上消化道出血的診治流程

上消化道出血的

診治流程

胡紅鋒2016.61現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三屈氏韌帶以上消化道的出血一、概念2現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門診/普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程3現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療手術(shù)治療失敗失敗成功成功成功5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三食管、胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病非食管、胃底靜脈曲張破裂消化性潰瘍急性胃粘膜病變消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征二、病因6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

常見(jiàn)的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

常見(jiàn)的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三常見(jiàn)的上消化道出血病因（4）胃 癌10現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（2）胃底平滑肌瘤潰爛出血12現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血17現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺18現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

少見(jiàn)的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三上消化道出血的確立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識(shí)別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭(休克)＞1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率22現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無(wú)改善或波動(dòng)腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大23現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三出血的病因病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動(dòng)脈造影24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三嘔血26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三黑糞27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三胃管內(nèi)引流出血性液體28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三大量出血的早期識(shí)別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無(wú)嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn)與咯血、深色大便的鑒別四、診斷與鑒別診斷（一）29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三出血量的估計(jì)便潛血陽(yáng)性嘔吐物和黑便的性狀與量急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)血紅蛋白測(cè)定四、診斷與鑒別診斷（二）30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三出血是否停止的判斷有無(wú)再嘔血大便的色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況尿素氮測(cè)定胃管監(jiān)測(cè)四、診斷與鑒別診斷（三）31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三出血的病因診斷病史、癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液分析、胃泌素測(cè)定上消化道內(nèi)鏡檢查Ｘ線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ檢查四、診斷與鑒別診斷（四）32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三一般急救治療休息鎮(zhèn)靜吸氧嚴(yán)密觀察生命體征五、治療（一） 33現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三積極補(bǔ)充血容量五、治療（二）34現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三止血措施口服止血藥云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1制酸劑的使用洛賽克、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用垂體后葉素五、治療（三）35現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑抑酸藥

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵36現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果：降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率對(duì)制酸劑的要求37現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三理論基礎(chǔ)止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)H+胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響38現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三生長(zhǎng)抑素及其類似物思他寧(Stilamin)善寧(Sandostatin)大劑量靜注生長(zhǎng)抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）五、治療（四）41現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)抗纖溶藥物42現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血五、治療（五）43現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法44現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無(wú)靜脈曲張

癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療內(nèi)鏡檢查45現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療46現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血出血減少出血停止47現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾止血出血停止48現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三止血夾49現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三止血夾50現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無(wú)證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）注射止血治療51現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無(wú)水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應(yīng)癥點(diǎn)狀出血血管畸形靜脈曲張并發(fā)癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞五、治療（六）52現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡下套扎治療六連發(fā)皮圈套扎術(shù)透明帽尼龍圈套扎術(shù)五、治療（七）53現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三六連發(fā)套扎器54現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三硬化劑注射及套扎模式圖55現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中56現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三

雙氣囊三腔管壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多

吸入性肺炎,

窒息

食管粘膜壞死

心律失常早期再出血率高不推薦作為首選治療措施五、治療（八）57現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無(wú)再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無(wú)須延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理58現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有62頁(yè)\編輯于星期三指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療