麻醉藥品管理知識培訓(xùn)演示文稿

麻醉藥品管理知識培訓(xùn)演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有105頁\編輯于星期日優(yōu)選麻醉藥品管理知識培訓(xùn)Ppt現(xiàn)在是2頁\一共有105頁\編輯于星期日培訓(xùn)背景2007.5.1《處方管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號：第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品?，F(xiàn)在是3頁\一共有105頁\編輯于星期日培訓(xùn)背景培訓(xùn)對象：醫(yī)師、藥師培訓(xùn)內(nèi)容：1、相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)麻醉藥品和精神藥品使用及管理制度；3、麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療；5、醫(yī)源性藥物依賴的防范與報告；6、麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應(yīng)的防治培訓(xùn)結(jié)束后培訓(xùn)單位應(yīng)當(dāng)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行考核，考核方式為考試。

成績合格者方可授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》，衛(wèi)生部辦公廳（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2005)237號），2005年現(xiàn)在是4頁\一共有105頁\編輯于星期日主要內(nèi)容麻精藥品政策法規(guī)介紹1WHO三階梯止痛原則2阿片類藥物常見不良反應(yīng)與處理4鎮(zhèn)痛藥物的選擇與使用方法3我院麻精藥品使用流程5現(xiàn)在是5頁\一共有105頁\編輯于星期日麻精藥品政策法規(guī)介紹1現(xiàn)在是6頁\一共有105頁\編輯于星期日基本概念麻醉藥品和精神藥品，是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。--2005《麻醉藥品和精神藥品管理條例》麻醉藥品：是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。---1987《麻醉藥品管理辦法》（已廢止）、《麻醉藥品臨床應(yīng)用原則》（2007）精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。---1988《精神藥品管理辦法》（已廢止）、《精神藥品臨床應(yīng)用原則》（2007）僅僅是管理上的概念，而非藥理學(xué)上的概念?，F(xiàn)在是7頁\一共有105頁\編輯于星期日麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品

實行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。麻醉藥（或說麻醉劑）

是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性?，F(xiàn)在是8頁\一共有105頁\編輯于星期日麻醉藥品和精神藥品管理

相關(guān)法律法規(guī)法律《中華人民共和國藥品管理法》全國人大2001年12月1日法規(guī)

《中華人民共和國藥品管理法實施條例》國務(wù)院2002年9月15日《麻醉藥品和精神藥品管理條例》國務(wù)院2005年11月1日現(xiàn)在是9頁\一共有105頁\編輯于星期日麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)法規(guī)行政規(guī)章《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】24號2002年1月21日《麻醉藥品和精神藥品管理條例》國務(wù)院令第442號2005年11月1日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》

衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號2005年11月15日《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號2005年11月2日《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知》衛(wèi)生部、SFDA衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】430號2005年11月15日《關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2005】237號2005年11月3日《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號2007年1月25日《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號2007年1月25日《處方管理辦法》衛(wèi)生部53號令2007年5月1日現(xiàn)在是10頁\一共有105頁\編輯于星期日指南、診療規(guī)范、指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則癌癥三級止痛階梯療法指導(dǎo)原則衛(wèi)生部1993年指南NCCN成人癌痛指南美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)2010年診療規(guī)范

癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）衛(wèi)生部2011年現(xiàn)在是11頁\一共有105頁\編輯于星期日麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2007年1月25日發(fā)布）

強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。對癌痛患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。由于嗎啡耐受性特點，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，無極量限制。注射劑處方1次不超過3日用量，緩控釋制劑處方1次不超過15日用量。住院或非住院患者因病情需要使用緩釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。

靜脈用嗎啡即刻起效（5分鐘內(nèi)），持續(xù)1-2小時；皮下注射10分鐘左右起效，30分鐘后即可吸收60%；但是易引起呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。所以門診盡量用即釋片。

普通即釋片劑清除半衰期為1.7-3小時，推斷半小時左右起效。緩控釋鎮(zhèn)痛作用在用藥后1小時出現(xiàn)，芬太尼透皮貼6-12小時起效。

現(xiàn)在是12頁\一共有105頁\編輯于星期日

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

麻醉藥品、精神藥品處方的開具現(xiàn)在是13頁\一共有105頁\編輯于星期日住院患者處方量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

-《處方管理辦法》第25條現(xiàn)在是14頁\一共有105頁\編輯于星期日單張?zhí)幏降淖畲笥昧糠诸悇┬鸵话慊颊甙┩?、慢性中、重度非癌痛患者麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日常用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日常用量不得超過15日常用量哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品

不得超過7日常用量特殊情況應(yīng)注明

現(xiàn)在是15頁\一共有105頁\編輯于星期日

《處方管理辦法》規(guī)定

第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十六條對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。

現(xiàn)在是16頁\一共有105頁\編輯于星期日患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。收回的空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。

麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理現(xiàn)在是17頁\一共有105頁\編輯于星期日各臨床科室（病區(qū)）等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。患者不再使用該類藥品時，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理現(xiàn)在是18頁\一共有105頁\編輯于星期日

麻醉藥品、第一類精神藥品的安全與監(jiān)督管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品管理實行“三級管理”和“五專管理”“三級”管理包括：藥庫、藥房、病區(qū)?！拔鍖！惫芾戆ǎ簩Ｈ斯芾?、專冊登記、專用賬冊、專用處方、專柜加鎖?，F(xiàn)在是19頁\一共有105頁\編輯于星期日2WHO三階梯止痛原則

現(xiàn)在是20頁\一共有105頁\編輯于星期日定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗。國際疼痛學(xué)會（IASP）疼痛的定義現(xiàn)在是21頁\一共有105頁\編輯于星期日概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會:消除疼痛是基本人權(quán)2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成共識：疼痛列為第五生命體征世界仍然在痛……現(xiàn)在是22頁\一共有105頁\編輯于星期日疼痛的分類依疼痛持續(xù)時間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛現(xiàn)在是23頁\一共有105頁\編輯于星期日疼痛的評估疼痛強(qiáng)度的評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉現(xiàn)在是24頁\一共有105頁\編輯于星期日數(shù)字分級法(NRS)現(xiàn)在是25頁\一共有105頁\編輯于星期日患者主訴簡易分級法（VRS）VRS法0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。現(xiàn)在是26頁\一共有105頁\編輯于星期日目測模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度無痛劇痛現(xiàn)在是27頁\一共有105頁\編輯于星期日疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛現(xiàn)在是28頁\一共有105頁\編輯于星期日癌痛治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量現(xiàn)在是29頁\一共有105頁\編輯于星期日WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥1口服給藥2按時給藥3用藥應(yīng)個體化4注意具體細(xì)節(jié)5現(xiàn)在是30頁\一共有105頁\編輯于星期日按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’二階梯弱化以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”1三階梯治療原則之一WHO三階梯止痛原則現(xiàn)在是31頁\一共有105頁\編輯于星期日按階梯給藥（弱化二階梯）一階梯輕度疼痛二階梯中度疼痛三階梯重度疼痛NSAIDs藥物阿司匹林、撲熱息痛曲馬多弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）可待因片強(qiáng)阿片藥物(無天花板效應(yīng))±輔助性藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）現(xiàn)在是32頁\一共有105頁\編輯于星期日2013版NCCN成人癌痛指南

弱化二階梯弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，

嗎啡-6-葡糖苷酸等相當(dāng)一部分人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因現(xiàn)在是33頁\一共有105頁\編輯于星期日口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑2三階梯治療原則之二WHO三階梯止痛原則現(xiàn)在是34頁\一共有105頁\編輯于星期日口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受與靜脈注射同樣有效，血藥濃度較為穩(wěn)定更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥現(xiàn)有資料表明，很少有人需要注射給藥，除非在生命的最后幾天現(xiàn)在是35頁\一共有105頁\編輯于星期日2三階梯治療原則之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢不能口服的選擇之一WHO三階梯止痛原則現(xiàn)在是36頁\一共有105頁\編輯于星期日按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療原則之三3WHO三階梯止痛原則現(xiàn)在是37頁\一共有105頁\編輯于星期日個體化給藥三階梯治療原則之四4WHO三階梯止痛原則個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量對每個患者均應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量，即為個體化給藥?，F(xiàn)在是38頁\一共有105頁\編輯于星期日

注意細(xì)節(jié)三階梯治療原則之五5WHO三階梯止痛原則監(jiān)測用藥效果和身體反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高鎮(zhèn)痛治療效果現(xiàn)在是39頁\一共有105頁\編輯于星期日疼痛得到良好控制指標(biāo)3天之內(nèi)滴定完成（現(xiàn)在要求24h之內(nèi)）疼痛評分<3分處理爆發(fā)痛次數(shù)<3次（超過3次基礎(chǔ)劑量不足）(3-3標(biāo)準(zhǔn))現(xiàn)在是40頁\一共有105頁\編輯于星期日無痛睡眠無痛休息無痛活動標(biāo)準(zhǔn)二現(xiàn)在是41頁\一共有105頁\編輯于星期日三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療現(xiàn)在是42頁\一共有105頁\編輯于星期日鎮(zhèn)痛藥物的選擇與使用方法3現(xiàn)在是43頁\一共有105頁\編輯于星期日

非甾體抗炎藥(NSAIDS)有天花板效應(yīng)NSAID：解熱、止痛，抗炎，是癌痛治療的基本藥物。常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。NSAIDS特點：無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效不良反應(yīng)常出現(xiàn)在長期大劑量用藥后NSAIDs的日限制劑量：布洛芬2.4g/d對乙酰氨基酚4g/d

塞來昔布400mg/d現(xiàn)在是44頁\一共有105頁\編輯于星期日NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用。胃腸道：可致潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用。短期服藥即可造成胃粘膜損傷。腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變現(xiàn)在是45頁\一共有105頁\編輯于星期日

阿片類藥物中、重度疼痛治療的首選藥物無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）首選無創(chuàng)途徑給藥劑量滴定個體差異明顯現(xiàn)在是46頁\一共有105頁\編輯于星期日

關(guān)于劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)達(dá)到理想止痛及安全水平可考慮換用等效長效制劑。對于已使用阿片類藥物治療，疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物緩控釋制劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類用于治療爆發(fā)痛。爆發(fā)痛指在用阿片類藥物治療的前提下，在穩(wěn)定持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛?，F(xiàn)在是47頁\一共有105頁\編輯于星期日劑量滴定依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評分穩(wěn)定在0-3分，改用等效量緩控釋制劑現(xiàn)在是48頁\一共有105頁\編輯于星期日換算美施康定是硫酸嗎啡緩釋片；奧施康定是鹽酸羥考酮控釋片。芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75-125倍現(xiàn)在是49頁\一共有105頁\編輯于星期日評估時間現(xiàn)在是50頁\一共有105頁\編輯于星期日阿片類藥維持量用藥原則阿片類藥維持量用藥原則達(dá)理想劑量時，改用阿片緩釋劑型（必須整片吞服），按時給藥而不是隨時給藥例：嗎啡緩釋片q12h羥考酮緩釋片q12h芬太尼透皮貼劑q48-72h

備用阿片即釋劑，必要時給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－20％現(xiàn)在是51頁\一共有105頁\編輯于星期日

關(guān)于鹽酸哌替啶【適應(yīng)證】：部分急性重度疼痛。1.哌替啶基本不用于癌痛。2.不能帶出醫(yī)院3.處方一次常用量哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)現(xiàn)在是52頁\一共有105頁\編輯于星期日芬太尼貼劑在NCCN指南中的定位為二線用藥阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇?，F(xiàn)在是53頁\一共有105頁\編輯于星期日芬太尼透皮貼劑是經(jīng)皮吸收的阿片類藥物：需劑量大時，可用多張貼片：止痛作用可持續(xù)72h；貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升，達(dá)最高峰不宜用于需要迅速調(diào)整劑量的患者凡用芬太尼貼劑時需備速效阿片類藥物，以緩解疼痛的急性發(fā)作：現(xiàn)在是54頁\一共有105頁\編輯于星期日總結(jié)重視評估，評估是滴定的基礎(chǔ)

中度以上（評分大于4）疼痛開始使用小劑量強(qiáng)阿片藥物滴定——快速找到合適的劑量隨后用緩釋制劑維持不同阿片類藥物的換算積極處理爆發(fā)痛（即釋藥物為解救藥物，僅用于處理爆發(fā)痛和劑量滴定）預(yù)防、積極處理不良反應(yīng)

現(xiàn)在是55頁\一共有105頁\編輯于星期日阿片類藥物常見不良反應(yīng)與處理4現(xiàn)在是56頁\一共有105頁\編輯于星期日便秘尿儲留瘙癢現(xiàn)在是57頁\一共有105頁\編輯于星期日在各種“癌痛”指南中的

阿片類藥物不良反應(yīng)管理地位顯著現(xiàn)在是58頁\一共有105頁\編輯于星期日國際疼痛學(xué)會(IASP)觀點：監(jiān)測并治療阿片類藥物的不良反應(yīng)是癌痛患者治療的重要組成部分阿片類藥物依然是癌痛患者治療的最佳選擇，監(jiān)測并治療阿片類藥物的不良反應(yīng)將一直是癌痛患者治療的重要組成部分現(xiàn)在是59頁\一共有105頁\編輯于星期日2014年NCCN指南：

管理阿片類藥物不良反應(yīng)原則阿片類藥物的副作用是常見的，應(yīng)提前并應(yīng)積極管理?，F(xiàn)在是60頁\一共有105頁\編輯于星期日使用阿片類藥物后不良反應(yīng)發(fā)生情況便秘：在長期使用阿片類藥物治療中最常見，發(fā)生率為25~50%，其中以晚期癌癥患者長期使用阿片類藥物最常見惡心嘔吐：發(fā)生率為10~40%，取決于藥物給藥方式和原發(fā)疾病瘙癢：發(fā)生率約1%嗜睡：最常見于阿片類藥物起始治療或劑量大幅度增加時譫妄：晚期癌癥患者常見，其中三分之二的患者發(fā)生譫妄與使用阿片類藥物有關(guān)呼吸抑制：罕見，且很快可以耐受。。。。。?！，F(xiàn)在是61頁\一共有105頁\編輯于星期日阿片類藥物不良反應(yīng)特點常見于用藥初期或過量用藥時除便秘外，其他不良反應(yīng)會隨時間延長逐漸減輕不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度具有個體差異性積極預(yù)防性治療可減輕阿片類藥物

不良反應(yīng)癌痛規(guī)范化診療規(guī)范（2011）現(xiàn)在是62頁\一共有105頁\編輯于星期日阿片類藥物不良反應(yīng)對策原則一：鑒別診斷：引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況注重預(yù)防：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對癥藥物現(xiàn)在是63頁\一共有105頁\編輯于星期日阿片類藥物不良反應(yīng)對策原則阿片類藥物引起的，有以下步驟應(yīng)對減少劑量，可以減低劑量相關(guān)的不良反應(yīng)從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法針對不良反應(yīng)的對癥處理（同時，有一些不良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防）阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換改變給藥途徑現(xiàn)在是64頁\一共有105頁\編輯于星期日不良反應(yīng)一便秘芬太尼在中樞和胃腸道的藥物分布比例為1：1.1，而嗎啡等口服阿片藥物為1：3.4。相比口服阿片藥物，芬太尼較少和胃腸道u受體結(jié)合，所以使用多瑞吉的便秘發(fā)生風(fēng)險大大降低?，F(xiàn)在是65頁\一共有105頁\編輯于星期日治療方法:生活方式調(diào)整富含纖維飲食(如：水果，蔬菜)和食物纖維添加劑1便秘相關(guān)的低纖維飲食高纖維飲食增加大便重量，并加速結(jié)腸傳輸可能僅對無潛在動力障礙的患者有益2增加液體攝入1

無臨床證據(jù)支持增加體力活動1臨床證據(jù)不足無證據(jù)顯示，低強(qiáng)度運(yùn)動(如步行)可改善排便，因為久坐人群便秘發(fā)生率增加3倍訓(xùn)練排便習(xí)慣1多數(shù)腸道功能正常的人群常在每天同一時間排便排便的適宜時間約在醒后2小時建議患者嘗試每日兩次排便，時間在飯后半小時左右缺乏有效性證據(jù)支持現(xiàn)在是66頁\一共有105頁\編輯于星期日治療方法：藥物治療現(xiàn)在是67頁\一共有105頁\編輯于星期日NCCN指南中阿片類便秘治療預(yù)防性藥物：刺激性瀉藥±大便軟化劑聚乙二醇增加阿片類藥物時，增加瀉藥劑量保持充足的液體攝入量同時保持足夠的膳食纖維攝入推薦，補(bǔ)充藥用纖維，如車前子等大便軟化劑不建議單獨用在水分充足的病人如果可行的話進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動如果便秘持續(xù)存在重新評估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻現(xiàn)在是68頁\一共有105頁\編輯于星期日對于‘遲發(fā)性運(yùn)動障礙’

，尤其是在身體虛弱的老年患者，當(dāng)阿片類藥物引起的便秘治療效果不佳，可考慮甲基納曲酮等對于頑固性慢性便秘，考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)化芬太尼或美沙酮考慮軸索鎮(zhèn)痛藥，神經(jīng)毀損術(shù)等其他干預(yù)措施，以減輕疼痛，??緩解便秘，和/或減少阿片類藥物的劑量現(xiàn)在是69頁\一共有105頁\編輯于星期日不良反應(yīng)一惡心嘔吐各種刺激因素神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生神經(jīng)沖動刺激嘔吐中樞，導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生MuscarinicNeurokinin-1HistamineSerotoninCannabinoidDopamineCortexCTZVestibularGIVOMITINGCENTREserotoninreleasefrommucosalenterochromaffincellsobstructionstasisinflammationmotionCNSlesionsopioidsaggravatesmostnauseadrugs,metabolicSensoryinputAnxiety,memoryMeningealirritationIncreasedICPdorsalvagalcomplexVomitingCenter

(CentralPatternGenerator)現(xiàn)在是70頁\一共有105頁\編輯于星期日發(fā)生特點一般發(fā)生于用藥初期，癥狀3～7天內(nèi)能緩解，隨著用藥時間的延長會逐漸耐受?應(yīng)首先排除其他原因所致-便秘-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病-化療、放療-高鈣血癥現(xiàn)在是71頁\一共有105頁\編輯于星期日等效劑量阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生率相似，呈劑量依賴性阿片類藥物致惡心嘔吐短期即可耐受（數(shù)日~2周現(xiàn)在是72頁\一共有105頁\編輯于星期日止吐藥物的機(jī)理和分類通過阻斷介導(dǎo)嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮止吐作用，可分為：

5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊，格拉司瓊，多拉司瓊，帕洛諾司瓊

NK-1（P物質(zhì)）受體拮抗劑阿瑞吡坦福沙吡坦 （AprepitantorFosaprepitant）

腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松

多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺，多潘立酮

酚噻嗪類異丙嗪、氯丙嗪、奮乃靜苯二氮卓類地西泮(安定)抗膽堿能藥和抗組胺藥苯海拉明現(xiàn)在是73頁\一共有105頁\編輯于星期日阿片類嘔吐防治確保持續(xù)排便狀態(tài)?對于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物?初用阿片類藥的第一周內(nèi)，最好同時給予止吐藥物預(yù)防，如1、甲氧氯普胺40mg~50mg/次（大劑量常導(dǎo)致困倦和錐體外系癥狀）2、5HT3拮抗劑；3、氟哌啶醇，每日0．5～1mg可調(diào)整劑量，對高危嘔吐者，以丁酰苯類藥物氟哌利多或地塞米松等預(yù)防現(xiàn)在是74頁\一共有105頁\編輯于星期日NCCN指南中阿片類嘔吐治療如果惡心進(jìn)展評估為惡心（甲氧氯普胺，10?15mg口服每天4次;或氟哌啶醇，0.5?1mg口服每6-8小時）長期使用的任何這些試劑可與遲發(fā)性運(yùn)動的發(fā)展相關(guān)聯(lián)的運(yùn)動障礙，尤其是在身體虛弱的老年患者。如果惡心持續(xù)存在，調(diào)整1周止吐藥，然后根據(jù)需要進(jìn)行更改?？紤]增加5-H拮抗劑（例如，昂丹司瓊8mg口服，每日3次;格拉司瓊，2mg口服，每日）。請謹(jǐn)慎使用，觀察患者對便秘是不利的影響。地塞米松可以應(yīng)用的。考慮奧氮平，2.5-5毫克，特別是與腸梗阻。惡心持續(xù)超過1周重新評估的原因和惡心的嚴(yán)重程度?，F(xiàn)在是75頁\一共有105頁\編輯于星期日不良反應(yīng)一嗜睡及過度鎮(zhèn)靜一：可能作用機(jī)制?阿片類藥物抑制乙酰膽堿的活動

?多奈哌齊（乙酰膽堿激動劑）可用于治療阿片藥物引起的過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是76頁\一共有105頁\編輯于星期日發(fā)生特點少數(shù)患者在用藥最初幾天，疼痛得到緩解后可能出現(xiàn)嗜睡，數(shù)日后癥狀自行消失，與疼痛控制后患者的睡眠狀況改善有關(guān)，一般不需要處理?若持續(xù)超過一周，評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病-其他可致鎮(zhèn)靜藥物-高鈣血癥-脫水-敗血癥-缺氧現(xiàn)在是77頁\一共有105頁\編輯于星期日預(yù)防1、初次使用阿片劑量不易過高，以25-50%幅度逐漸增加2、考慮合用非阿片類鎮(zhèn)痛藥現(xiàn)在是78頁\一共有105頁\編輯于星期日治療如果嗜睡出現(xiàn)在開始或者明顯加量使用阿片類藥物劑量滴定后，持續(xù)超過2-3天診斷與評估：1、評估發(fā)生原因，排除非阿片藥物因素-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病-其他可致鎮(zhèn)靜藥物-高鈣血癥-脫水-敗血癥-缺氧現(xiàn)在是79頁\一共有105頁\編輯于星期日2、調(diào)整阿片類劑量?減少每次給藥劑量、增加給藥頻率以使峰濃度降低，?如果能控制疼痛，可減少阿片類藥物劑量?考慮阿片轉(zhuǎn)換?考慮非阿片藥物以降低阿片劑量?考慮使用中樞興奮劑：咖啡因（100-200mgPO每6小時）哌醋甲酯（5-10mgPO1-3次/日），右旋安非他命（5-10mgPO1-3次/日），莫達(dá)芬尼（100-200mg/日）3、如果以上措施無效，嗜睡依然持續(xù)?重新評估原因和嚴(yán)重程度?考慮軸索麻醉劑或神經(jīng)毀損術(shù)以減少阿片使用量。現(xiàn)在是80頁\一共有105頁\編輯于星期日不良反應(yīng)---尿潴留一、發(fā)生機(jī)制?脊髓和膀胱的阿片受體激活，導(dǎo)致膀胱出口括約肌痙攣二、發(fā)生特點阿片類藥物引起尿潴留的發(fā)生率低經(jīng)鞘內(nèi)和硬膜外給予阿片類藥物,尿潴留發(fā)生的概率增加，前列腺肥大患者也屬高危人群現(xiàn)在是81頁\一共有105頁\編輯于星期日三、預(yù)防?避免同時使用鎮(zhèn)靜劑?增加活動量?避免膀胱過度充盈四、治療?誘導(dǎo)自行排尿法,如流水誘導(dǎo)、熱水沖洗會陰部、按摩下腹部導(dǎo)尿等?誘導(dǎo)排尿失敗時,可考慮留置導(dǎo)尿管、阿片轉(zhuǎn)換?上述方法無效時可以臨睡前給予特拉唑嗪1～10mg或坦洛新0.4～0.8mg口服?對于持續(xù)尿潴留難以緩解的患者,可考慮換用其他鎮(zhèn)痛藥現(xiàn)在是82頁\一共有105頁\編輯于星期日不良反應(yīng)---譫妄一

、發(fā)生特點譫妄是一種急性精神錯亂狀態(tài)，通常發(fā)生在終末期腫瘤患者，伴隨著使用阿片類藥物發(fā)生?發(fā)生譫妄的危險因素：腎功能不全；長期接受大劑量阿片類藥物治療；已經(jīng)存在一定的認(rèn)知功能障礙；脫水；正在服用其它作用于精神的藥物現(xiàn)在是83頁\一共有105頁\編輯于星期日區(qū)別譫妄，抑郁，精神疾病和癡呆障礙特征癥狀病程譫妄意識水平波動定向力障礙，幻覺，激越，注意力損害

急性發(fā)病癡呆記憶損害定向力障礙，激越，淡漠慢性發(fā)病進(jìn)展性精神病性障礙現(xiàn)實檢驗?zāi)芰θ毕萆鐣丝s，淡漠常慢性發(fā)病，有前驅(qū)癥狀抑郁悲傷，興趣和愉悅感喪失動力/熱情障礙；無望感和無價值感；自殺念頭單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作現(xiàn)在是84頁\一共有105頁\編輯于星期日臨床表現(xiàn)意識障礙、定向障礙和言語障礙：對時間，地點，人物的定向紊亂，并伴有集中、維持或轉(zhuǎn)移注意的能力降低。對每天經(jīng)常發(fā)生的事情和日常常規(guī)活動往往發(fā)生錯亂思維無法組織起來，語無倫次，可有顯著的口齒含糊，講話過快，創(chuàng)用新字，失語性錯誤，或雜亂無章的語型。?認(rèn)知改變，記憶受損，近記憶受損最明顯?精神運(yùn)動性障礙及情緒障礙：易激惹，興奮激動，行為不當(dāng)，膽怯，或明顯的精神病征象，如妄想，幻覺(通常是視幻覺),有傷害自己或他人的危險，或因偏執(zhí)拒絕治療。軀體的煩躁不安常表現(xiàn)為不停地來回走動?，F(xiàn)在是85頁\一共有105頁\編輯于星期日治療評估譫妄的其他原因（例如，高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物等）?如果未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致譫妄的其他原因，考慮更換阿片類藥物?考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量?考慮使用氟哌啶醇0.5~2mg，每4~6小時口服或靜脈用藥，或奧氮平2.5~5mg，每6~8小時口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5mg，每日1~2次，由于這些藥物半衰期很長，長期使用時有必要減小劑量現(xiàn)在是86頁\一共有105頁\編輯于星期日不良反應(yīng)---瘙癢一、可能機(jī)制?全身：促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺，皮膚內(nèi)阿片受體激活?中樞：μ受體激活二、發(fā)生特點?發(fā)生率低于1%?皮膚干燥的老年患者、晚期癌癥、黃疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥容易出現(xiàn)皮膚搔癢現(xiàn)在是87頁\一共有105頁\編輯于星期日治療如果出現(xiàn)瘙癢對于輕度瘙癢，予適當(dāng)皮膚護(hù)理即可，注意皮膚衛(wèi)生，避免強(qiáng)刺激性外用藥、強(qiáng)堿性肥皂等不良刺激，一般不需特殊處理?，F(xiàn)在是88頁\一共有105頁\編輯于星期日評估瘙癢的其他原因（其他藥物引起等）-考慮使用抗組胺藥物如苯海拉明，每次25~50mg，靜脈給藥或口服，每6小時1次，或異丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小時1次?如果瘙癢持續(xù)存在-如果癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物-考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動-拮抗劑，納布啡0.5~1mg，按需每6小時靜脈給藥?考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時0.25μg/kg，最大可調(diào)整至每小時1μg/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果現(xiàn)在是89頁\一共有105頁\編輯于星期日不良反應(yīng)---呼吸抑制發(fā)生特點：最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常見于使用阿片類藥物過量以及合并使用其它鎮(zhèn)靜藥物的患者，但在慢性癌痛患者使用緩釋制劑中呼吸抑制的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急性疼痛注射給藥者主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，呼吸變深變慢，通氣量減少，口唇青紫等呼吸頻率（<8次/分）嗜睡瞳孔縮小現(xiàn)在是90頁\一共有105頁\編輯于星期日預(yù)防：保持氣道通暢，從小劑量