乳腺癌分子分型與個體化治療

乳腺癌分子分型與個體化治療精選課件背景相同臨床分期或病理類型的乳腺癌患者,采用同一方案治療,其治療的敏感性及患者預(yù)后存在明顯的差異。乳腺癌并非由單一基因?qū)е?。僅按臨床特征分類已不能從本質(zhì)上認識乳腺癌，亦不能適應(yīng)多種治療手段的發(fā)展。單一模式的癌癥治療、預(yù)防策略以及生存期規(guī)劃將被個體化替代。精選課件分子分型的由來1999年，美國國立癌癥研究所(NCI)年提出腫瘤分子分型，通過綜合的分子分析技術(shù)使腫瘤的分類基礎(chǔ)由形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)向以分子特征為基礎(chǔ)的新的腫瘤分類系統(tǒng)。2000年，美國斯坦福大學(xué)的Perou等首次提出乳腺癌的分子分型，包括：管腔型、基底細胞樣型、HER2過表達型和正常乳腺樣型。2003年，Sorlie等人又將管腔型分為A型和B型/C型。2011年，《St．Gallen早期乳腺癌初始治療國際專家共識》將Ki-67等引入新分子分型，從而將乳腺癌分為luminalA型、luminalB型、HER-2過表達型，基底樣型（三陰性）。在臨床上廣泛應(yīng)用。精選課件乳腺癌分子分型與免疫組化GEP技術(shù)進行分子分型，但費用高，不易應(yīng)用。以簡單實用的IHC代替。第12屆St.Gallen專家組達成共識：采用4種標(biāo)記IHC（ER、PR、HER2和Ki-67）進行乳腺癌近似分子分型，特稱為“臨床病理分類”。精選課件精選課件存在問題幾乎所有過去的臨床試驗均不是根據(jù)分子分型設(shè)計的，所有結(jié)果均來自于回顧性的亞組分析。IHC雖有諸多優(yōu)點，如簡單實用、敏感性與特異性高，但其最大問題是因檢測的準確性受諸多因素影響致實驗差異性大。目前尚缺乏統(tǒng)一的Ki-67檢測和評估的方案。精選課件臨床根據(jù)危險度評估預(yù)后并選擇方案臨床上綜合運用多項臨床病理學(xué)參數(shù)對乳腺癌患者進行分類，包括年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小、組織學(xué)分類分級、浸潤程度、激素受體情況及人表皮生長因子受體2(HER2)狀態(tài)等。目前國際上流行的多種乳腺癌危險性分類評估方案，如St.Gallen標(biāo)準，美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)公示標(biāo)準、諾丁漢(Nottingham)預(yù)后指數(shù)和輔助在線(AdjuvantOnline)等均綜合運用了各種參數(shù)。精選課件術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估

（STGallen診療規(guī)范/CBCS指南）低危險度淋巴結(jié)陰性并具備所有以下特征pT≤2cm病理分級為1級未侵犯腫瘤周邊血管無HER2/neu基因過表達或擴增年齡≥35歲中危險度:淋巴結(jié)陰性并至少具備以下特征中的一項pT＞2cm病理分級為2－3級有腫瘤周邊血管侵犯HER2/neu基因過表達或擴增年齡＜35歲淋巴結(jié)陽性（1-3個淋巴結(jié)受累）和無HER2/neu基因過表達或擴增

高危險度:淋巴結(jié)陽性（1-3個淋巴結(jié)受累）和HER2/neu基因過表達或擴增淋巴結(jié)陽性（4個或4個以上淋巴結(jié)受累）精選課件諾丁漢預(yù)后指數(shù)(NPI)最好的病理學(xué)預(yù)后評估方法。腫瘤大小(cm)淋巴結(jié)分期(1期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2期1-3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3期≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)組織學(xué)分級（1-3級）NPI=大小(cm)×0.2＋淋巴結(jié)分期(1-3)＋分級(1-3)NPI<3.4、3.4-5.4和>5.4的乳腺癌15年生存率分別為80%、42%和13%，對乳腺癌的預(yù)后具有良好的預(yù)測作用。精選課件1970s1980s1990s2000s非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF蒽環(huán)類聯(lián)合化療AC,FAC,A/E→CMF,FEC,CEF紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel)序貫:A→P→CorAC→P(T)

聯(lián)合:TC,TAC靶向藥物－與化療策略結(jié)合

AC→PH(TH)

TCH乳腺癌化療藥物的進展精選課件輔助化療在過去40年對患者總生存的改善情況化療持續(xù)地改善了早期乳腺癌的預(yù)后,在早期乳腺癌的治療中扮演了非常重要的角色CMF方案無化療1970蒽環(huán)類方案1980紫杉類方案20002006化療+曲妥珠單抗6%獲益5.1%獲益4.3%獲益4.2%獲益精選課件LuminalA型ER和/或PR+，Her-2–，Ki-67（≤14%）乳腺癌最常見的分子亞型，預(yù)后最好。內(nèi)分泌治療效果最佳，對化療反應(yīng)較弱。常采用內(nèi)分泌治療（±化療）。絕經(jīng)前常選擇三苯氧胺，去勢藥物諾雷德，絕經(jīng)后常選擇芳香化酶抑制劑如阿那曲唑、來曲唑等。精選課件兩個問題LuminalA型乳腺癌單用內(nèi)分泌治療就能取得良好效果，但即使早期，仍有一部分患者早期就出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。LuminalA型乳腺癌應(yīng)用內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上加用化療能取得更好效果，但其中相當(dāng)一部分存在過度治療。精選課件LuminalA型化療大多數(shù)專家可以接受的增加化療的相對適應(yīng)癥：（1）組織學(xué)分級3級（2）≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（少數(shù)專家認為只要1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）（3）高21-基因RS評分（即＞25分），如果可用；（4）70-基因高風(fēng)險狀態(tài)，如果可用；專家組在年輕（＜35歲）本身是否是一個化療指征上，反對與認同的幾乎一樣多。CMF、AC、TC精選課件LuminalA型新輔助化療LuminalA型對新輔助化療與其他亞型的乳腺癌患者相比，療效較差。精選課件LuminalB型（HER2陰性）ER和/或PR+，Her-2-，Ki-67（>14%）內(nèi)分泌治療仍有效，大部分需化療。淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陰性但原發(fā)腫瘤大于1cm，應(yīng)進行輔助內(nèi)分泌治療、化療。淋巴結(jié)陰性、原發(fā)腫瘤為0.6-1cm、組織學(xué)分級為2級或3級、有不良預(yù)后因素的患者，應(yīng)進行輔助內(nèi)分泌治療±化療。原發(fā)腫瘤小于0.5cm或原發(fā)腫瘤為0.6-lcm，其組織學(xué)分級l級并且無不良預(yù)后因素的患者，淋巴結(jié)陰性，不需要進行輔助治療，如果腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤0.2cm，則只需單純輔助內(nèi)分泌治療。化療方案一般應(yīng)包含蒽環(huán)類。部分專家認為應(yīng)包括紫杉類方案。精選課件LuminalB型（HER2陽性）ER和/或PR+，Her-2+，Ki-67任何情況內(nèi)分泌治療有效，由于HER2表達陽性或Ki-67高表達，對他莫昔芬的反應(yīng)性較LuminalA型差，但選用指第三代芳香化酶抑制劑，常見的來曲唑等，治療效果仍較好。常采用化療+內(nèi)分泌治療+靶向治療?；煼桨笐?yīng)包括紫杉類，大多數(shù)專家認為應(yīng)包括蒽環(huán)類精選課件HER2陽性（非luminal型）

ER和/或PR-，Her-2+，Ki-67任何情況HER-2陽性患者擁有最差的5年無病生存和總生存率，多數(shù)為晚期病例，容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；?抗-HER2治療。HER-2過表達型患者對紫杉醇類化療藥物敏感，能更多的從蒽環(huán)類藥物獲益，化療與生物靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用治療較為普遍。HER2陽性乳腺癌患者，抗HER2治療的起點被確定為pT1b或更大腫瘤或淋巴結(jié)陽性。依維莫司可增加HER-2過表達型癌細胞對曲妥珠單抗的敏感性。精選課件三陰性乳腺癌ER和/或PR-，Her-2-，Ki-67任何情況本型乳腺癌5年存活率不到15%，多見于絕經(jīng)前年輕患者，腫瘤侵襲性強，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。預(yù)后與腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)關(guān)系不大，術(shù)后1-3年是復(fù)發(fā)高峰，5年內(nèi)是死亡高峰，5年后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險與其他壓型乳腺癌無明顯差別。精選課件三陰性乳腺癌對內(nèi)分泌治療和靶向治療無效，治療上依靠化療為主。強烈支持蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類方案，但認為并不特別需要含鉑類和抗血管生成藥物的方案。環(huán)磷酰胺也被公認有效，可考慮劑量密集型化療。精選課件存在的問題目前臨床上免疫組化檢測沒有統(tǒng)一的檢測和評估規(guī)范。如何選擇Ki-67的截斷值，目前Ki-67增殖指數(shù)>14％，也有人認為截斷值為2