臨床醫(yī)學概要類風濕關節(jié)炎演示文稿

臨床醫(yī)學概要類風濕關節(jié)炎演示文稿現在是1頁\一共有49頁\編輯于星期三（優(yōu)選）臨床醫(yī)學概要類風濕關節(jié)炎現在是2頁\一共有49頁\編輯于星期三講授主要內容：概述病因、發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷要點鑒別診斷治療要點預后現在是3頁\一共有49頁\編輯于星期三第九章風濕性疾病概述風濕：是指關節(jié)及其周圍組織不明原因的慢性疼痛風濕性疾?。涸Q膠原性疾病和結締組織疾病，是一組累及多系統、多臟器的非器官特異性自身免疫性疾病，主要累及骨、關節(jié)、周圍軟組織、內臟血管和結締組織，表現為關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限和不同程度的皮膚、內臟功能損害，呈發(fā)作與緩解交替的慢性過程周圍軟組織：包括肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等現在是4頁\一共有49頁\編輯于星期三第八章風濕性疾病病因和發(fā)病機制

病因、發(fā)病機制不甚清楚，已經知道的有感染性：如淋球菌感染的關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、萊姆病關節(jié)炎等自身免疫性：如SLE、類風濕關節(jié)炎、硬皮病等內分泌及代謝性：如肢端肥大、甲狀腺功能亢進、痛風等退行性：如骨性關節(jié)炎神經功能性：如精神神經風濕癥、纖維肌痛癥遺傳性：如粘多糖病腫瘤性：如多發(fā)性骨髓瘤其他：如血友病、淀粉樣病變等現在是5頁\一共有49頁\編輯于星期三第九章風濕性疾病分類及主要疾病

分類病名1．彌漫性結締組織病類風濕關節(jié)炎、SLE、硬皮病、皮肌炎、血管炎病等2．脊柱關節(jié)病強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、未分化脊柱關節(jié)病等3．退行性變骨關節(jié)炎(原發(fā)性，繼發(fā)性)4．代謝和內分泌風濕病痛風、假性痛風、馬方綜合征、免疫缺陷病等5．和感染相關的風濕病反應性關節(jié)炎、風濕熱等6．腫瘤相關的風濕病原發(fā)性(滑膜瘤、滑膜肉瘤等)、繼發(fā)性(多發(fā)性骨髓瘤等)7．神經血管疾病神經性關節(jié)病、壓迫性神經病變、雷諾病等8．骨與軟骨病變骨質疏松、骨軟化、肥大性骨關節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚9．非關節(jié)性風濕病關節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛等10．其他周期性風濕病、間歇性關節(jié)積液、藥物相關的風濕綜合征等現在是6頁\一共有49頁\編輯于星期三第八章風濕性疾病基本特點1.是自身免疫性疾病2.病理表現以習慣和結締組織慢性炎性改變?yōu)榛A。3.病變累及多個器官和系統，呈現發(fā)作與緩解交替出現的慢性過程4.同一疾病的臨床表現和預后個體差異大5.多有生化改變或免疫學異常6.不同個體對治療的反應差異大，激素治療有一定的反應，早期診斷，合理治療才有良好預后?，F在是7頁\一共有49頁\編輯于星期三第九章風濕性疾病第一節(jié)類風濕性關節(jié)炎概述定義：類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以多發(fā)性、對稱性關節(jié)炎為主要臨床表現的異質性、系統性、自身免疫性疾病。發(fā)病情況：世界類風濕關節(jié)炎患病率為0.5％～1％,我國患病率較低，約為0.32％～0.36％。本病好發(fā)于35～50歲年齡，女性多見，男女之比為1：3

現在是8頁\一共有49頁\編輯于星期三臨床特點：1.反復發(fā)作的對稱性、多發(fā)性小關節(jié)炎，以手腕足等關節(jié)最常受累；2.早期表現紅腫熱痛和功能障礙，晚期關節(jié)可出現不同程度的強硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎縮。導致患者致殘或喪失勞動力。病理特點：關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失?，F在是9頁\一共有49頁\編輯于星期三尚不完全清楚（一）環(huán)境因素：感染因子改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關，即RA是一個多基因的疾病。（三）免疫功能紊亂一、病因和發(fā)病機制現在是10頁\一共有49頁\編輯于星期三機體免疫功能異?！猂A的主要發(fā)病機制?？乖ˋg）進入人體Th細胞活化分泌細胞因子等

B細胞活化漿細胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物關節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜細胞出現不正常凋亡過程發(fā)病機制現在是11頁\一共有49頁\編輯于星期三RA的基本病理改變是滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）內膜增生導致管腔狹窄或堵塞

類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現，常見于關節(jié)伸側受壓部位的皮下組織病理現在是12頁\一共有49頁\編輯于星期三關節(jié)的構造

現在是13頁\一共有49頁\編輯于星期三黃箭示已切除被滑膜吃掉的關節(jié)軟骨；藍箭示保留的關節(jié)軟骨?，F在是14頁\一共有49頁\編輯于星期三80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數急劇呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、、食欲減退、體重下降等關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎(關節(jié)腫痛、僵硬、活動受限)二、臨床表現

現在是15頁\一共有49頁\編輯于星期三（一）關節(jié)表現1.

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，（至少1小時以上）見于95%以上的患者，是病情活動指標之一。多在早晨起床時。即晨僵。

2.疼痛(pain)、壓痛(tenderness)----最早的癥狀、

對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)

3.關節(jié)腫脹(swelling)

因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起，常見部位為腕，掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)（梭形腫脹），膝關節(jié)等。

4.關節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關節(jié)強直、尺側偏斜、屈曲畸形等，（天鵝頸、紐扣花樣）現在是16頁\一共有49頁\編輯于星期三現在是17頁\一共有49頁\編輯于星期三梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形現在是18頁\一共有49頁\編輯于星期三現在是19頁\一共有49頁\編輯于星期三5.關節(jié)功能障礙----關節(jié)腫痛、畸形按影響生活的程度：關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限現在是20頁\一共有49頁\編輯于星期三頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現腫脹顳頜關節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限6.特殊關節(jié)表現現在是21頁\一共有49頁\編輯于星期三1.類風濕結節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，大小不一，數毫米至數厘米。質硬，無壓痛，提示RA病情活動。2.類風濕血管炎可出現在任何系統。指（趾）、眼、內臟血管，甲床點狀線狀出血，皮膚瘀斑。3.肺損害

?肺間質病變30%

?肺類風濕結節(jié)樣改變，液化形成空洞?胸膜炎：單側或雙側胸腔積液。少數出現慢性纖維性肺泡炎。（二）關節(jié)外表現類風濕皮下結節(jié)現在是22頁\一共有49頁\編輯于星期三現在是23頁\一共有49頁\編輯于星期三現在是24頁\一共有49頁\編輯于星期三4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現。超聲可見小量心包積液。5.神經系統病變脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起現在是25頁\一共有49頁\編輯于星期三6。其他.1）血液系統病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少。有時出現Felty綜合征：關節(jié)炎，脾大，中性粒細胞減少，甚至貧血、血小板減少。2）.胃腸道表現上腹不適，胃痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷。3）繼發(fā)性干燥綜合征：口干、眼干不明顯4）.

腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道?？癸L濕藥物可能引起腎損害現在是26頁\一共有49頁\編輯于星期三Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現為干燥性角結膜炎和口干燥征現在是27頁\一共有49頁\編輯于星期三三、實驗室和其他檢查1.血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈呋驕p少，wbc正常2.炎性標志物：紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)男＜15mm/h,女＜20mm/h觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴重性的指標活動期血沉增快、C反應蛋白升高，緩解后下降現在是28頁\一共有49頁\編輯于星期三3.自身抗體檢查（1）類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等5％的正常人出現低滴度的RF

現在是29頁\一共有49頁\編輯于星期三抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體---CCP(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，但特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷2.抗角蛋白抗體譜

現在是30頁\一共有49頁\編輯于星期三名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關的自身抗體抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)現在是31頁\一共有49頁\編輯于星期三4.免疫復合物和補體循環(huán)免疫復合物(immunocomplex,CIC)

70％患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C3、C4)急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現低補體血癥

現在是32頁\一共有49頁\編輯于星期三?正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關節(jié)有炎癥時滑液增多

?

正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差6.類風濕結節(jié)的活檢

呈血管炎改變5.關節(jié)滑液檢查---

關節(jié)滑液(synovialfluid)現在是33頁\一共有49頁\編輯于星期三關節(jié)X線檢查—關節(jié)病變的分期–手指、腕關節(jié)攝片I期關節(jié)端的骨質疏松；II期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關節(jié)面出現蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子發(fā)射型計算機斷層儀。7.影像學檢查現在是34頁\一共有49頁\編輯于星期三關節(jié)影像X線ECT現在是35頁\一共有49頁\編輯于星期三

美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析四、診斷標準現在是36頁\一共有49頁\編輯于星期三RA分類標準

（美國風濕病學會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周；④對稱性關節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RA現在是37頁\一共有49頁\編輯于星期三鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周圍關節(jié)也可受累。強直性脊柱炎的特點：①男性多見；②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現為對稱性多關節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關節(jié)更明顯，且表現為該關節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關節(jié)病，本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關節(jié)；③關節(jié)疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。痛風(gout)結締組織病所致的關節(jié)炎,如SS、系統性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節(jié)炎:風濕性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎等現在是38頁\一共有49頁\編輯于星期三五、治療要點原則與目的①減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀②控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞，保持受累關節(jié)的功能③促進已破壞的關節(jié)骨的修復措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵現在是39頁\一共有49頁\編輯于星期三（一）、一般性治療休息與營養(yǎng)（增加蛋白質、維生素飲食）急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉心理康復治療

現在是40頁\一共有49頁\編輯于星期三（二）藥物治療

1.非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預防關節(jié)破壞

不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs，有潰瘍病史選擇COX-2抑制劑，減少胃腸道反應：尼美舒利片0.1qd、美洛昔康15mgqn、塞來昔布0.2qd。現在是41頁\一共有49頁\編輯于星期三現在是42頁\一共有49頁\編輯于星期三

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs2.改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)現在是43頁\一共有49頁\編輯于星期三藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

常用于RA的DMARDs

現在是44頁\一共有49頁\編輯于星期三常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、