圍手術期患者心血管風險評估

圍手術期患者心血管風險評估第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四會診，一個令臨床醫(yī)生頭疼的問題！

我們請會診，可能因為我們某方面知識欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風險；

同樣，當我們被邀會診，一方面是為了解決某專業(yè)問題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔醫(yī)療風險；

正確的會診，有智慧的會診記錄，才能在與人方便的時候，也自己方便。

心血管臨床醫(yī)生，最經常面對的外科會診，往往是被邀請去評估外科手術風險；風險告知過高，手術可能被耽誤，風險過度低估，出了問題就脫不了干系。

如何對圍手術期患者的心血管高危風險進行正確評估，或許，這應該成為一個心血管臨床大夫的基本功。

第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四且看請會診單一份：

男性，74歲，1周前體檢發(fā)現(xiàn)膀胱癌，擬行外科切除術。

高血壓病多年。心電圖提示完全性左束支阻滯，余無特殊。

BP：150/87mmHg，HR88bpm，Scr為2.2mg/dl。

----請心內科大夫會診，能否耐受手術，手術風險如何以及如何規(guī)避？

第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)ACC/AHA圍手術期心血管風險評估指南，患者圍手術期評估應該包括以下幾個部分：

1.手術危險因素

2.患者危險因素

3.術前檢測

4.圍手術期處理

第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四一.手術危險性

1.高危(心血管危險>5%)

急癥大手術

心臟瓣膜手術

大血管手術

長時間手術（>3h）

大量失液和失血

主動脈和其它大血管手術

外周血管手術

在心血管評估中，麻醉和手術持續(xù)時間是最常常被人忽視的，一般情況下，麻醉和手術時間越長，風險越高，因此在會診時，應該注意和患者的主管醫(yī)生溝通，以正確進行評估。

第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2.中危(心血管危險<5%)

動脈內膜剝脫術

頭頸部手術

胸、腹腔手術

大關節(jié)置換術

矯形外科手術

3.低危(reportedcardiacrisk<1%)

內腔鏡手術

白內障手術

乳房手術

體表手術

第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

二.患者危險因素的評估

1.患者運動耐量評估

根據(jù)McPhail研究顯示100例擬行血管外管手術，術前平板運動試驗達85%最大預計心率者，心血管并發(fā)癥6%，未達85%最大預計心率85%者，心血管并發(fā)癥24%，運動試驗陽性但能達85%最大預計心率者心血管并發(fā)癥較少，必要時可以對患者進行運動當量的評估，也就是對患者的運動耐量定量化評估

第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2.心血管危險預測因素高危

（1）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死(7-30天)，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛(加拿大分級Ⅲ-Ⅳ)

（2）失代償心衰

NYHA心功能IV級;新發(fā)生的心衰或心衰惡化

（3）嚴重心律失常

二度2型以上房室傳導阻滯、明顯癥狀室性心律失常、

室上性心律失常而室率不能控制(靜息心率>100次/分)

、有癥狀的心動過緩

（4）嚴重瓣膜病變

嚴重的主動脈瓣狹窄：瓣口面積<1.0cm2或跨瓣壓力階差>40mmHg，或有明顯癥狀或明顯癥狀的二尖瓣狹窄；活動后氣促、暈厥、或心衰第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2.心血管危險預測因素中危

1、輕度心絞痛(加拿大分級I-II)

2、心肌梗死病史或Q波異常

3、代償性心衰或有心衰史

4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）

5、腎功能不全(creatinine>2mg/dl)

第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2.心血管危險預測因素低危

1、高齡>70歲

2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常

3、非竇性心律（房顫）

4、運動耐量差（<4METs）

5、腦血管意外史

6、不能控制的高血壓(>180/>110mmHg)

對于左束支傳導阻滯（LBBB）的患者，雖然是低?；颊撸窃谖覀冡t(yī)院，和麻醉科我們都是有默契的，幾乎所有的病人都是安置了臨時起搏器才去手術的。所以我們剛才提供的病例而言，我們都是認為患者風險不高，但是和麻醉科的風險加在一起，這就是高危了，所以應該是建議請麻醉科評估，若他們有要求，可以直接來我們導管室安裝臨時起搏器保駕護航。

第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

三.術前檢測

這個是我們建議患者進行的檢查，或者是患者進行了這部分檢查，我們對解讀其結果

1.無創(chuàng)性檢查

心電圖、心電圖運動試驗、心肌核素顯象、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、心臟CT。其中心電圖和超聲心動圖是必備的檢查項目。

2.有創(chuàng)性檢查

平靜期心電圖正常并不能排除合并冠心病。冠狀動脈造影證實3支冠脈血管阻塞程度達50％的病人，其平靜期心電圖正常者可達15％。因此部分病人有創(chuàng)性檢查必不可少。

第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

心臟病人非心臟手術的術前評估[建議]

2002年美國心臟病學會根據(jù)病人心臟危險因素、病人全身耐受情況及手術范圍的大小提出評估心臟病人是否可以施行非心臟手術的八項步驟：1：心臟病人急癥非心臟手術經必要術前準備可立即實施。但選擇性手術應進入第2步評估。2：在5年內施行過CABG的病人，應判斷其有否復發(fā)及心肌缺血癥狀，如果沒有則可施行手術，否則進入第3步評估。

3：最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應激試驗證明無心肌缺血可施行手術。如有心肌缺血或未經上述檢查則進入第4、5步評估。4：高危病人，巳行冠脈造影及內科治療，應進步了解病情輕重程度及治療情況。如未造影或內科治療的病人，應推遲手術，并進步檢查治療，改善高危病人全身情況。第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四5：中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。6：中危病人有心絞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或腎衰病史，則應根據(jù)全身耐受情況評定：①體能狀態(tài)在4METs以下，全身情況較差的病人，應進一步檢查，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可施行手術，陽性者行冠狀動脈造影和進一步內科治療。②體能狀態(tài)在4METs以上，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術，高危病人應進一步檢查、評估和治療。7：全身情況較好或低危病人（年齡<70歲、ECG正常、沒有心律失常、腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：①病人體能狀態(tài)在4METs以下，擬行高危手術，需進一步檢查。無心肌缺血者可施行手術，反之則應作冠狀動脈造影及內科治療。②病人體能狀態(tài)在4METs以上，可以施行手術。

第8步：符合條件進入第8步,可以施行手術。

第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四下列情況應加強準備并推遲手術：①高危預測因素或伴有全身耐受力差的中危預測因素的病人。②低危預測因素+全身耐受力較差的病人。③中危預測因素+全身耐受力中等+重危手術的病人。

第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

四.圍手術期處理

1.急性冠脈綜合征

非ST段抬高的ACS：

非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)

ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四正確是識別ACS機制是心血管醫(yī)生的基本功，不多介紹，有的話，就建議給些β受體阻滯劑，硝酸酯類抗凝、抗血小板治療……也可以建議介入治療。

圍手術期AMI發(fā)生率約0.1%～0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高達30%。

心梗后<3月(6周內最危險)手術的再心梗率為20%(5.7%)

3-6月手術再心梗率為10%(2.3%)

>6個月手術再心梗率3%～5%

第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四心梗后可否行非心臟手術，取決于心功能的恢復狀況手術危險程度。凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分數(shù)低下者(<0.4)，非急癥手術應推遲。對于惡性腫瘤評估可以切除的病人，如果屬于低危手術，則一般可考慮在梗死后4～6周進行手術；如果屬高危手術，病人則需先施行心導管、超聲心動圖或心臟核素檢查，然后再做出是否預先PCI

第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四圍術期再發(fā)心梗的危險因素包括

①心肌梗死與手術的間隔時間：近年統(tǒng)計表明心肌梗死后0～3個月手術的病人，再發(fā)心梗率為5.7%，3～6個月者降至2.3%，這與目前對急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、圍術期創(chuàng)傷性監(jiān)測的普遍應用、血液動力學調控手段增多等因素有關。因此，對近期心梗的病人，只要其心臟能夠耐受，而且具備積極的監(jiān)測手段等條件，耐受體腔外的急診手術是可以的。2002年的ACC/AHA指導認為，擇期手術應在心梗4～6周后施行；②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脈閉塞引起，可影響竇房結和房室結血流的供應，因此常伴有心律失常；③年齡：60歲以上者再發(fā)心梗率較高，尤以65～74歲為多見，大于70歲的冠心病病人，其圍術期死亡率比非冠心病病人者高10倍；④手術時間和部位：短于1h的手術，再梗塞率為1.9%，超過6h的手術再梗塞率為16.7%。胸內手術、大血管手術、上腹部手術、急診手術的再梗塞率顯著增高第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2.心律失常一些慢性心律失常雖不作為手術的禁忌，但仍有手術危險性，酌情處理。

高度房室傳導阻滯或病態(tài)竇房結綜合征致心率過緩者，應予臨時起搏。

比如這個頻發(fā)室性早搏的患者，應該重點評估有無器質性心臟病及其心功能狀況

第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四3.高血壓的處理輕與中度高血壓病人可按預期手術，若基礎血壓>180／110mmHg則應取消手術。凡血壓>145／90mmHg者，術前應給予抗高血壓藥物。使成人血壓控制在130／80mmHg，老年人血壓控制在145/90mmHg為宜。目前治療高血壓的藥物主要有6類：①利尿藥，②β-受體阻滯藥；③鈣通道阻滯藥；④α-受體阻滯藥；⑤ACE抑制劑；⑥ARB當用上述藥物難以控制時，可改用(或并用)硝普鈉(SNP)或硝酸甘油靜脈滴注。

第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四4.圍術期抗凝/抗血小板治療與應對策略XX，女，46歲，因風濕性心臟病于2年前行二尖瓣機械瓣置換術，術后一般活動無癥狀，一直服用華法林3mg/d抗凝。1周前發(fā)現(xiàn)乳腺癌，擬行乳腺癌根治術。ECG示：心房顫動。

如何應對抗凝治療？

對于需長期服用抗凝藥的病人，如機械瓣膜轉換術后，心房顫動并卒中高危因素等，要求長期使用華法林INR2-3較為合適。若是手術，術前停用華法林3~5d，使用肝素替代，術前6h停用標準肝素，術后12h恢復肝素替代，或圍手術期低分子肝素替代。

XX，男，66歲，2月前因冠心病心絞痛行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈三支病變，分別在左冠脈前降支近段及右冠脈中段植入藥物洗脫支架各1枚。術后一直服用阿司匹林、波立維、長效異樂定、倍他樂克等藥物，一般活動無心絞痛發(fā)作。本次入院擬行前列腺手術。

如何應對抗血小板治療？

pci后患者，一般阿斯匹林：100mg/d.氯吡格雷(波立維、泰嘉)：75mg/d，支架置入者:6—12個月，此類若手術，服用氯吡格雷+阿司匹林者，術前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四5.如何處理心臟起搏器

XX，女，35歲，6年前因發(fā)作性暈厥入院，診斷為完全性房室傳導阻滯，植入VVI心臟起搏器，本次因發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊入院，擬行甲狀腺手術。

如何處置心臟起搏器？

第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四對于心臟起搏器的患者而言，電刀干擾起搏器功能：可以導致不起搏、起搏頻率增快、不感知等異常

會診建議：起搏器依賴：設為固頻模式，關閉頻率應答功能，電刀負極板遠離起搏器囊袋

對于ICD的患者而言，電刀干擾ICD：可以導致誤感知放電

會診建議：ICD患者關閉感知功能，術中貼體外除顫器電極板，術后心電監(jiān)護

第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四非心臟手術圍術期

抗血小板和抗凝藥物使用

推薦《指南》

第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四參考文獻-12003年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會：華法林的治療指南第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四參考文獻-22009年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會：非心臟手術圍手術期心臟評估和處理及β受體阻滯劑的應用指南第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四參考文獻-32009年歐洲心臟協(xié)會：非心臟手術術前心臟風險評估和圍術期心臟處理第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期抗凝和抗血小板策略的原則（1）圍手術期抗栓治療需平衡出血與血栓風險。高血栓形成風險包括：需要抗凝的房顫患者、機械瓣膜置換術后、3個月內接受過生物瓣置換或二尖瓣修補術，或3個月內出現(xiàn)過靜脈血栓等。高出血風險：手術部位不易壓迫止血，而有些小手術如白內障手術則出血風險較低。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期抗凝和抗血小板策略的原則（2）抗血小板藥物（1）阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者圍手術期應繼續(xù)服用阿司匹林；在考慮到術中出血難以終止的情況下術前可以停用阿司匹林。（2）氯吡格雷：手術前停用氯吡格雷至少5天。抗凝藥物的使用需平衡出血與血栓的風險。出血風險低的手術可不必調整口服抗凝藥。正在應用抗凝藥物華法林治療的患者，停用華法林4～5天后多數(shù)患者凝血酶原時間國際標準化比率（INR）可以＜1.2。如果INR＜1.5，手術可以安全的進行。手術當天需復查INR，若INR＞1.5，根據(jù)手術出血風險可推遲手術。第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四低血栓形成風險/低出血風險患者抗栓策略繼續(xù)抗凝治療并保持INR在治療范圍

第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四術前5天術前4天術前3天術前1天術前2天手術日LMWHQDLMWHQD術后1天LMWHQD+華法林（距離手術至少12小時）術后N天INR達標后停LMWH術前12小時停LMWH查PT+INR(保證INR<1.5)LMWHQDLMWHQD停華法林低血栓形成風險/高出血風險患者抗栓策略注：LMWH指低分子肝素，具體種類及用法見附錄1；

INR指PT的國際標準化比值，不同疾病INR的達標值見附錄2。

第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四高血栓形成風險患者抗栓策略

術前1天術前5天術前4天術前3天術前2天手術日LMWH

Q12hLMWHQ12h術前12小時停LMWH查PT+INR(保證INR<1.5)術后1天LMWHQ12h+華法林（距離手術至少12小時）術后N天INR達標后停LMWH停華法林LMWHQ12hLMWHQ12h注：LMWH指低分子肝素，具體種類及用法見附錄1；

INR指PT的國際標準化比值，