圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無痛病房

圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理及無痛病房第1頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容介紹骨科病人需求與疼痛管理的現(xiàn)狀骨科圍手術(shù)期“多模式鎮(zhèn)痛”的方法疼痛對骨科病人的影響關(guān)于“無痛病房”骨科無痛病房的實(shí)施及進(jìn)展介紹第2頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第一項(xiàng)內(nèi)容疼痛對骨科病人的影響第3頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛的定義和涵義“疼痛”作為每個(gè)人一生中體驗(yàn)最早、最多的主觀內(nèi)在感覺，是我們經(jīng)常遇見的問題；世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會(huì)關(guān)于“疼痛”的定義—組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。長期以來人們對疼痛的認(rèn)識(shí)比較片面，認(rèn)為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會(huì)消失，所以至今還有眾多病人正在忍受著疼痛的折磨；第五大生命體征—呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛?。。〉?頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛的分類按疼痛程度分類輕，中，重按疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性，慢性按病理學(xué)特點(diǎn)分類傷害（感受）性疼痛，神經(jīng)（病理）性疼痛，混合型第5頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對病人的早期影響第6頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四骨科常見急性疼痛類型中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志2008;28(1):78-81圍手術(shù)期疼痛急性創(chuàng)傷/組織損傷慢性疼痛急性發(fā)作骨科常見急性疼痛類型第7頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛1疼痛按時(shí)程分類23個(gè)月≤3個(gè)月>3個(gè)月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》,20092.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志2008;28(1):78-81第8頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四急、慢性疼痛的轉(zhuǎn)化急性疼痛是一種癥狀，它提醒人們應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院看病，是對身體的一種生理性保護(hù)；疼痛治療不及時(shí)，可使局部長期的普遍疼痛轉(zhuǎn)化為復(fù)雜的局部疼痛綜合癥或中樞性疼痛，成為難治的疼痛性疾病；持續(xù)一個(gè)月以上的疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去對身體的保護(hù)作用，需要按疾病進(jìn)行治療；持續(xù)的疼痛不但會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，而疼痛本身更會(huì)帶來各種不良的影響，給家庭和社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。

第9頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四輕、中度術(shù)后疼痛不容忽視82%的病人在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛這些病人中的60%為輕至中度疼痛不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40第10頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后疼痛對病人帶來的遠(yuǎn)期危害因疼痛不敢活動(dòng)可致肢體僵硬、萎縮；導(dǎo)致無法或不敢有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥；導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；使尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促使深靜脈血栓的形成；可導(dǎo)致病人失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。第11頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四骨科疼痛的危害如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)；急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛：影響病人軀體和社會(huì)功能；導(dǎo)致病人及家屬出現(xiàn)心理問題，部分病人出現(xiàn)焦慮、抑郁和睡眠障礙

，有的病人甚至因無法忍受長期疼痛而產(chǎn)生自殺的念頭；延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用；影響病人正常生活和社交活動(dòng)。第12頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛炎癥阻礙病人的早期功能康復(fù)關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科最疼痛的手術(shù)之一術(shù)后要求病人盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉阿片類藥物對運(yùn)動(dòng)痛療效較差關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部炎癥因子濃度升高關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥反應(yīng)阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)骨關(guān)節(jié)科關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛問題第13頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后疼痛發(fā)病機(jī)制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.術(shù)后組織損傷釋放炎癥介質(zhì)（包括前列腺素）刺激傷害感受器痛覺信息向大腦傳遞（阿片受體參與）第14頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四tRNANa?ve1Hr2Hrs4Hrs6Hrs24Hrs12Hrs48HrsCOX-2炎癥時(shí)中樞神經(jīng)COX-2表達(dá)上調(diào)Broometal,Poster(756.7)presentedat2002AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience

炎癥刺激可誘導(dǎo)COX-2（環(huán)氧酶-2）生成，因而導(dǎo)致炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚積，尤其是前列腺素E2，引起炎癥、水腫和疼痛。第15頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后炎癥反應(yīng)病人術(shù)后6周血清C-反應(yīng)蛋白水平才能恢復(fù)正常；病人術(shù)后26周血清紅細(xì)胞沉降率水平才能恢復(fù)至術(shù)前水平；病人術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對側(cè)高1℃。關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后炎癥反應(yīng)長期存在術(shù)后炎癥的危害局部反應(yīng)1水腫疼痛出血全身反應(yīng)2發(fā)熱不適疲勞痛覺敏化第16頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛帶來的困擾關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)疼痛是不可避免的，是對病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考驗(yàn)；“止痛”是針對重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的鎮(zhèn)痛方法都有“副反應(yīng)”，不用鎮(zhèn)痛藥是“最好的”選擇；病人由于第一次疼痛經(jīng)歷而放棄后續(xù)治療，早期康復(fù)受阻，困擾醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師對病人實(shí)施下一步的治療、護(hù)理和康復(fù)，功能恢復(fù)不滿意；疼痛可使病人臥床時(shí)間延長，發(fā)生并發(fā)癥幾率增加（DVT，PE，感染…)。第17頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四“忍痛”會(huì)影響手術(shù)效果嗎？病人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合；病人在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)往往會(huì)感到疼痛加劇，因而畏懼和減少功能鍛煉的次數(shù)和運(yùn)動(dòng)量，導(dǎo)致肢體僵硬、萎縮，可影響手術(shù)效果；建議病人應(yīng)不要盡量忍痛，積極尋求醫(yī)生護(hù)士幫助，必要時(shí)在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進(jìn)行功能鍛煉；功能鍛煉是長期過程，病人即使在出院之后也應(yīng)按照醫(yī)生要求堅(jiān)持進(jìn)行。會(huì)！??！第18頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第二項(xiàng)內(nèi)容骨科病人需求與疼痛管理的現(xiàn)狀第19頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療病人關(guān)心的問題%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094病人關(guān)心的問題第20頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四病人對手術(shù)后疼痛管理的擔(dān)憂75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛；92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛；80%病人反映鎮(zhèn)痛不足；50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止。外科擇期手術(shù)病人中：第21頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四《骨科住院病人對疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查》40.2%的病人對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時(shí)首選傾訴對象：51%為護(hù)士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護(hù)士介紹疼痛知識(shí)；99%的病人認(rèn)為家屬了解疼痛護(hù)理知識(shí)對出院后功能鍛煉會(huì)有幫助。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等2008.10第22頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四骨科手術(shù)病人術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大,8-10分局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,可加重疼痛涉及各年齡段：創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高關(guān)節(jié)置換者多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)人群術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高：需盡早功能鍛煉，希望能控制運(yùn)動(dòng)性疼痛鎮(zhèn)痛時(shí)間較長（10-14d）需權(quán)衡抗凝劑或抗血小板藥物與硬膜外麻醉的利弊第23頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)我們有了：

PCA泵、

微創(chuàng)手術(shù)、

更多選擇的藥物、

……術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達(dá)到理想狀態(tài)？第24頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥：疼痛不能耐受時(shí)給藥單一用藥階梯升級鎮(zhèn)痛泵的使用第25頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后疼痛有效管理的障礙術(shù)后疼痛有效管理的障礙：病人擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨；擔(dān)心對鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性；擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)；按需（PRN）給藥通常需要較長的時(shí)間才能實(shí)施；對政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類藥物使用的顧慮；疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問題；……。RuoffG,etal.JPainSymptomManage2003;25S:S21–S31.第26頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四影響疼痛治療的障礙因素第27頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療；疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分；要傾聽、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人；

7分以上疼痛按急診處理。第28頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛治療的常見誤區(qū)非阿片類藥物比阿片類藥物更安全；只有疼痛劇烈的時(shí)候才用鎮(zhèn)痛藥；疼痛治療能使疼痛部分緩解即可；應(yīng)用阿片類出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜馬上停藥；使用哌替啶是最安全有效的藥物；僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥；長期應(yīng)用阿片類藥物不可避免成癮；阿片類藥物廣泛使用必然造成濫用。第29頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四進(jìn)行疼痛評估和制定疼痛治療方案仍僅占少數(shù)BenhamouD,etal.Pain2008;136:134-141.2004-2005的問卷調(diào)查歐洲7個(gè)國家，746所醫(yī)院；1558名受訪者；59%麻醉醫(yī)師；41%外科醫(yī)師。34%未進(jìn)行任何疼痛評估；僅有44%進(jìn)行了疼痛評估且在病歷中進(jìn)行記錄；僅有25%制定了具體的書面術(shù)后疼痛治療方案。第30頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第三項(xiàng)內(nèi)容關(guān)于“無痛病房”第31頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四1995年—美國疼痛學(xué)會(huì)將疼痛列為第5大生命體征；2000年—國際疼痛學(xué)會(huì)公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；2002年—第10屆國際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)將慢性疼痛列為是一種疾??；2004年—國際疼痛學(xué)會(huì)決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。

孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:2“無痛”的希望醫(yī)生病人如何實(shí)現(xiàn)“無痛”理念源自對疼痛的認(rèn)識(shí)不斷更新第32頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于“JCI”JCI(JointCommissionInternational，國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。第33頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四JCI關(guān)于疼痛管理的建議2000年疼痛管理建議：減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān)測和記錄根據(jù)評估結(jié)果選擇合理治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.4第34頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四“無痛病房”理念的由來

2000年JCI公布疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)2001年1月1日開始執(zhí)行2008年中國醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)表《骨科常見疼痛專家處理建議》2010年9月啟動(dòng)骨科在線網(wǎng)站--疼痛專區(qū)2010年11月COA—無痛病房?？?011年樹立樣板，進(jìn)行推廣2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)、護(hù)、患結(jié)合的疼痛管理體系第35頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四解析“無痛病房”所謂“無痛病房”，就是在無痛原則下，醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行積極的醫(yī)療和護(hù)理工作，盡可能地減少病人的痛苦，將疼痛降低到最小化，使病人輕松、舒適的渡過圍手術(shù)期和整個(gè)治療過程。無痛病房包括無痛治療、無痛檢查。第36頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四無痛病房的理念體現(xiàn)新時(shí)代醫(yī)務(wù)工作者更完善的技術(shù)境界和對病人強(qiáng)烈的人道主義關(guān)懷；在醫(yī)院聽不到疼痛的呻吟和尖叫，是醫(yī)患雙方的共同追求?！獪p少病人疼痛，帶來更多滿意第37頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四建立“無痛病房”的優(yōu)勢

病人層面醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)評估、治療疼痛；可使病人疼痛減少，生活質(zhì)量提高：病人更加配合功能康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)預(yù)后效果病人感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，提高滿意度將自己良好的體驗(yàn)分享給其他病人，減少恐懼，提高手術(shù)的順應(yīng)性

科室建設(shè)層面鎮(zhèn)痛水平整體提高，成為管理創(chuàng)新的突破口增加科室凝聚力通過骨科官網(wǎng)“骨科在線”報(bào)道，提高科室在行業(yè)內(nèi)的知名度第38頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四“無痛”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求醫(yī)院層面人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院無痛的時(shí)代。漠視疼痛，容忍疼痛的醫(yī)院不是21世紀(jì)的醫(yī)院，建立無痛醫(yī)院，確立無痛觀念是現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)當(dāng)追求的目標(biāo)，也是開辦醫(yī)院的必備資質(zhì)。對病人疼痛漠視的醫(yī)生是一個(gè)缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生；不能駕馭疼痛的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生。第39頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四“無痛”病房

“無痛病房”是對疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理的病房；通過醫(yī)生、護(hù)士和病人的共同努力來完成；盡量將病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)。第40頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四“規(guī)范化疼痛”管理的意義醫(yī)生、護(hù)士降低患者住院天數(shù)1，提高床位周轉(zhuǎn)2患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復(fù)1大幅度提高患者滿意度2工作量減少21PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:2骨科在線網(wǎng)站-鎮(zhèn)痛專區(qū)/zhentong/index.php患者：疼痛減少消除了對手術(shù)的恐懼術(shù)后康復(fù)更好第41頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評估體系患者教育（展板、患教手冊）醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無痛病房的核心第42頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛關(guān)注療效與安全性

疼痛評估每日按時(shí)評估疼痛記錄疼痛評分>3分告知醫(yī)生處理無痛病房中醫(yī)、護(hù)、患的配合病人教育教育病人和家人，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合治療治療方案第43頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四無痛病房中醫(yī)、護(hù)、患合作的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識(shí)，才能獲得更多的獲益和達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化。鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結(jié)果反饋詳細(xì)評估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評估方案第44頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.無痛病房鎮(zhèn)痛模式的理論基礎(chǔ)—多元化合理評估疼痛宣教

個(gè)體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理《骨科常見疼痛的處理專家建議》+第45頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第四項(xiàng)內(nèi)容骨科圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法第46頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四JCI建議：疼痛管理機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定醫(yī)院設(shè)立一個(gè)跨學(xué)科疼痛委員會(huì)，包含臨床醫(yī)師、麻醉科、藥劑師和護(hù)理人員；多方面獲得領(lǐng)導(dǎo)層的支持，必須保證領(lǐng)導(dǎo)層能夠提供資源；明確并實(shí)施實(shí)際工作標(biāo)準(zhǔn)，涉及疼痛診治方案的應(yīng)用、跨學(xué)科評估工具、以及疼痛管理的多種途徑——藥理學(xué)和非藥理學(xué)；明確疼痛管理的責(zé)任與政策和流程、工作職責(zé)描述、包括將疼痛管理與績效和薪資綁定在一起，應(yīng)將責(zé)任預(yù)期用書面形式進(jìn)行規(guī)定；持續(xù)教育及致力于改善疼痛管理質(zhì)量。第47頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四JCI建議：將疼痛評估和管理納入每日工作流程中對當(dāng)前疼痛管理現(xiàn)狀進(jìn)行評估；為病人疼痛管理設(shè)定基礎(chǔ)目標(biāo)；簡化疼痛管理方法，如將疼痛方案印刷在口袋大小的卡片上，為實(shí)現(xiàn)常規(guī)、綜合的記錄提供簡單的報(bào)告工具；在設(shè)計(jì)疼痛管理流程之初即納入質(zhì)量改善的程序；人員應(yīng)不斷提高效率。第48頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常見疼痛的處理專家建議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：多模式鎮(zhèn)痛的意義聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的兩種或多種藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同減少不良反應(yīng)加快作用時(shí)間延長作用時(shí)間1.徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)第49頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四骨科常見疼痛處理專家建議疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志2008;28(1):78-81第50頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛邱貴興等.中華骨科雜志，2008；78-81.《骨科常見疼痛專家處理建議》第51頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…第52頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四抑制痛覺敏化可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制痛覺敏化，才能根本鎮(zhèn)痛！圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念第53頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念疼痛涉及的情況較為復(fù)雜，既有病理生理因素，又有心理因素，在治療上不能片面強(qiáng)調(diào)某一療法的獨(dú)特性，要采取多元化的綜合治療方法；聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，從而使藥物副作用減少到最低。第54頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期疼痛管理的框架預(yù)先處理和制定計(jì)劃疼痛評估了解疼痛的類型與形式告知與解釋個(gè)體差異與止痛劑治療再評估與監(jiān)測注意細(xì)節(jié)第55頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒圍手術(shù)期疼痛管理的目標(biāo)

降低術(shù)后并發(fā)癥6第56頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四麻醉醫(yī)師護(hù)理人員病人外科醫(yī)師目的：-選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案-使副作用減到最少-預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥-使病人滿意圍手術(shù)期疼痛管理的團(tuán)隊(duì)組成第57頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期疼痛處理流程

評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。(2)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備：(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81第58頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案非藥物治療：包括病人教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法），分散注意力、放松療法和自我行為療法；非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。第59頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案術(shù)前鎮(zhèn)痛：疼痛出現(xiàn)前給藥以提高痛閾，使用西樂葆1#bid。術(shù)中鎮(zhèn)痛：局部浸潤，雞尾酒方案（得寶松，羅哌卡因，嗎啡等）。術(shù)后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用（帕瑞昔布，塞來昔布），打破按需給藥的舊觀念采用按時(shí)給藥。第60頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期疼痛評分與多元化鎮(zhèn)痛方案的選擇疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7即重度疼痛NSAIDs非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物?非藥物治療等強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物?非藥物治療等反復(fù)評估；及時(shí)按階梯調(diào)整用藥劑量及給藥方式；確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81疼痛評估第61頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期術(shù)前多元化鎮(zhèn)痛方案術(shù)前鎮(zhèn)痛——預(yù)防疼痛保持手術(shù)后的無痛或輕度疼痛狀態(tài)疼痛出現(xiàn)后的“止痛”用藥量將明顯增加在疼痛出現(xiàn)前給藥以提高痛閾選擇性Cox-2抑制劑第62頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用止痛藥物的分類非甾體類抗炎藥：使用廣泛，療效確切，用于常見疼痛。中樞性止痛藥：主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等。麻醉性止痛藥：止痛作用很強(qiáng)，但長期使用會(huì)成癮，有嚴(yán)格的藥物管理制度，主要用于晚期癌癥病人。解痙止痛藥：主要用于治療胃腸和其它平滑肌的痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道絞痛?？菇箲]類止痛藥：可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松,用于頭痛的治療。第63頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四不同鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)藥物類別作用機(jī)制適用范圍代表藥物非甾體類抗炎藥(NSAIDs)抗炎、止痛、解熱用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療選擇性環(huán)COX-2抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布等特點(diǎn)：胃腸道安全性高，不增加出血非選擇性NSAIDs：雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特點(diǎn)：胃腸道副作用明顯，增加潰瘍發(fā)生阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體用于中、重度疼痛弱阿片類：可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等強(qiáng)阿片類：嗎啡、芬太尼、哌替啶、羥考酮等特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛強(qiáng)，無封頂效應(yīng)，不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等第64頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四

重視病人的高風(fēng)險(xiǎn)高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)病人使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術(shù)后病人使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)病人應(yīng)激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應(yīng)—如使用阿片類藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)使用NSAID的胃腸道高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81非選擇性NSAIDs會(huì)增加胃腸道潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)使用：選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs時(shí)加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護(hù)劑第65頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四塞來昔布PO2帕瑞昔布鈉TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類)

PO/IV/IM/PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式阿片類藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑1.徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:102-113;1612.徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液說明書4.注射用氯諾昔康說明書5.特耐TM產(chǎn)品說明書第66頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%；眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常；呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡。阿片類藥物的問題特殊問題阿片類藥物對靜息痛有較好的療效，但對運(yùn)動(dòng)痛則療效果較差，因此不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)康復(fù)；長期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性；多數(shù)阿片類藥物半衰期短，代謝快。第67頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四阿片類藥物無法滿足病人術(shù)后舒適鎮(zhèn)痛的需求超過60%的病人更傾向于術(shù)后能得到較好鎮(zhèn)痛，同時(shí)不產(chǎn)生惡心等不良反應(yīng)；從病人舒適鎮(zhèn)痛的需求出發(fā)，阿片類藥物具有的副作用不能滿足病人需求。第68頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四非甾體類抗炎藥在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用對血小板功能無影響；消化道安全性顯著優(yōu)于非選擇性NSAIDs；無阿片類不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等；圍手術(shù)期使用不會(huì)增加心血管及腎臟不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；NSAIDs類藥物抑制中樞敏化能力的決定因素是血腦屏障的穿透能力。選擇性非甾體類抗炎藥（如選擇性COX-2抑制劑）的鎮(zhèn)痛消炎作用第69頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四

選擇性COX-2抑制劑的鎮(zhèn)痛抗炎作用外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥第70頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四選擇性COX-2抑制劑提高痛閾的作用疼痛強(qiáng)度10

8

6

4

2

0刺激強(qiáng)度正常疼痛感受曲線異常痛敏疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)×痛覺過敏COX2抑制劑疼痛反應(yīng)部分脫敏9.20.95.5第71頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四常用的選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布是新一代非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療藥物，不僅沒有人們擔(dān)心的“成癮性”，而且大大降低了傳統(tǒng)止痛藥對胃腸道損害和血小板影響等副作用，已在國際上廣泛使用。塞來昔布是一種新一代的化合物，具有獨(dú)特的作用機(jī)制即特異性地抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），通過抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用。第72頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四7-13分鐘時(shí)出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大效果快久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時(shí)間范圍，在6-12小時(shí)甚至更長單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后選擇性COX-2抑制劑起效特快，耐久鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值第73頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四

Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2008,9(77):1-6塞來昔布可使全髖置換病人術(shù)后3天關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍顯著增加12-15°**術(shù)后時(shí)間平均活動(dòng)范圍**P<0.05(n=40)(n=40)??????15°15°13°塞來昔布用于全髖置換病人圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛第74頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四86.27°91.54°VS.P＜0.05術(shù)后48小時(shí)帕瑞昔布顯著增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，術(shù)前1h帕瑞昔布40mg，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mg，術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高5.27～5.99°VS.P＜0.05術(shù)后24小時(shí)76.24°82.23°安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)第75頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第五項(xiàng)內(nèi)容“骨科無痛病房”的實(shí)施及進(jìn)展介紹第76頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)施骨科無痛病房的意義疼痛是絕大多數(shù)骨科疾病共有癥狀，又是許多骨科疾病首發(fā)癥狀；骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后對病人體位有非常嚴(yán)格的限制，術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛；術(shù)后1～3天內(nèi)疼痛發(fā)生率極高，達(dá)到90%以上，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)，將對機(jī)體多個(gè)方面帶來不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致的機(jī)體病理生理改變不容輕視；對病人而言，緩解疼痛比治療原發(fā)病更重要，無痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求；護(hù)理人員有責(zé)任幫助病人面對及處理疼痛，以增進(jìn)病人的舒適感。第77頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛管理團(tuán)隊(duì)的職責(zé)及內(nèi)容環(huán)境及宣教：病區(qū)內(nèi)設(shè)有有關(guān)疼痛的宣傳資料和標(biāo)識(shí)，在病人就診、住院、手術(shù)期間，由醫(yī)生和護(hù)士向病人及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的健康宣教，使其走出疼痛認(rèn)識(shí)的誤區(qū)；病人主動(dòng)參與疼痛評估與處理；護(hù)士及時(shí)記錄病人每天的疼痛感受及評分，收集后繪制疼痛程度變化曲線，為疼痛的治療提供準(zhǔn)確依據(jù)；醫(yī)生根據(jù)“疼痛評分變化圖”即時(shí)調(diào)整臨床鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)觀察、及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療不良反應(yīng)，并針對病人具體病情制定有效的個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案，將疼痛降低到最小化，讓病人快速恢復(fù)健康。第78頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)士在圍手術(shù)期疼痛評估中的作用美國著名的疼痛專家曾經(jīng)說過：“假如我們不會(huì)評估疼痛，就不可能治療疼痛”。評估疼痛是正確治療的前提，是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。因護(hù)士為病人提供24h連續(xù)不斷的護(hù)理，故護(hù)士是病人疼痛的代言人，是疼痛評估的最佳人選。身為護(hù)士應(yīng)積極參與疼痛管理，應(yīng)用評估工具開展疼痛評估實(shí)踐，并記錄評估結(jié)果；醫(yī)生與護(hù)士緊密結(jié)合。第79頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期疼痛的記錄疼痛評估記錄表日期時(shí)間部位疼痛評分持續(xù)時(shí)間睡眠影響處理措施護(hù)士簽名□非藥物療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它_______□非藥物療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它______□非藥物療法：心理疏導(dǎo)/冷敷/牽引/熱敷/患肢抬高/_______□藥物治療_______□其它_______第80頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期疼痛的記錄圍手術(shù)期

疼痛記錄

三測單第81頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四創(chuàng)傷無痛病房的疼痛護(hù)理路徑（實(shí)驗(yàn)組）

創(chuàng)傷無痛病房的疼痛護(hù)理路徑（對照組）圍手術(shù)期疼痛管理的對照試驗(yàn)第82頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛評估的流程病人入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評估，此后每日對病人進(jìn)行至少2次評估(在護(hù)理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)，或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評估，并記錄在《疼痛評估表》中。當(dāng)病人鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評估表》中。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評估結(jié)果，于病人入院后在體格檢查時(shí)對病人進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對病人進(jìn)行疼痛評估。第83頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛評估的流程對于評估疼痛評分≥3分的病人，護(hù)士將評估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施；對于疼痛評估≥5分的病人，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對病人進(jìn)行評估一次，直至疼痛評分＜5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評估；進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的病人，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，記錄結(jié)果；在給病人進(jìn)行疼痛評估是應(yīng)注意以評估流程為準(zhǔn)則，不僅要評估病人靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、下地行走時(shí)的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的的疼痛強(qiáng)度和對睡眠影響的程度等。第84頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四疼痛強(qiáng)度評估的主要方法(1)數(shù)字分級(NRS)法（數(shù)字等級評定量表）

數(shù)字分級法用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛?！堵樽硭幤放R床使用與規(guī)范