)訓(xùn)練。坐位：坐于背靠椅，雙手自然下垂，胸部盡量保持不動。吸氣：緊閉嘴唇，用鼻緩慢深吸氣，上身抬起，腹部鼓起。呼氣：縮起嘴唇如同吹口哨，緩慢呼氣，腹部盡量回縮。第17頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

腹式呼吸半臥位：雙膝屈曲，腹壁放松，一手

放于前胸部，一手放于上腹

部。吸氣：緊閉嘴唇，用鼻緩

慢深吸氣，腹部的手上抬，

腹部鼓起。呼氣：縮起嘴唇如同吹口哨，緩慢呼氣，腹部的手下壓，腹部盡量回縮。胸式呼吸與腹式呼吸相反第18頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四用力呼吸：張口深吸氣后再用力呼氣或吹氣，呼氣時(shí)收縮腹肌和肋間肌。爬樓梯：據(jù)報(bào)道，能登三層（通常20階梯為一層）以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著降低。登樓不足兩層則被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥的

高危因素。用力呼吸第19頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四通過緩慢深吸氣增加肺活量，促進(jìn)肺膨脹，消除肺泡陷閉，預(yù)防肺不張。通過有意識地控制吸呼比，有利于肺內(nèi)氣體分布，改善V/Q比，改善肺換氣功能。通過用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。呼吸功能鍛煉的作用第20頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四戒煙呼吸功能鍛煉練習(xí)有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備第21頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四方法：病人取坐位，上身略前傾，緩慢深吸氣后屏氣幾秒鐘，聲門緊閉，肋間肌收縮，膈肌抬高（增加胸內(nèi)壓），腹壁內(nèi)縮或自己用手按壓上腹部收縮腹肌，然后張口咳嗽。練習(xí)有效咳嗽第22頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四爆發(fā)性咳嗽：病人深吸氣后聲帶關(guān)閉，隨之胸腹肌聚然收縮，繼爾一聲將氣沖出。術(shù)后病人常可引起傷口劇痛。分段咳嗽：病人先進(jìn)行一連串的小聲咳嗽，驅(qū)使支氣管分泌物脫落，將痰液引至大氣管，再用力咳嗽將痰液咳出。這種方法效果差一點(diǎn)，但病人痛苦少。發(fā)聲性咳嗽：病人咳嗽有劇痛時(shí)，可指導(dǎo)病人先深吸氣，張口并保持聲門開放，而后再咳嗽。有效咳嗽的方法第23頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四戒煙呼吸功能鍛煉練習(xí)有效咳嗽防治呼吸道感染術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備第24頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四抗生素治療霧化吸入防治呼吸道感染第25頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四霧化吸入的優(yōu)點(diǎn)：

1.直接作用于呼吸道，局部濃度高

2.可同時(shí)濕化氣道

3.全身性吸收量少，毒副作用小，安全性高霧化吸入器的類型：

1.超聲霧化吸入器2.噴射式霧化吸入器：壓縮霧化吸入器和氧氣霧化吸入器3.定量霧化吸入器霧化吸入第26頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

超聲霧化器：通過超聲發(fā)生器薄板的高頻震動將藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，達(dá)到治療目的。超聲霧化吸入第27頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四特點(diǎn)：霧化用藥量大（20ml），濃度低；霧量大小可以調(diào)節(jié)，但霧粒大小無選擇性（直徑5~10μm)，多沉積在鼻咽腔。近年來在下呼吸道的治療中應(yīng)用逐漸減少；不能霧化某些藥物：如大分子化合物；缺氧的病人耐受性差；不能徹底洗滌和消毒；在超聲工作中產(chǎn)熱，可能使藥物結(jié)構(gòu)

發(fā)生破壞，影響藥效。超聲霧化吸入第28頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

噴射式霧化器：是利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成氣霧，再吸入呼吸道。壓縮式霧化器氧氣霧化器噴射式霧化吸入第29頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

噴射式霧化吸入特點(diǎn)：霧化用藥量少（5ml），濃度高；霧粒小（直徑<5μm)，多沉積在下呼吸道或肺泡；氧氣的驅(qū)動流速6-8L/min，可同時(shí)吸氧，改善缺氧癥狀；氧氣面罩固定患者使用，減少交叉

污染。第30頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四定量霧化吸入器：常用的是布地奈德氣霧劑、愛全樂氣霧劑。用手按壓閥門，藥液呈氣霧噴出，吸入呼吸道和肺泡。具有外形輕巧、便于攜帶、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。定量霧化吸入器第31頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

定量霧化吸入器第32頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四注意事項(xiàng)：用藥前應(yīng)先搖勻；按壓與吸氣同步；吸氣過快，可使霧粒沉降在上呼吸道；屏氣不足或未屏氣，會減少霧粒在肺內(nèi)沉降；若需要再次用藥，應(yīng)等待至少一分鐘后再用。定量霧化吸入器第33頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四注意事項(xiàng)：最好取坐位，借重力作用使霧粒吸入細(xì)支氣管、肺泡；指導(dǎo)病人緩慢深吸氣；霧化吸入后指導(dǎo)病人及時(shí)咳嗽；霧化吸入第34頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)題標(biāo)題術(shù)后呼吸的評估第35頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血?dú)夥治龀Ｓ玫暮粑u估方法第36頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血?dú)夥治龀Ｓ玫暮粑u估方法第37頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四頻率異常節(jié)律異常深淺度異常聲音異常呼吸困難異常呼吸的觀察第38頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四頻率異常：包括呼吸增快和呼吸減慢。呼吸增快：也稱氣促，呼吸頻率超過24次/min。常見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等。呼吸減慢：頻率低于10次/min。常見于呼吸中樞抑制、顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等。節(jié)律異常：包括潮式呼吸和間斷呼吸。潮式呼吸常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、腦炎、顱內(nèi)壓增高等。間斷呼吸常見于臨終前的呼吸。異常呼吸的觀察第39頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四深淺度異常：包括深度呼吸和淺快呼吸。深度呼吸：多見于代謝性酸中毒淺快呼吸：多見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病和瀕死的患者聲音異常：包括蟬鳴樣呼吸和鼾聲呼吸。蟬鳴樣呼吸：多見于喉頭水腫、喉頭異物等鼾聲呼吸：多見于昏迷患者、分泌物潴留異常呼吸的觀察第40頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸困難：呼吸頻率、節(jié)律和深淺度改變的呼吸障礙稱為呼吸困難。表現(xiàn)：患者自感到氧氣不足，胸悶、呼吸費(fèi)力，不能平臥，端坐呼吸，口唇、面色、指（趾）甲發(fā)紺，鼻翼煽動，煩躁等異常呼吸的觀察第41頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血?dú)夥治龀Ｓ玫暮粑u估方法第42頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

聽診的順序：肺尖→上肺→下肺

前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對比聽診，常見的肺部聽診異常有呼吸音減弱或消失、濕性啰音、干性啰音肺部聽診第43頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四肺泡呼吸音的減弱或消失局部或單側(cè)減弱或消失見于：胸腔積液、氣胸、支氣管阻塞、肺不張、胸膜增厚等雙側(cè)減弱或消失見于：呼吸衰竭、重癥肌無力、肺氣腫等第44頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四干性啰音：指由于呼吸道狹窄或部分阻塞，氣流通過時(shí)產(chǎn)生湍流所發(fā)出的聲音。發(fā)生在主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽診器也可聽到，稱為喘鳴。局部干啰音：見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤等滿布兩肺干啰音：見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和心源性哮喘等第45頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四濕性啰音（水泡音）：指吸氣時(shí)氣流通過氣道內(nèi)的較稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等引起水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。局限性濕啰音：見于局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等兩側(cè)肺底部濕啰音：見于支氣管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。兩肺滿布濕啰音：見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎。第46頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血?dú)夥治龀Ｓ玫暮粑u估方法第47頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四血氧飽和度（SaO2）SaO2（動脈血氧飽和度）：動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。血氧飽和度=血紅蛋白氧含量血紅蛋白氧容量×100%第48頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同的吸收光譜，前者對可見紅光吸收較多，而后者對紅外線吸收較多。用分光光度測定法對局部（如手指）搏動的小動脈血流里的血紅蛋白進(jìn)行光學(xué)和容積測定，通過紅光吸收量與紅外線吸收量的比值確定血液的氧合程度。SaO2的監(jiān)測原理第49頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四正常值：95%～98%<95％：供氧不足≤90％：低氧血癥≤85％：嚴(yán)重低氧血癥SaO2的意義第50頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四病理因素貧血低血壓、休克外周血管疾病應(yīng)用血管收縮藥黃疸影響SaO2值的因素干擾因素傳感器放置不到位局部劇烈活動正在測量血壓指甲油皮膚色素和角質(zhì)層厚度周圍強(qiáng)光干擾電磁波干擾體溫過低第51頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四呼吸的觀察肺部聽診脈搏血氧飽和度監(jiān)測血?dú)夥治龀Ｓ玫暮粑u估方法第52頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

血?dú)夥治隹商峁┑亩鄠€指標(biāo)中，最基本的指標(biāo)是pH、PaO2

、PaCO2

、HCO3-，其他指標(biāo)是進(jìn)一步計(jì)算或派生出來的。1.pH2.O2：PaO2、SaO2、P503.CO2：PaCO2、CTCO24.HCO3-：AB、SB、BB、BE、AG血?dú)夥治龅?3頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四PaO2（動脈血氧分壓）：指動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：80～100mmHg＜80mmHg：缺氧

＜60mmHg：呼吸衰竭

＜40mmHg：重度缺氧

＜20mmHg：生命難以維持危急值：<50mmHgPaO2第54頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）：動脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。反映肺泡通氣量，是呼吸性酸堿平衡失調(diào)的標(biāo)志。正常值35～45mmHgPaCO2第55頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ型呼衰：低氧血癥型

PaO2＜60mmHg，PaCO2＜45mmHgⅡ型呼衰：高碳酸血癥型PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg第56頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的調(diào)節(jié)作用：CO2與H2O可逆性地結(jié)合，產(chǎn)生強(qiáng)酸性的H+和弱堿性的HCO3-。因此，CO2被認(rèn)為是一種“揮發(fā)性酸”。CO2潴留時(shí)，出現(xiàn)呼酸，pH↓、PaCO2↑過度通氣時(shí)，出現(xiàn)呼堿，pH↑、PaCO2↓PaCO2和pH值呈異向改變。PH第57頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用：CO2與H2O可逆性地結(jié)合，產(chǎn)生強(qiáng)酸性的H+和弱堿性的HCO3-。CO2為H+的供源，通過呼吸排出，被認(rèn)為是一種“揮發(fā)性酸”。CO2潴留時(shí)，出現(xiàn)呼酸，pH↓、PaCO2↑過度通氣時(shí)，出現(xiàn)呼堿，pH↑、PaCO2↓PaCO2和pH值呈異向改變。PH第58頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四標(biāo)題標(biāo)題術(shù)后呼吸道管理第59頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

術(shù)后呼吸道管理暢通氣道呼吸機(jī)輔助呼吸氣管切開吸氧有效咳痰濕、翻、拍、咳刺激咳嗽環(huán)甲膜穿刺鼻導(dǎo)管吸痰支氣管鏡吸痰第60頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

分泌物、異物和出血舌后墜：常見于意識不清、麻醉蘇醒期、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的病人。表現(xiàn)為鼾聲，呼吸困難，紫紺，SaO2下降。影響氣道暢通的常見原因第61頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四清除、吸引分泌物、異物和出血側(cè)頭、托下頜、放置口咽通氣道暢通氣道的基本方法第62頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

下頜前推法仰頭舉頦法托下頜法抬頸法第63頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

適用于：托下頜法無效者、需較長時(shí)間解除舌后墜者放置口咽通氣道第64頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)后患者均存在一定程度的缺氧合理的氧療吸氧第65頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四攜帶運(yùn)輸利用攝取供氧不足用氧障礙缺氧air(低張性缺氧)(循環(huán)性缺氧)(血液性缺氧)(組織性缺氧)缺氧的類型第66頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四混合性缺氧：以失血性休克為例休克本身引起的是循環(huán)性缺氧；嚴(yán)重失血，又可發(fā)生血液性缺氧；出現(xiàn)休克肺時(shí)，因外呼吸功能障礙而導(dǎo)致低張性缺氧；休克晚期，因損傷細(xì)胞線粒體的功能而產(chǎn)生組織性缺氧。第67頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四吸氧對低張性缺氧的效果最好，吸氧可提高肺泡內(nèi)氧分壓，使PaO2及SaO2增高，對組織供氧增多。但動-靜脈分流時(shí)，吸氧對缺氧的改善作用小。吸氧對血液性缺氧、循環(huán)性缺氧和組織性缺氧雖然可提高PaO2、SaO2，但作用有限。第68頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四鼻導(dǎo)管吸氧：適用于低流量吸氧（SaO2≥95%），氧流量1–5L/min。

注意：①流量過高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬結(jié)；②病人用口呼吸時(shí)，吸氧效果降低。面罩吸氧：適用于張口呼吸、高流量吸氧（SaO2<95%），氧流量≥6L/min。

注意：低氧流量不能沖走呼出的CO2，則CO2蓄積在面罩內(nèi)，重復(fù)吸入CO2造成高碳酸血癥。吸氧的方式第69頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

氧氣枕：適用于危重患者搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中。使用時(shí)讓患者的頭枕在氧氣枕上或用手按壓氧氣枕，借助壓力供氧。頭罩式給氧：適用于新

生兒、嬰兒，安全、

有效、簡單、舒適。吸氧的方式第70頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四氧中毒：避免長時(shí)間高濃度吸氧。肺不張：控制吸氧濃度，指導(dǎo)病人深呼吸。呼吸道分泌物干燥：加強(qiáng)濕化和霧化吸入。晶體后纖維組織增生：控制吸氧濃度和時(shí)間。呼吸抑制：低流量持續(xù)給氧。吸氧的副作用及預(yù)防第71頁，共79頁，2023年，2月20日，星期四

病人麻醉清醒后，開始鼓勵深呼吸及咳嗽排痰。一般術(shù)日痰量較少，第二天痰量開始增多?！耙粷瘛保红F化吸入，稀釋粘痰“二翻”：翻身“三拍”：拍背或排痰機(jī)治療“四咳”：鼓勵病人咳