提高腹膜透析的治療質(zhì)量

提高腹膜透析的治療質(zhì)量北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學腎臟病研究所汪濤

精選課件提高腹膜透析的治療質(zhì)量透析管路腹膜炎貧血的改善腎性骨病的治療營養(yǎng)不良的改善充分透析精選課件長程腹透的問題：西方資料PD生存率好但2-3年退出率高價廉、贏利但最近使用率下降生活質(zhì)量高但隨透析時間的延長而下降精選課件FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997;30:334-342CAPD/CCPD與HD患者的生存率比較(1990-94)隨訪月30405060708090061218243036424854100CAPDHD生存率%精選課件長程腹透的問題：西方資料以前糖尿病、老年、合并癥多、質(zhì)量差的病人得到腹透治療，被認為是退出率高、預后不好的主要原因解決辦法：讓這些人接受血透？！近年糖尿病、老年、晚透析而合并癥多者接受血透治療導致PD使用率下降精選課件腹透的優(yōu)點1.保護殘余腎功能2.有助于控制血壓，維持液體平衡及防止左心室肥厚的發(fā)生3.有助于移植腎功能的恢復4.減輕貧血

5.減少丙肝感染機會6.生活質(zhì)量7.費用8.生存率

精選課件長程腹透的問題：西方資料結果：死亡率，特別是透析開始數(shù)月內(nèi)的死亡率下降，但長期透析退出率仍很高解釋：透析不充分--------增加劑量、“一體化治療”------ADEMEX說無效下一步怎么辦？停止使用腹透？!!!身型大、無殘余腎功能者不能腹透？!!!精選課件ESRD的綜合治療ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPD精選課件長程腹透的問題：亞洲資料香港：80%以上為腹透，3袋/天，生存率優(yōu)于歐美韓國：4袋/天，生存率優(yōu)于歐美日本：生存率顯著優(yōu)于歐美中國：？？精選課件長程腹膜透析的基礎無殘存腎功能的病人是否能滿足足夠的毒素和水份的清除？長程透析后腹膜功能是否下降？精選課件病人百分比通路

心血管血壓控制

個人

腹膜炎社會

透析不充分滲漏

問題

并發(fā)癥

不佳喜好

出口感染因素

或失超濾由HD改為PD由PD改為HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125精選課件充分性對住院率的影響

CrCl 天數(shù)＞8014.460-8017.9＜6027.8

Kt/V

＞2.118.11.7-2.118.7＜1.725.8CANADA-USA(CANUSA)PeritonealDialysisStudyGroup,1996精選課件ADEMEX研究965個腹透病人隨機雙盲對照研究對照組：傳統(tǒng)的4*2L/天CAPD實驗組：增加劑量使Ccr在60L/周生存情況：1年及2年生存率無差別精選課件水平衡在腹膜透析中的作用

超濾失敗是退出腹透治療的關鍵因素之一通透性高的病人臨床預后差心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預測病人的預后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預后提示水平衡是決定腹透病人預后的關鍵因素精選課件病人百分比通路

心血管血壓控制

個人

腹膜炎社會

透析不充分滲漏

問題

并發(fā)癥

不佳喜好

出口感染因素

或失超濾由HD改為PD由PD改為HDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125精選課件水平衡在腹膜透析中的作用超濾失敗是退出腹透治療的關鍵因素之一

通透性高的病人臨床預后差心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預測病人的預后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預后提示水平衡是決定腹透病人預后的關鍵因素精選課件低轉(zhuǎn)運CAPD病人生存率更高精選課件與腹膜轉(zhuǎn)運功能相關的死亡危險性、

技術失敗危險性Group死亡改為HD或IPD死亡或者改變方式低轉(zhuǎn)運1.001.001.00低平均轉(zhuǎn)運1.603.262.54高平均轉(zhuǎn)運2.304.043.39高轉(zhuǎn)運1.945.824.00ChurchillDN,JAmSocNephrol9:1285-1292,1998精選課件高轉(zhuǎn)運病人死亡率高的可能原因腹腔葡萄糖吸收增加營養(yǎng)不良死亡水平衡紊亂食欲下降超濾下降透析液蛋白流失增高+殘存腎功能的喪失精選課件水平衡在腹膜透析中的作用超濾失敗是退出腹透治療的關鍵因素之一通透性高的病人臨床預后差

心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預測病人的預后夜間超濾差者血壓高葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預后提示水平衡是決定腹透病人預后的關鍵因素精選課件殘余腎功能的作用降低死亡率促進總體溶質(zhì)清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)利于體液控制允許更自由的進食與飲水內(nèi)分泌功能

產(chǎn)生促紅細胞生成素

Ca++,磷與維生素

D

有利于

2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除改善營養(yǎng)狀態(tài)提高生活質(zhì)量ParadoxRRFpredictsoutcomebutRRFpersecannotkeeppatientalivePeritonealdialysisimprovespatient’suremicsymptomsbutPDpersehasingeneralnotbeenshowntoaffectpatientoutcome殘存腎功能與腹膜透析的區(qū)別腎功能不單只是清除水和毒素殘存腎功能越高通常水的清除越高，而高的腹膜清除率并不一定代表水的清除率高水平衡在腹膜透析中的作用超濾失敗是退出腹透治療的關鍵因素之一通透性高的病人臨床預后差心血管并發(fā)癥是透析病人死亡的主要原因超濾量預測病人的預后夜間超濾差者血壓高

葡聚糖透析液改善超濾，改善病人預后提示水平衡是決定腹透病人預后的關鍵因素精選課件充分透析：內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)電解質(zhì)平衡（鉀、鈉等）：腹透優(yōu)于血透酸堿平衡：腹透優(yōu)于血透內(nèi)環(huán)境中毒素水平的穩(wěn)定：?!傳統(tǒng)4*2L/天的CAPD治療是基于蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的平衡水平衡：最關鍵但在腹透中一直被勿視一定的透析劑量幫助病人達到可以耐受的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)毒素的充分清除*水的充分清除***血壓的良好控制***營養(yǎng)狀態(tài)好酸堿平衡正常礦物質(zhì)代謝正常不貧血脂質(zhì)代謝正常Chatothetal.AmJKidneyDis1999:617-32充分透析精選課件體液超負荷的定義體液超負荷是多種原因引起的臨床綜合癥是不能維持目標體重和無水腫狀態(tài)的結果目標體重是根據(jù)臨床確定，根據(jù)臨床檢查，血壓評估和實踐驗證體液超負荷的原因機械性的原因攝入過量的鹽殘余腎功能的丟失順應性差

使用的透析液濃度不恰當超濾失敗(UFF)超濾失敗的分型I型超濾失敗

腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失敗（罕見）腹膜低轉(zhuǎn)運腹膜面積減少超濾失敗的分型（續(xù)）III型超濾失?。ㄉ僖姡└吡馨突亓髀蔍V型超濾失?。?？）水通道蛋白功能失常透析方案的調(diào)整高腹膜轉(zhuǎn)運的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊亂透析方案的調(diào)整對于高腹膜轉(zhuǎn)運的病人縮短透析留腹時間或改CAPD為APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜間干腹長透析留腹時間時用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢復腹膜的超濾效能增加高滲透析液的用量應用無糖透析液如何增加水的清除通過殘存腎功能飲食控制增加腹腔液體的清除

適當使用高濃度的透析液

根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運功能透析方案的調(diào)整其它方法：皮膚蒸發(fā)？腸道清除？FluidbalanceIntakeOutFluidimbalanceIncreaseinintakeOutGoodappetiteafterdialysisSaltyfoodHyperglycemiaAPD,etc.FluidimbalanceIntakeOutDeclineinRRFDecreaseinUFPhysicalinactivityWeather,etc.腹膜透析的管理：PD與HD的比較HD病人與醫(yī)護人員每周見2-3次，PD？HD病人水過多、尿毒癥癥狀得到及時糾正，PD？HD病人餐飲嚴格限制，PD？PD：透析2-3年后麻煩多多，量變到質(zhì)變HDｌ名護