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《電視劇制作許可證（乙種）》申請(qǐng)表申領(lǐng)編號(hào)：_____________________許可證號(hào)：_____________________劇目：_________________________申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱：_________________填表日期：_____年_____月_____日國家廣播電影電視總局社會(huì)管理司制機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人 姓名 職務(wù) 地 址 聯(lián)系電話 郵編或法定代表人聯(lián)系人名 稱 題材類別 長(zhǎng) 度劇目集× 分鐘電 姓 名 國籍（地區(qū)） 就職機(jī)構(gòu)視編劇劇導(dǎo)演主攝像創(chuàng)人主要演員員制片情主任況制片人監(jiān)制自有資金資金情況融資資（萬 金元）其他來源劇情梗概電視劇題材規(guī)劃立項(xiàng)審批情

資金使用預(yù)算 制片人：（簽章）況年第批已批準(zhǔn)立項(xiàng)境外主創(chuàng)人員審批情況（批準(zhǔn)文號(hào)）機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)合作機(jī)構(gòu)情姓名職務(wù)聯(lián)系電話手機(jī)況負(fù)責(zé)人聯(lián)合制作（）合資制作（）委托承制合作方式（）投資比例版權(quán)情況審批情況縣級(jí)以上廣播電視行政部門（業(yè)務(wù)主管部門）初核意見負(fù)責(zé)人（簽字）

管理部門（蓋章）年 月 日審批機(jī)關(guān)審核意見發(fā)證日期領(lǐng)證人姓 名備注填 表注意事項(xiàng)

負(fù)責(zé)人（簽字） 管理部門（蓋章）年 月 日有效期限 年 月至 年 月工 作 單 位 聯(lián)系電話1.人員、設(shè)備、資金來源情況要如實(shí)填寫。如屬本單位所有，請(qǐng)單位人事部門、設(shè)備管理部門、財(cái)務(wù)部門分別提供說明，如系向外單位租（借）用必須有提供方與制作單位的協(xié)議書。2.本表所列空格如填寫不下

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