臨床急診影像診斷之鼻骨骨折

重點(diǎn)講解鼻骨骨折的原因鼻外傷是放射科日常工作中最常見的急診外傷之一X線鼻側(cè)位拍片是首選檢查方法，因?yàn)樗Ｒ?，往往不被工作人員重視;由于檢查方法的局限性，他又是最容易被漏診，誤診的；很多時候由于醫(yī)生的誤診、漏診而引起醫(yī)患糾紛，醫(yī)生被投訴事例屢見不鮮；現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期三希望能引起重視！現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨骨折概述

鼻是面部最突出的部分，鼻腔的外側(cè)壁構(gòu)成復(fù)雜，由眾多骨構(gòu)成，由前向后依次為鼻骨、上頜骨額突、淚骨、下鼻甲骨、上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩骨迷路等;鼻骨上緣額骨鼻部，下緣為軟骨及軟骨組織結(jié)構(gòu),借骨性連接緊密結(jié)合在一起;鼻骨為一對上厚下薄的骨片，是外鼻的主要支架;現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨側(cè)位、軸位線條圖現(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨解剖彩圖現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨在鼻的根部，是顱骨的延續(xù)突起它的里面主要有垂直板和鼻中隔軟骨所支撐，形成雛形突鼻骨的上部又厚又窄，比較固定，不容易骨折，而下部又薄又寬，呈片狀，且比較突出，極易受外傷而造成骨折并形成畸形。鼻骨骨折多由外傷引起，鼻骨骨折可單獨(dú)發(fā)生，也可和其他頜骨骨折同時發(fā)生?，F(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期三臨床診斷要點(diǎn)

鼻骨骨折最常見的癥狀是鼻出血和局部腫痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。單純挫傷顯示外鼻腫脹及皮下於血。鼻骨骨折有移位者，表現(xiàn)為鼻梁塌陷或偏斜。暴力來自一側(cè)時，患者鼻梁塌陷，對側(cè)隆起。正面暴力常使兩側(cè)鼻骨骨折，形成鞍鼻現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期三捫診局部有觸痛，可感到兩側(cè)壁骨不對稱及骨摩擦音。診斷不明確時，鼻部側(cè)位X線攝片見骨折線及骨質(zhì)下陷即可確診。鼻中隔如發(fā)生骨折、脫位，可出現(xiàn)鼻塞，鼻中隔軟骨偏離中線，近鼻前庭處突向一側(cè)鼻腔，粘膜撕裂時，軟骨或骨質(zhì)可外露。鼻根部塌陷明顯者，應(yīng)作X線攝片（鼻頦位，頭顱側(cè)位等）以排除篩竇、額竇及上頜竇骨折，現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期三影像診斷現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨骨折可分為：①單純線形骨折；②粉碎性骨折；③復(fù)合型骨折3種類型?，F(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期三X線診斷常規(guī)采用鼻骨側(cè)位攝片；鼻骨骨折易發(fā)生在鼻骨之中、下部，可無明顯移位的線形骨折，也可為明顯塌陷、移位的凹陷骨折和粉碎骨折。少數(shù)病例可伴有鼻骨間或鼻骨、上頜骨額突之間骨縫分離，也可拌上頜骨額骨和犁骨骨折?，F(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨側(cè)位片現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期三單純性鼻骨線形骨質(zhì)斷裂或鼻骨粉碎性骨折，伴有鼻變形或骨折碎片移位，是最常見的X線表現(xiàn)；也可有鼻額縫及鼻上頜縫分離的表現(xiàn)。X線平片大多可明確診斷有無骨折及骨碎片向背、腹側(cè)移位情況。必要時可攝取鼻軸位像，或頜頂位片，明確分辨骨折線的左右位置，以及骨碎片向內(nèi)、向外側(cè)移位的情況?，F(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨軸位片現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨骨折一般愈合較快，但如有繼發(fā)感染可導(dǎo)致鼻骨骨髓炎，表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)疏松和破壞，或出現(xiàn)致密死骨片和骨質(zhì)增生?，F(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期三X線誤診的原因①當(dāng)一側(cè)鼻骨骨折無明顯移位或骨折后骨碎片較小時容易漏診②患者發(fā)育的額部較低耳鼻部較高，同時骨折位于鼻骨上部時，由于解剖重疊而致漏診③鼻骨間縫分離時側(cè)位片很易漏診；④鼻額縫、鼻頜縫等骨縫以及鼻睫神經(jīng)血管外鼻分支的溝紋、縫間骨骨縫等偶爾顯示時，容易誤診為骨折現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期三X線檢查要點(diǎn)和技巧標(biāo)準(zhǔn)的投照體位很重要；注意觀察患者鼻部外表情況；在鼻側(cè)位拍片的基礎(chǔ)上加拍鼻骨軸位是避免兩側(cè)鼻骨骨折的漏診的關(guān)鍵；不能明確時，不妨學(xué)會組織套餐檢查，就是不要忘了建議做CT檢查、或其他檢查，給自己留有余地；現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期三組織套餐檢查的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)組織套餐檢查可以最大限度的避免誤診、漏診發(fā)生，不是無能的表現(xiàn)；可以提高相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益；可以增加醫(yī)院的收入更主要的是可以避免個人名譽(yù)損害和經(jīng)濟(jì)損失；缺點(diǎn)是為了明確診斷，患者付出經(jīng)濟(jì)代價；現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期三這是我個人的觀點(diǎn)！現(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期三CT表現(xiàn)

CT連續(xù)薄層與鼻背平行掃描可以顯示兩側(cè)鼻骨的細(xì)微結(jié)構(gòu)，顯示線狀骨折、一側(cè)粉碎性骨折或塌陷性骨折，可同時顯示兩側(cè)鼻骨情況，能充分顯示骨折部位和移位（成角）的程度，還可以顯示鼻中隔的骨折和移位，是目前較好的檢查方法之一?，F(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期三鼻骨冠狀面冠狀面掃描掃描清晰可見左側(cè)鼻骨骨折現(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期三MRI診斷MRI檢查鼻骨目前較少應(yīng)用；MRI對骨折的顯示不如CT和X線；但對粘膜腫脹、軟組織損傷、積液出血、可根據(jù)T1WI、T1WI的信號改變及三維圖像作出較為精確的診斷?，F(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期三鑒別診斷

X線檢查對鼻骨骨折漏診率較高，陽性率明顯低于CT檢查漏診的原因多見于一側(cè)鼻骨骨折，觀察鼻骨骨折時應(yīng)注意與正常的骨縫和神經(jīng)血管溝紋區(qū)別?，F(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期三比較影像學(xué)

一般鼻骨骨折普通X線平片即可診斷，但在鼻骨側(cè)位X線片上，僅能顯示中線部位前后移位的骨折，而當(dāng)鼻骨一側(cè)發(fā)生骨折（如縱形、斜形或塌陷骨折），而另一側(cè)完好時，由于兩側(cè)骨質(zhì)影像重疊，不易看清對側(cè)鼻骨，容易漏診?，F(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期三數(shù)字化DR在鼻骨骨折診斷中較傳統(tǒng)X線攝影具有較大優(yōu)勢，由于圖像窗寬、窗位可調(diào)，清晰度、分辨率提高很多；對于單純鼻骨骨折，DR目前為常規(guī)的首選檢查方法；現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期三CT可清晰顯示同一平面的兩側(cè)鼻骨，可兩側(cè)對比觀察，有如下主要優(yōu)點(diǎn)：①準(zhǔn)確的判斷有無鼻骨骨折；②明確顯示骨折位置，確定骨折類型；③了解鼻腔內(nèi)情況及有無合并鄰近組織損傷，如同側(cè)眼眶內(nèi)壁，同側(cè)上頜竇前壁等；④了解副鼻竇內(nèi)有無積血征象?，F(xiàn)在是30頁\一共有33頁\編輯于星期三多層螺旋CT三維重建能準(zhǔn)確的顯示骨質(zhì)細(xì)微改變，可以多角度觀察鼻骨的結(jié)構(gòu)，同時能明確骨折部位，類型、范圍和程度。很好的顯示骨折線的垂直方向，能更大限度的充分顯示骨折線，立體感逼真，可提高隱性鼻骨骨折的診斷率。有利于鼻骨骨折的全面診斷，對臨床診斷及治療有