-心力衰竭課件

第十三章心力衰竭Heartfailure一、概述定義：在各種致病因素的作用下心臟的收縮和/或舒張功能障礙，使心泵功能減弱，而不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征。二、心力衰竭的病因、誘因和分類㈠病因———引起疾病并賦予疾病以特征性的因素⒈原發(fā)性心肌舒縮功能障礙壓力負(fù)荷/后負(fù)荷過度⒉心臟負(fù)荷過度容量負(fù)荷/前負(fù)荷過度⒊心律失常⒋妊娠與分娩㈢分類：

左心衰竭⒈按心力衰竭發(fā)病的部位右心衰竭全心衰竭⒉按心輸出量的高低低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭⒊按起病及病程發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭⒋按病情嚴(yán)重程度：輕、中、重度心力衰竭三、機(jī)體的代償反應(yīng)㈠心臟代償反應(yīng)⒈心率加快機(jī)制：①CO↓BP↓壓力感受器傳入沖動減少，心臟迷走神經(jīng)緊張性減弱，交感神經(jīng)緊張性增強(qiáng)，心率加快②心泵功能↓心室殘余血量↑心房淤血，刺激容量感受器，引起交感神經(jīng)興奮，HR↑

意義：積極作用———提高CO不利影響———心肌耗氧↑，影響冠脈灌流，心室充盈不足，CO反而下降

機(jī)制：Frank-starling定律⒉心臟擴(kuò)張緊張源性擴(kuò)張：伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張：不伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張

心肌肥大是最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式！向心性肥大離心性肥大

意義：積極作用——心肌收縮力↑降低室壁張力，氧耗↓不利影響——心肌過度肥大，可因心肌的不平衡生長而發(fā)生心力衰竭機(jī)制：①單位重量心肌交感N分布密度↓②線粒體數(shù)目相對↓，以及線粒體氧化磷酸化水平↓，能量生成不足③肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循環(huán)灌流不良④肌球蛋白ATP酶活性↓，能量利用障礙⑤肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2＋處理功能障礙，胞外Ca2＋內(nèi)流↓，肌漿網(wǎng)釋放Ca2＋↓⒉血流重分布⒊紅細(xì)胞增多⒋組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)㈢神經(jīng)—體液的代償反應(yīng)當(dāng)心輸出量下降時神經(jīng)—體液率先作出反應(yīng)，交感—腎上腺髓質(zhì)興奮及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，對于保持重要臟器血供，維持心功能都有積極作用；若心衰病因不能清除，代償反應(yīng)長期持續(xù)，其消極不利的一面逐漸表現(xiàn)為：⒈心臟負(fù)荷增大，心肌耗氧增加⒉心律失常⒊細(xì)胞因子的損傷作用缺血、缺氧TNF↑抑制心肌收縮室壁應(yīng)力↑ILs↑OFR生成↑⒋心肌重構(gòu)(myocardialremodelling)

———為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面出現(xiàn)的適應(yīng)、增生性變化⑴心肌細(xì)胞重構(gòu)：肌原纖維及線粒體數(shù)量增加肌球蛋白及肌動蛋白表型異常⑵間質(zhì)細(xì)胞重構(gòu)：膠原合成↑分解↓間質(zhì)膠原沉積，心肌僵硬度↑順應(yīng)性↓影響舒張功能⒌氧化應(yīng)激引起心肌損傷

自由基生成增加機(jī)制：

①CA大量分泌和自氧化

②促炎性細(xì)胞因子分泌↑引起呼吸爆發(fā)，經(jīng)單電子還原成自由基↑③黃嘌呤氧化酶激活，OFR生成↑④膜磷脂降解↑釋放花生四烯酸在合成

PGs、TXA2過程中產(chǎn)生大量的自由基⒈收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞1、壞死原發(fā)損害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病繼發(fā)損害：負(fù)荷↑、肥厚、舒張期短→缺血膠原↑→物質(zhì)交換↓高濃度NE、ATⅡ直接毒性作用2、凋亡凋亡指數(shù)（凋亡細(xì)胞數(shù)/每100個細(xì)胞）達(dá)35.5％(N:0.2~0.4%）相關(guān)因素：①氧化應(yīng)激——兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、磷脂酶A2活化

②細(xì)胞因子生成過多TNF-α、IL-1、IL-6、IFN等③鈣穩(wěn)態(tài)失衡④線粒體功能異常⒉心肌能量代謝紊亂⑴能量生成障礙：嚴(yán)重缺血缺氧葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性↓肥大心肌線粒體相對↓利用氧能力↓ATP缺乏影響心肌收縮性的途徑：⑴肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP減少⑵Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常⑶心肌細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境⑷心肌蛋白合成減少⑵貯存障礙

CP↓肌酸激酶活性↓肌酸激酶成年型異構(gòu)體↓胎兒型↑或不變⑶能量利用障礙：肌球蛋白頭部ATP酶活性下降

肌球蛋白同工型變化：V1型ATP酶（高活性）→V3型ATP酶（低活性）PKC異常激活→肌球蛋白ATP酶活性↓主要見于長期負(fù)荷過重而引起心肌過度肥大心肌興奮-收縮偶聯(lián)過程

關(guān)鍵在于心肌興奮時，胞漿Ca2+濃度迅速升高！

心肌興奮時，胞外Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)釋放Ca2+是胞漿Ca2+濃度迅速升高的原因。

正常

心衰⑵肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙①肌漿網(wǎng)攝取Ca2+能力↓：ATP↓，PLN磷酸化減弱②肌漿網(wǎng)儲存Ca2+↓③肌漿網(wǎng)釋放Ca2+↓：RyR↓，酸中毒Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固⑶肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙各種原因引起的心肌細(xì)胞酸中毒，可導(dǎo)致Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙，影響到心肌興奮—收縮偶聯(lián)過程：①H競爭肌鈣蛋白的結(jié)合位置（TnC）②酸中毒時Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固，除極化時釋放Ca2+緩慢③酸中毒可引起高血鉀㈡心室舒張功能異常⒈Ca2+復(fù)位延緩：ATP↓、鈉鈣交換體外排Ca2+減少⒉肌球—肌動蛋白復(fù)合體解離障礙⒊心室舒張勢能降低：①心室的收縮作用減弱②冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過高⒋心室順應(yīng)性（單位壓力變化所引起的容積改變）降低原因：室壁增厚及間質(zhì)增生、心肌炎及心肌水腫意義：①順應(yīng)性↓心室充盈受限，CO↓②左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血、水腫，加重心力衰竭的臨床癥狀㈢心臟各部分舒縮活動的不協(xié)調(diào)性圖心室壓力一容積（p-V）曲線⑵端坐呼吸原因機(jī)制：①肺淤血減輕②膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量③端坐時下肢靜脈壓↑水腫液吸收↓肺淤血↓⑶夜間陣發(fā)性呼吸困難原因機(jī)制：①端坐呼吸機(jī)制②入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大③入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降⒉肺水腫機(jī)制：①毛細(xì)血管壓升高②毛細(xì)血管通透性增大㈡體循環(huán)淤血⒈靜脈淤血和靜脈壓升高⒉水腫⒊肝功能異常和肝腫大壓痛㈢心輸出量不足⒈皮膚蒼白或發(fā)紺⒉疲乏無力、CNS抑制⒊尿量減少⒋心源性休克

檳榔肝心力衰竭的防治原則一、防治基本病因，消除誘因二、改善心臟的舒縮功能1.改善心臟的收縮性：選用正性肌力藥物；2.改善心肌舒張順應(yīng)性：選用鈣拮抗劑。三、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量1.降低心臟后負(fù)荷：肼苯噠嗪；2.調(diào)整心臟前負(fù)荷：調(diào)整充盈壓至適當(dāng)水平；硝普鈉能同時擴(kuò)張動脈、靜脈。四、控制水腫，降低血容量：限制食鹽、利尿藥五、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂典型