康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用第1頁(yè)/共95頁(yè)MOTOmed來(lái)源：MOTO：motor-------------發(fā)動(dòng)機(jī)、電機(jī)Med：medicine,medical---醫(yī)藥，醫(yī)療So：MOTOmed---電機(jī)支持的醫(yī)療設(shè)備第2頁(yè)/共95頁(yè)影響肌力的主要因素傳統(tǒng)觀念肌肉橫截面運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元募集肌肉收縮的杠桿作用肌肉收縮初長(zhǎng)度肌肉纖維類(lèi)型（走向）但是新近的研究提出新的分類(lèi)方法和思路。第3頁(yè)/共95頁(yè)影響肌力的主要因素-新觀念肌肉因素肌肉橫截面肌纖維類(lèi)型神經(jīng)因素運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和募集抑制性反射理想化現(xiàn)象力學(xué)因素力量-速度關(guān)系正性和負(fù)性做工小范圍僵硬肌纖維走向和附著長(zhǎng)度-張力關(guān)系杠桿作用力的傳遞彈性?xún)?chǔ)備和恢復(fù)第4頁(yè)/共95頁(yè)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和募集Motorlearningandrecruitment肌力訓(xùn)練后短期內(nèi)就可以造成力量增加。而此時(shí)肌肉橫截面并沒(méi)有特殊的變化。研究提示這一時(shí)期的改變主要是通過(guò)中樞運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的途徑，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元募集增加，協(xié)調(diào)性收縮能力改善，從而提高肌力。第5頁(yè)/共95頁(yè)抑制性反射

（Inhibitoryreflexes）抑制性反射是一種保護(hù)性反射。疼痛時(shí)肌力往往降低，就是抑制性反射的作用。去除抑制性反射的誘因，就可以增加肌力。抑制性反射是肌梭內(nèi)牽張感受器傳入沖動(dòng)介導(dǎo)。第6頁(yè)/共95頁(yè)抑制性反射通過(guò)不抗阻或者非力量性訓(xùn)練，而獲得力量提高的重要機(jī)制，就是降低抑制性反射的作用。另一個(gè)現(xiàn)象是，在靶肌肉訓(xùn)練時(shí)先讓拮抗肌盡量收縮，然后突然放松，進(jìn)行主縮肌的收縮，可以通過(guò)降低保護(hù)性反射的機(jī)理，獲得更大的肌力。第7頁(yè)/共95頁(yè)肌力的理想化現(xiàn)象Optimalphenomena同樣做功和能量消耗的前提下，騎車(chē)的頻率有明顯的個(gè)體差異，步行速度和步長(zhǎng)也有差異，即不同個(gè)體肌肉運(yùn)動(dòng)理想化現(xiàn)象康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)該充分考慮，采用最合理的訓(xùn)練方案，同時(shí)應(yīng)該將理想日?；顒?dòng)的模式定位在最省力（理想化）的基礎(chǔ)上。第8頁(yè)/共95頁(yè)運(yùn)動(dòng)控制模型傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)控制模型：反射模型、等級(jí)模型、閉環(huán)與開(kāi)環(huán)系統(tǒng)模型

現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)控制模型：多系統(tǒng)模型。第9頁(yè)/共95頁(yè)一、反射模型的核心思想：反射是運(yùn)動(dòng)的基本單位，人體運(yùn)動(dòng)是各種反射的總和或整合的結(jié)果。最簡(jiǎn)單的反射是腱反射，較復(fù)雜的反射(如莫勒反射、屈肌退縮反射、非對(duì)稱(chēng)緊張性頸反射、緊張性迷路反射、聯(lián)合反應(yīng)、調(diào)整反應(yīng)、平衡反應(yīng)等)活動(dòng)見(jiàn)于新生兒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者。第10頁(yè)/共95頁(yè)該模型主張者試圖將復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)行為用簡(jiǎn)單的反射或反射行為加以解釋?zhuān)瑥?qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的外周型中樞控制即依賴(lài)感覺(jué)輸入來(lái)控制運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。許多實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察顯示出反射模型的局限性。脊髓橫斷的貓雖然喪失感覺(jué)輸入，但仍然顯示出協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)；下肢嚴(yán)重感覺(jué)缺失的患者僅表現(xiàn)出輕度的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，這些現(xiàn)象說(shuō)明感覺(jué)輸入并不是所有類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)行為所必須的。第11頁(yè)/共95頁(yè)反射模型不能解釋或說(shuō)明快速運(yùn)動(dòng)是如何發(fā)生的，新的運(yùn)動(dòng)技能是如何學(xué)習(xí)的，環(huán)境背景與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)變化之間的關(guān)系。因此，運(yùn)動(dòng)控制的反射模型自身存在著明顯的局限性，并不能解釋所有的運(yùn)動(dòng)控制現(xiàn)象。第12頁(yè)/共95頁(yè)二、運(yùn)動(dòng)控制的等級(jí)模型

通過(guò)自上而下的中樞性方式控制運(yùn)動(dòng)，即大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓按照高、中、低水平由上一級(jí)水平對(duì)下一級(jí)水平依次進(jìn)行控制。運(yùn)動(dòng)控制的等級(jí)模型強(qiáng)調(diào)中樞性運(yùn)動(dòng)控制的觀點(diǎn)即中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)運(yùn)動(dòng)程序管理正常運(yùn)動(dòng)。所謂運(yùn)動(dòng)程序是指在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始之前即已編好的、不受外周反饋影響的一整套關(guān)于肌肉運(yùn)動(dòng)的命令。第13頁(yè)/共95頁(yè)

運(yùn)動(dòng)控制的等級(jí)模型高水平大腦（隨意運(yùn)動(dòng)控制）

中等水平

低水平（反射運(yùn)動(dòng)控制）↓

控制結(jié)果的行為表現(xiàn)

輸入指令輸出大腦小腦基底節(jié)腦干脊髓肌肉骨骼系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)控制器效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)第14頁(yè)/共95頁(yè)三、閉環(huán)控制模型原理：是系統(tǒng)被控對(duì)象的輸出量直接或間接地反饋到輸入端控制器，影響控制器的輸出，形成一個(gè)或多個(gè)閉合回路。為了實(shí)現(xiàn)閉環(huán)控制，必須對(duì)輸出量進(jìn)行測(cè)量，并將測(cè)量的結(jié)果反饋到輸入端，與輸入量相減得到偏差，再由偏差產(chǎn)生直接控制作用消除偏差。閉環(huán)控制系統(tǒng)是一個(gè)伺服系統(tǒng)，即通過(guò)對(duì)輸出反應(yīng)結(jié)果的精確跟蹤與監(jiān)測(cè)，將動(dòng)作、狀態(tài)或信息調(diào)整到最精確、最準(zhǔn)確的水平。第15頁(yè)/共95頁(yè)主張運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)者在控制、調(diào)節(jié)和產(chǎn)生行為的過(guò)程中扮演主動(dòng)和主要的角色患者在治療過(guò)程中應(yīng)積極主動(dòng)地參鼓勵(lì)患者利用外周感覺(jué)反饋以獲得更好的隨意控制。閉環(huán)控制模型的觀點(diǎn)第16頁(yè)/共95頁(yè)執(zhí)行控制器命令各種運(yùn)動(dòng)參數(shù)（方向、速度）肌肉活動(dòng)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)誤糾正錯(cuò)誤檢測(cè)反饋

運(yùn)動(dòng)控制的閉環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)第17頁(yè)/共95頁(yè)四、開(kāi)環(huán)控制模型開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)是指被控對(duì)象的輸出(被控制量)對(duì)控制器的輸出沒(méi)有影響。在這種控制系統(tǒng)中，不依賴(lài)于將被控制量送回控制器，因而不形成任何閉環(huán)回路。在人體的運(yùn)動(dòng)控制中該模型系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)命令包括所有與產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)有關(guān)的必要信息，神經(jīng)元以鏈條的方式在一個(gè)方向上進(jìn)行單向聯(lián)系。第18頁(yè)/共95頁(yè)開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)不依賴(lài)感覺(jué)反饋指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，而是按照已預(yù)先編制的固定運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行；由于不利用反饋信息且不需要跟蹤錯(cuò)誤，因此各種運(yùn)動(dòng)參數(shù)在運(yùn)動(dòng)中不發(fā)生調(diào)整性變化。開(kāi)環(huán)控制模型見(jiàn)于已熟練掌握的技巧(能)運(yùn)動(dòng)、預(yù)見(jiàn)性姿勢(shì)調(diào)整和快速運(yùn)動(dòng)中。執(zhí)行控制器命令各種運(yùn)動(dòng)參數(shù)(方向速度等)肌肉激活運(yùn)動(dòng)第19頁(yè)/共95頁(yè)在快速運(yùn)動(dòng)(如棒球手擊球或彈鋼琴)中，由于速度太快而沒(méi)有時(shí)間利用感覺(jué)反饋信息對(duì)運(yùn)動(dòng)輸出進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)整和和修正。開(kāi)環(huán)控制模型在概念上與等級(jí)模型一致。第20頁(yè)/共95頁(yè)大多數(shù)功能性活動(dòng)任務(wù)通過(guò)開(kāi)環(huán)和閉環(huán)運(yùn)動(dòng)模式相結(jié)合來(lái)實(shí)現(xiàn)。在分工上，開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)用于產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，閉環(huán)控制系統(tǒng)則對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。但是，這些信息加工的模型僅僅能部分描述和解釋人體運(yùn)動(dòng)行為，并未完全反映感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)多方面相互影響的復(fù)雜性。無(wú)論經(jīng)典理論還是信息加工理論都不能解釋、說(shuō)明正常運(yùn)動(dòng)的變化性。第21頁(yè)/共95頁(yè)(五)多系統(tǒng)控制模型

多系統(tǒng)控制模型是20世紀(jì)60年代末問(wèn)世、近30多年不斷充實(shí)和完善的現(xiàn)代理論體系。該模型體現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)控制是一個(gè)動(dòng)態(tài)、多系統(tǒng)分配控制的模式，而不是一個(gè)單向等級(jí)控制模式的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體與其所在環(huán)境(背景)之間相互作用的密切關(guān)系。多系統(tǒng)控制模型的理論表明運(yùn)動(dòng)行為是個(gè)體多個(gè)系統(tǒng)與特定任務(wù)和環(huán)境條件相互作用的結(jié)果。因此，與反射等級(jí)模型比較，運(yùn)動(dòng)控制的系統(tǒng)模型是一個(gè)更具有相互作用或多層交織結(jié)構(gòu)特征的模型，它更強(qiáng)調(diào)環(huán)境的作用。第22頁(yè)/共95頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部通過(guò)上行、下行以及橫向聯(lián)系，子系統(tǒng)之間形成一個(gè)相互重疊的環(huán)形網(wǎng)絡(luò)而相互作用和相互影響。與傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)控制概念即較高級(jí)中樞控制較低級(jí)中樞完全不同。在多系統(tǒng)模型中，神經(jīng)系統(tǒng)的閉環(huán)與開(kāi)環(huán)系統(tǒng)合作并利用反饋和前饋控制達(dá)到任務(wù)目標(biāo)。當(dāng)個(gè)體試圖達(dá)到一個(gè)目的時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與個(gè)體和環(huán)境系統(tǒng)相互作用(體育)。第23頁(yè)/共95頁(yè)從力學(xué)角度分析，有許多肌肉以外的力量如重力或慣性決定肌肉收縮的程度，如肌肉抗重力收縮所付出的力要大于去除重力收縮所需要的力（離心性收縮）。生理學(xué)因素也影響肌肉的收縮狀態(tài)。

當(dāng)較高級(jí)中樞下傳某一肌肉收縮的指令時(shí)，低、中級(jí)中樞通過(guò)接受外周感覺(jué)反饋來(lái)修正該指令。因此，該指令對(duì)肌肉的影響將取決于當(dāng)時(shí)的背景環(huán)境和低、中級(jí)中樞的影響程度，高級(jí)中樞或指令與肌肉之間并沒(méi)有一對(duì)一的關(guān)系。許多關(guān)節(jié)都可以屈曲、伸展或旋轉(zhuǎn)，這些選擇使得運(yùn)動(dòng)控制變得十分復(fù)雜第24頁(yè)/共95頁(yè)Bernstein認(rèn)為在協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)中，對(duì)運(yùn)動(dòng)的這種多自由度需要加以控制。他認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可能解決運(yùn)動(dòng)自由度問(wèn)題，協(xié)調(diào)性結(jié)構(gòu)則是解決自由度問(wèn)題的一個(gè)辦法。這一協(xié)調(diào)性結(jié)構(gòu)就是多組肌群，它們通?？缍鄠€(gè)關(guān)節(jié)并被作為一個(gè)功能單位一起工作。第25頁(yè)/共95頁(yè)在協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)中，在沒(méi)有高級(jí)中樞的參與下，知覺(jué)信息具有調(diào)整協(xié)調(diào)性結(jié)構(gòu)的作用，姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)根據(jù)知覺(jué)信息的變化而進(jìn)行調(diào)整。

知覺(jué)信息的形成是多次反復(fù)練習(xí)的結(jié)果第26頁(yè)/共95頁(yè)27行走訓(xùn)練新模式的作用：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

切斷貓和猴的下段脊髓，保存其節(jié)段性輸入，經(jīng)踩車(chē)訓(xùn)練，可恢復(fù)行走功能提示行走功能恢復(fù)取決于感覺(jué)輸入在腰骶部脊髓中存在中樞模式發(fā)生器（CentralPatternGenerators，CPG）感覺(jué)輸入（被動(dòng)行走）激活了CPG脊髓步行發(fā)生器SSG橫斷脊髓第27頁(yè)/共95頁(yè)28中樞模式發(fā)生器(CPG)環(huán)路屈肌群伸肌群第28頁(yè)/共95頁(yè)29治療作用：基礎(chǔ)理論長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（longtermpotentiation,LTP）Hebb(1949)在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)反復(fù)刺激突觸前神經(jīng)元后，在突觸后神經(jīng)元上記錄到的電位會(huì)增大，且會(huì)維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間提出頻繁的突觸聯(lián)系會(huì)加強(qiáng)神經(jīng)元之間的聯(lián)系突觸的提到是用進(jìn)廢退（useitorloseit）結(jié)論保持最大運(yùn)動(dòng)量的步行訓(xùn)練有可能恢復(fù)步行功能重復(fù)下肢的行走動(dòng)作！第29頁(yè)/共95頁(yè)30治療作用：人體證明人體可能也存在CPG減重步行訓(xùn)練的療效大部分不完全脊髓損傷患者都有步行的潛力在人不完全性頸或胸髓損傷時(shí)，也可見(jiàn)無(wú)自主活動(dòng)的下肢有EMG活動(dòng)出現(xiàn)行走功能有恢復(fù)的可能性可能與存在中樞模式發(fā)器有關(guān)第30頁(yè)/共95頁(yè)MOTOmed適應(yīng)癥神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉方面的疾病：多發(fā)性硬化、腦中風(fēng)、脊髓損傷（截癱、四肢癱瘓）顱腦損傷、大腦性麻痹、帕金森綜合癥第31頁(yè)/共95頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病小兒麻痹癥,急性骨髓灰白質(zhì)炎四肢麻痹痙攣癱瘓、肌肉殘疾、身體虛弱四肢乏力、痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、力量和協(xié)調(diào)性下降、行走能力受損等第32頁(yè)/共95頁(yè)MOTOmed治療目標(biāo)減輕/減少痙攣使身體變得更靈活在突發(fā)痙攣和一般僵硬情況下放松肌肉第33頁(yè)/共95頁(yè)MOTOmed治療目標(biāo)重新發(fā)現(xiàn)殘余肌肉力量：不明顯的或者不足以完成一個(gè)完整的運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)的殘余肌肉力量，能被重新發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用。第34頁(yè)/共95頁(yè)MOTOmed治療目標(biāo)消除缺乏運(yùn)動(dòng)的后果：循環(huán)問(wèn)題（下肢冰冷）關(guān)節(jié)僵硬肌肉攣縮消化問(wèn)題排便問(wèn)題骨質(zhì)疏松下肢水腫第35頁(yè)/共95頁(yè)MOTOmed治療目標(biāo)改善/提高行走能力：增強(qiáng)和維持行走所需要的基本要求--耐力與力量減少殘存的肌肉僵硬，提高行走的姿勢(shì)和信心第36頁(yè)/共95頁(yè)MOTOmed治療目標(biāo)增強(qiáng)心理健康感覺(jué)：進(jìn)行有規(guī)律的訓(xùn)練，做些力能所及的事情，對(duì)身心健康有積極的影響。第37頁(yè)/共95頁(yè)MOTOmedMOTOmed三種運(yùn)動(dòng)方式第38頁(yè)/共95頁(yè)電機(jī)驅(qū)動(dòng)的被動(dòng)訓(xùn)練

上下肢通過(guò)電機(jī)實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)：

1、這種被動(dòng)訓(xùn)練有著積極的作用，特別對(duì)于痙攣性癱瘓的四肢，或作為身體治療前的準(zhǔn)備工作。

2、四肢肌肉得以放松，高肌張力會(huì)自我調(diào)節(jié)并逐漸減輕。第39頁(yè)/共95頁(yè)第40頁(yè)/共95頁(yè)發(fā)動(dòng)機(jī)協(xié)助的助力訓(xùn)練

-----ServoCycling1、MOTOmedServoCycling功能可使患者甚至用非常小的肌肉力量也能夠積極地做循環(huán)訓(xùn)練（在電機(jī)的協(xié)助下）。

2、很多時(shí)候，患者運(yùn)用殘余肌肉力量，通過(guò)電機(jī)和特殊軟件，就能夠加快運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3、患者在康復(fù)過(guò)程中可以早些開(kāi)始運(yùn)用和增強(qiáng)那些即使最微弱的肌肉力量。第41頁(yè)/共95頁(yè)主動(dòng)訓(xùn)練1、這種模式就像測(cè)力計(jì)，通過(guò)自身肌肉力量進(jìn)行有阻力的主動(dòng)訓(xùn)練。

2、這種阻力是可以調(diào)整的，阻力變化齒輪很細(xì)致。

3、顯示屏幕會(huì)反饋當(dāng)前的積極訓(xùn)練情況（近似地用watt瓦特表示）第42頁(yè)/共95頁(yè)熱身與放松

在主動(dòng)訓(xùn)練之前、主動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中或結(jié)束后，被動(dòng)訓(xùn)練能夠非常有效地放松肌肉、熱身。第43頁(yè)/共95頁(yè)第44頁(yè)/共95頁(yè)第45頁(yè)/共95頁(yè)第46頁(yè)/共95頁(yè)第47頁(yè)/共95頁(yè)第48頁(yè)/共95頁(yè)letto第49頁(yè)/共95頁(yè)第50頁(yè)/共95頁(yè)治療現(xiàn)狀臨床對(duì)于整個(gè)歐洲的主要臨床和康復(fù)機(jī)構(gòu)及世界各種協(xié)會(huì)，MOTOmed是治療神經(jīng)紊亂的重要一部分，幾乎德國(guó)所有的臨床和康復(fù)機(jī)構(gòu)都在使用MOTOmed來(lái)補(bǔ)充、輔助康復(fù)專(zhuān)家的治療。第51頁(yè)/共95頁(yè)治療現(xiàn)狀家庭醫(yī)生和治療專(zhuān)家

除了康復(fù)專(zhuān)家治療之外，MOTOmed能使患者在家里通過(guò)日常自身訓(xùn)練對(duì)整個(gè)治療進(jìn)程起到積極的影響，達(dá)到治療成功。因此，如果你要咨詢(xún)醫(yī)生或治療專(zhuān)家，為了保證達(dá)到各種治療途徑的最佳融合，我們將會(huì)告知醫(yī)生或治療專(zhuān)家MOTOmed治療的可能性。第52頁(yè)/共95頁(yè)治療現(xiàn)狀醫(yī)療保險(xiǎn)

從1988年，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)涵蓋了MOTOmed治療.對(duì)于神經(jīng)性病人，日常在家MOTOmed治療已成為標(biāo)準(zhǔn)模式。過(guò)去的這些年，越來(lái)越多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可了MOTOmed。第53頁(yè)/共95頁(yè)謝謝大家！第54頁(yè)/共95頁(yè)

低強(qiáng)度激光在臨床的應(yīng)用第一節(jié)低強(qiáng)度激光的治療作用低強(qiáng)度激光是指激光作用于生物體后，不引起生物組織的不可逆的損傷，只引起一系列的生化改變，調(diào)節(jié)肌體功能達(dá)到治病效果。激光的生物效應(yīng)：熱、光化、壓強(qiáng)、電磁、生物刺激作用。組織溫度：＜0.1－0.5ｏC第55頁(yè)/共95頁(yè)低強(qiáng)度激光的治療作用影響肌體的免疫功能，起到雙向調(diào)節(jié)的作用，可增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬功能，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)紅細(xì)胞合成，加強(qiáng)腸絨毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)，加速傷口和潰瘍愈合，促進(jìn)骨折骨痂生長(zhǎng)，加速損傷神經(jīng)組織的修復(fù)，增強(qiáng)腎上腺功能，增強(qiáng)蛋白質(zhì)的活性。第56頁(yè)/共95頁(yè)低強(qiáng)度激光的治療范圍1、神經(jīng)系統(tǒng)（激活、再生）中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)、植物神經(jīng)2、心血管（改善循環(huán)、血粘度）3、調(diào)節(jié)免疫（增強(qiáng)）4、加速傷口愈合5、加速骨折愈合6、消炎止痛第57頁(yè)/共95頁(yè)低強(qiáng)度激光的治療范圍7、促進(jìn)植皮瓣成活8、對(duì)肝膽的影響9、對(duì)肺脾胃的影響10、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌第58頁(yè)/共95頁(yè)第一章緒論

外科與婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教研室王愛(ài)華第59頁(yè)/共95頁(yè)一、課程簡(jiǎn)介

識(shí)別（Identification）：?jiǎn)栐\、查體、化驗(yàn)、特檢…

分析（Analysis)：

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床思維的方法程序，綜合分析，形成護(hù)理診斷。評(píng)估（Assessment）－識(shí)別、判斷識(shí)別？診斷？第60頁(yè)/共95頁(yè)健康評(píng)估（HealthAssessment）：是從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、心理及社會(huì)等方面反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。

第61頁(yè)/共95頁(yè)健康評(píng)估的重要性打開(kāi)醫(yī)學(xué)大門(mén)的一把鑰匙連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理各科的橋梁入門(mén)、基礎(chǔ)、橋梁、工具……第62頁(yè)/共95頁(yè)二、健康評(píng)估的起源和發(fā)展（一）健康評(píng)估的起源1、南丁格爾（FlorenceNightingale

）★評(píng)估為“對(duì)疾病的觀察”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察的重要性★護(hù)士要發(fā)展收集資料的技能，觀察記錄生命體征的能力★強(qiáng)調(diào)護(hù)士與病人交談獲取健康和疾病信息的重要性★評(píng)估病人的生活環(huán)境★評(píng)估需要收集、分析、解釋資料第63頁(yè)/共95頁(yè)2、70年代美國(guó)重視在教學(xué)計(jì)劃中培養(yǎng)護(hù)士收集資料的方法和技巧，包括全面的體格檢查；大部分學(xué)士學(xué)位課程使用醫(yī)療的模式培養(yǎng)學(xué)生健康評(píng)估能力收集資料：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧及體格檢查；特點(diǎn)：能辨認(rèn)和監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程，占主導(dǎo)地位，但不能為評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要提供系統(tǒng)的工具第64頁(yè)/共95頁(yè)3、護(hù)理工作的轉(zhuǎn)變概念護(hù)士工作場(chǎng)所護(hù)士的工作內(nèi)容保障人類(lèi)健康疾病護(hù)理家庭社區(qū)社會(huì)醫(yī)院整體全方位的護(hù)理

執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理技術(shù)操作軀體護(hù)理第65頁(yè)/共95頁(yè)1、護(hù)士是否應(yīng)對(duì)病人實(shí)施全面系統(tǒng)的體格檢查？2、護(hù)士收集資料結(jié)果是否有利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)？3、實(shí)行醫(yī)學(xué)模式的體格檢查是否可行？

討論健康評(píng)估是現(xiàn)代護(hù)士必須具備的核心能力之一第66頁(yè)/共95頁(yè)（二）健康評(píng)估的發(fā)展1、護(hù)理程序的發(fā)展20世紀(jì)50年代美國(guó)LydialHall第一次提出了護(hù)理程序的概念；1967年護(hù)理程序分評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)四部分以后護(hù)理程序迅速發(fā)展，評(píng)估又分為評(píng)估和診斷兩部分評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)第67頁(yè)/共95頁(yè)Black確定以Maslow的人的需要論作為護(hù)理評(píng)估框架，指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估。護(hù)理評(píng)估的原則：①評(píng)估是護(hù)理程序的第一步；②評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)地、有目的護(hù)患互動(dòng)過(guò)程；③護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)是個(gè)體的功能能力和日常生活能力；④評(píng)估過(guò)程包括收集資料和臨床判斷。

如何系統(tǒng)評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要？第68頁(yè)/共95頁(yè)20世紀(jì)60～70年代，產(chǎn)生了很多護(hù)理模式，①明確護(hù)理的實(shí)質(zhì)內(nèi)容并將其視為獨(dú)立學(xué)科；②對(duì)護(hù)理教學(xué)大綱進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整以支持專(zhuān)業(yè)教學(xué)；

Orem自理模式Roy適應(yīng)模式第69頁(yè)/共95頁(yè)2、“護(hù)理診斷運(yùn)動(dòng)”目的：對(duì)“病人的護(hù)理需要”、“護(hù)理問(wèn)題”或“病人問(wèn)題”進(jìn)行正式分類(lèi)和命名；利用分類(lèi)學(xué)的知識(shí)對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)產(chǎn)生了當(dāng)今的護(hù)理診斷（NursingDiagnosis）。護(hù)士能獨(dú)立進(jìn)行臨床判斷，不需醫(yī)生等其他專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)為護(hù)士提供了臨床實(shí)踐的語(yǔ)言，更好地描述病人照顧中的側(cè)重點(diǎn)第70頁(yè)/共95頁(yè)1973年美國(guó)護(hù)士會(huì)（AmericanNursingAssociation,ANA）出版《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用;1973年成立美國(guó)護(hù)理診斷分類(lèi)小組（NationalConferenceGroupforClassificationofNursingDiagnoses）；1982年成立北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）；護(hù)理診斷的發(fā)展第71頁(yè)/共95頁(yè)護(hù)理診斷分類(lèi)系統(tǒng)使護(hù)理在歷史上第一次系統(tǒng)、全面地確立了護(hù)士在健康評(píng)估過(guò)程中收集資料的性質(zhì)和內(nèi)容包括與護(hù)理診斷相關(guān)的指標(biāo)與信息，從而有助于確立護(hù)理診斷。

第72頁(yè)/共95頁(yè)4、功能性健康型態(tài)分類(lèi)模式功能性健康型態(tài)分類(lèi)模式(functionalhealthpatterns

FHPs)是Gordon于1987年提出的，帶有明顯的護(hù)理特征的收集和組織資料的框架。FHPs模式涉及人類(lèi)健康和功能11各方面：第73頁(yè)/共95頁(yè)①健康感知與健康管理（healthperceptionandhealthmanagement）:對(duì)自身健康狀況的認(rèn)識(shí)和感受及其維護(hù)健康的行為；②營(yíng)養(yǎng)和代謝（nutritionandmetabolism）：營(yíng)養(yǎng)、液體平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)等與新陳代謝和營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的問(wèn)題；③排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康維護(hù)、預(yù)防疾病、健康行為及健康危險(xiǎn)因素第74頁(yè)/共95頁(yè)④活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)(activityandexercise)：日常生活活動(dòng)、休閑娛樂(lè)活動(dòng)、鍛煉的方式及與之相關(guān)的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力和日常生活自理能力；⑤睡眠與休息（sleepandrest）：睡眠、休息和放松的模式；⑥認(rèn)知與感知(cognitionandperception)：神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認(rèn)知功能；⑦自我概念(self-concept)：對(duì)個(gè)性特征、社會(huì)角色和身體特征的自我認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)；感知：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)、痛覺(jué)認(rèn)知功能：思維、語(yǔ)言能力、定向力、意識(shí)狀態(tài)等第75頁(yè)/共95頁(yè)⑧角色與關(guān)系(rolesandrelationships)：個(gè)體在生活中的角色及與他人關(guān)系的性質(zhì)；⑨性與生殖（sexualityandreproduction）：性別認(rèn)同、性角色行為、性功能和生育能力；⑩壓力與壓力應(yīng)對(duì)（copingandstresstolerance）：個(gè)體對(duì)壓力的感知及處理方式；價(jià)值與信念（valuesandbeliefs）：個(gè)體的價(jià)值觀和信仰。11第76頁(yè)/共95頁(yè)健康感知與健康管理營(yíng)養(yǎng)與代謝價(jià)值與信念性與生殖排泄睡眠與休息認(rèn)知與感知自我概念壓力與壓力應(yīng)對(duì)角色與關(guān)系活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)病人“以病人為中心”的整體評(píng)估觀念第77頁(yè)/共95頁(yè)病人家族史月經(jīng)史一般項(xiàng)目婚姻史個(gè)人史主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧醫(yī)療診斷的問(wèn)診模式第78頁(yè)/共95頁(yè)

二、健康評(píng)估的內(nèi)容主觀資料（subjectivedata）：通過(guò)與服務(wù)對(duì)象會(huì)談獲得的資料，服務(wù)對(duì)象經(jīng)歷的、感覺(jué)的、想到的、只有本人能描述出的?？陀^資料（objectivedata）：通過(guò)觀察或測(cè)量得出的資料，包括通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)、嗅、實(shí)驗(yàn)室、借助醫(yī)療器械等獲得的資料。感知、感受、價(jià)值觀、信仰、對(duì)健康的認(rèn)識(shí)等第79頁(yè)/共95頁(yè)（一）問(wèn)診１、問(wèn)診（interview;inquiry）:護(hù)士通過(guò)對(duì)被評(píng)估對(duì)象或家屬的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)和交談獲得病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的過(guò)程。２、癥狀（symptom）:個(gè)體患病時(shí)對(duì)機(jī)體功能異常和病理變化的的主觀感覺(jué)，這些主觀感覺(jué)可以在疾病早期出現(xiàn)，常不能被客觀查出，只能通過(guò)問(wèn)診獲得。

①采集病史的主要手段；②護(hù)士必須掌握的基本功；③疾病的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)，指導(dǎo)體格和實(shí)驗(yàn)室檢查．第80頁(yè)/共95頁(yè)３、問(wèn)診和護(hù)理的關(guān)系通過(guò)詢(xún)問(wèn)了解疾病的發(fā)生發(fā)展和演變及病人的心理反應(yīng)，對(duì)形成護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起主導(dǎo)作用；對(duì)學(xué)生：從護(hù)理角度提出問(wèn)診的要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生通過(guò)癥狀問(wèn)診作出護(hù)理診斷和預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題的能力。第81頁(yè)/共95頁(yè)（二）體格檢查１、體格檢查（Physicalexamination）：是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺(jué)器官或借助簡(jiǎn)便的檢查工具了解和評(píng)估機(jī)體健康狀況的方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要方法。２、體征（signs）是通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診第82頁(yè)/共95頁(yè)３、注意點(diǎn)①以病理解剖和病理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，有很強(qiáng)的技術(shù)性；②正確嫻熟的操作才能獲得正確的結(jié)果；③需要經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐才能掌握。第83頁(yè)/共95頁(yè)（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）通過(guò)物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床進(jìn)行分析的檢查方法。①護(hù)士親自采集標(biāo)本②協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，作出護(hù)理診斷第84頁(yè)/共95頁(yè)（四）心電圖檢（electrocardiogram,ECG）１、機(jī)制：利用心電圖機(jī)從體表記錄的心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形。２、用途用于心臟