內(nèi)兒科實(shí)習(xí)手冊(cè)

PAGEPAGE4實(shí)習(xí)醫(yī)生守則實(shí)習(xí)學(xué)生必須加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，自覺養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，關(guān)心和愛護(hù)病人。實(shí)習(xí)學(xué)生必須加強(qiáng)組織紀(jì)律性，嚴(yán)格遵守國(guó)家法律，遵守學(xué)校、實(shí)習(xí)基地及食宿單位的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)，尊重他人，對(duì)實(shí)習(xí)過程中的問題，通過合理的方式逐級(jí)匯報(bào)。實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)該努力鉆研業(yè)務(wù)，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，認(rèn)真完成實(shí)習(xí)任務(wù)，不得擅自變更實(shí)習(xí)科目。實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)積極參加實(shí)習(xí)基地組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)以及科室內(nèi)部的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等。實(shí)習(xí)學(xué)生必須向帶教教師負(fù)責(zé)，一切醫(yī)療活動(dòng)必須在帶教教師的同意和指導(dǎo)下實(shí)施，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成帶教教師布置的工作。實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)積極參加危重病人的搶救工作，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，或單獨(dú)管理病人，提高獨(dú)立工作的能力，跟隨帶教教師值班，并進(jìn)行交接班。值夜班時(shí)一般應(yīng)于次日查房處理完畢后，方可離開休息。實(shí)習(xí)學(xué)生在完成日常醫(yī)療工作的基礎(chǔ)上，應(yīng)熟悉護(hù)理知識(shí)，掌握護(hù)理常規(guī)。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)愛護(hù)醫(yī)院的設(shè)備，如損壞醫(yī)療器械、藥物及其他財(cái)物時(shí)，應(yīng)按實(shí)習(xí)基地有關(guān)規(guī)定賠償。實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)客觀評(píng)價(jià)自我表現(xiàn)，服從科室所作的考核成績(jī)。實(shí)習(xí)醫(yī)師職責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，參加門診、病房、急診、夜班及節(jié)假日的值班工作。實(shí)習(xí)醫(yī)師在病房實(shí)習(xí)期間每一輪轉(zhuǎn)科室一般負(fù)責(zé)6張病床，并實(shí)行12小時(shí)值班制，有住宿條件的教學(xué)基地，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制。實(shí)習(xí)醫(yī)師在病房實(shí)習(xí)期間，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下隨時(shí)掌握所分管病人的病情、情緒、飲食、醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)特殊情況，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行處理。在醫(yī)療上如有意見與上級(jí)醫(yī)師不一致時(shí)，應(yīng)服從上級(jí)醫(yī)師的處理意見。實(shí)習(xí)醫(yī)師接到新病人入院通知后，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，認(rèn)真檢查及時(shí)處理，并在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。在檢查病人時(shí)，態(tài)度要認(rèn)真嚴(yán)肅，男實(shí)習(xí)醫(yī)師作婦科檢查時(shí)，必須有第三者在場(chǎng)。8.所分管的病人在請(qǐng)其他科會(huì)診時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師診視，并記錄會(huì)診意見。實(shí)習(xí)醫(yī)師在完成好醫(yī)療工作的同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)協(xié)助護(hù)士做好所分管病床的護(hù)理工作。實(shí)習(xí)醫(yī)師在一個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，應(yīng)將自己所分管的病人情況，向值班醫(yī)師交代清楚或?qū)懞媒话嘤涗洝?shí)習(xí)醫(yī)師要注重高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成，尊重病人的生命，保護(hù)病人的權(quán)利，維護(hù)病人的尊嚴(yán)，認(rèn)真履行職責(zé)，拒絕不正之風(fēng)。嚴(yán)禁為了個(gè)人的實(shí)習(xí)而有損害病人健康的言行。實(shí)習(xí)醫(yī)師每天工作流程每天早上應(yīng)提前15分鐘上班，積極主動(dòng)查看管床病人，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向帶教老師報(bào)告。認(rèn)真參加早上交接班，如果是帶教老師值班時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)交接班報(bào)告。交接班完畢后，應(yīng)收齊自己管床病人的病例準(zhǔn)備跟帶教老師一起查房并做好查房筆記。在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師要詳細(xì)報(bào)告所分管病人的病史、癥狀、檢查結(jié)果、診療意見，特別是昨日新入院病人，并詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的醫(yī)囑，以便執(zhí)行。查房完畢后應(yīng)積極協(xié)助帶教老師完成醫(yī)囑的下達(dá)。首先是逐個(gè)病人開出長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑，然后開具處方，化驗(yàn)單，檢查單。積極完成醫(yī)囑工作后，應(yīng)認(rèn)真自學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解自己所管病人的病情診斷，及醫(yī)囑改動(dòng)的意義。上午下班以前應(yīng)再次查看病人，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況。下午無特殊情況應(yīng)按時(shí)上班，上班后應(yīng)首先自行查看病人，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況（是否得到口服藥，是否按醫(yī)囑服藥，是否得到進(jìn)一步檢查的化驗(yàn)單，所開檢查是否已經(jīng)去檢查，如果沒有檢查應(yīng)詢問原因）。其次，清理化驗(yàn)單是否回報(bào)，準(zhǔn)確粘貼化驗(yàn)單，并了解化驗(yàn)單的結(jié)論意義。最后，了解所管病床病人的經(jīng)費(fèi)情況，及時(shí)與病人及家屬溝通，讓其不能欠費(fèi)治療。下午完成相關(guān)病人的病程記錄書寫，并請(qǐng)帶教老師及時(shí)簽字。如何書寫交接班報(bào)告：交接班報(bào)告是對(duì)昨日全天值班情況的一個(gè)總結(jié)。內(nèi)容包括：1）新入病人總數(shù)。2）新入院病人的主訴、診斷、治療原則、病人治療后的病情基本變化。3）危重病人的情況。4）其他病人的特殊處理情況。5）書寫完成后應(yīng)及時(shí)請(qǐng)帶教老師簽字。交接班報(bào)告書寫完成后，應(yīng)脫稿進(jìn)行交接班匯報(bào)。查房時(shí)注意事項(xiàng)：查房時(shí)應(yīng)注意衣著整齊，站姿標(biāo)準(zhǔn)，胸牌完好，工具齊全，不得靠墻、靠床，不得高聲講話，不得隨意插話，不得遮掩胸牌，認(rèn)真做好筆記，待老師與病人溝通完畢后及講解完病情后可積極提問。查房應(yīng)準(zhǔn)備好管床病人的病歷以備帶教老師查閱和修改。查房時(shí)筆記內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄：老師詢問病人的病情（癥狀）變化內(nèi)容，主要是入院時(shí)主訴的癥狀變化，伴隨癥狀的變化，是否有新發(fā)癥狀的出現(xiàn)，精神、飲食、二便情況等。老師查體時(shí)描述病人體征的情況及其變化等。老師對(duì)輔助檢查的報(bào)告解釋等。老師給病人交代疾病的預(yù)后，生活注意事項(xiàng)等。老師對(duì)病情變化的分析，輔助檢查報(bào)告的意義分析，對(duì)疾病的進(jìn)一步診斷處治分析，對(duì)治療方案的改動(dòng)及其分析內(nèi)容。通用單應(yīng)注意填寫檢驗(yàn)所需標(biāo)本物，是痰、血、尿、大便、胸水等。化驗(yàn)單可以直接填寫老師簽名。如何填寫檢查單：檢查單一般指X線檢查、CT檢查、B超檢查、胃鏡檢查、彩超檢查、TCD檢查、腦電圖檢查等。需寫明病人主訴、主要癥狀、陽性體征、復(fù)查病人還需寫明上次同類檢查的結(jié)果及舊片號(hào)等。認(rèn)真逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單里的內(nèi)容。需寫明檢查部位?？梢灾苯雍灷蠋熑枥蠋煓z查復(fù)核是否準(zhǔn)確。如何認(rèn)真自學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)：主動(dòng)接觸病人，詢問病史，自行查體。結(jié)合書籍里知識(shí)了解病人所患病情與書籍上描述的癥狀、體征、輔助檢查有哪些相同、哪些不同，其原因何在？先詢問病史，再看書，沒有詢問的地方再次詢問病人。先查體，再看書，沒有查到的地方再去認(rèn)真查體。先了解已經(jīng)做的輔檢報(bào)告，再看書，想想還需做哪方面的檢查。從自己的詢問病史，認(rèn)真查體，分析輔檢報(bào)告當(dāng)中得出疾病的診斷結(jié)果，再分析與老師的診斷相同之處、不同之處，及其原因。對(duì)于老師對(duì)疾病的診斷，看書后提出自己的治療原則、治療方案。了解為什么與老師的不同。了解老師所用藥品的用途。了解病人易發(fā)生的并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的癥狀、體征，處理辦法等。如何書寫病程記錄：實(shí)習(xí)醫(yī)生主要書寫病程記錄和出院記錄及各個(gè)表格的填寫。1．首次主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容首次查房應(yīng)在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成；急診留觀病人24小時(shí)內(nèi)完成。一．病史特點(diǎn)：病史歸納總結(jié)與修改：簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)病史，指出和修正病史書寫和病程記錄中存在的問題；體格檢查：體檢方法正確，“新”病人全面檢查，“老”病人重點(diǎn)體檢，糾正下級(jí)醫(yī)師的不正確檢查方法；輔助檢查的分析。二．診斷分析：結(jié)合病例進(jìn)行中醫(yī)和西醫(yī)診斷及鑒別診斷。三．進(jìn)一步治療：正確評(píng)價(jià)輔助檢查資料并進(jìn)行分析，制訂合理中西醫(yī)治療方案及需進(jìn)一步的檢查手段。2．一般病程記錄內(nèi)容主要包括5點(diǎn)。記錄時(shí)間：××.××.××?xí)r分癥狀：主要癥狀，伴隨癥狀，新發(fā)癥狀及其變化，精神、飲食、睡眠、二便。體征：入院時(shí)陽性體征的變化，新發(fā)體征，有判斷有無并發(fā)癥意義的體征，有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查的結(jié)果及其陽性結(jié)果的分析。進(jìn)一步對(duì)診斷與鑒別診斷的分析。進(jìn)一步處治的方案的分析，詳細(xì)記錄醫(yī)囑的變動(dòng)及其原因，新開醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)記錄藥品的用量、用法，停止醫(yī)囑只需記錄藥名及原因即可。對(duì)病人或家屬的談話內(nèi)容，包括疾病預(yù)后，病程長(zhǎng)短，生活起居注意事項(xiàng)等。危重病人需每日記錄。應(yīng)及時(shí)完成，并隨時(shí)將病情變化、處理檢查結(jié)果及上級(jí)醫(yī)師意見，記入病程記錄。搶救記錄是極為重要的病史資料，必須做到及時(shí)、正確、完整、詳細(xì)。各項(xiàng)記錄都必須有明確的時(shí)間記載，字跡必須清楚，不準(zhǔn)涂改。一般病人每周記錄至少2次。每周有一次主治醫(yī)生查房記錄。病程記錄一般首行退4格書寫，一段寫完。如果內(nèi)容過多或需重點(diǎn)突出某一方面可分段書寫。每次內(nèi)容應(yīng)包括上面全部?jī)?nèi)容，但有時(shí)無醫(yī)囑改動(dòng)、檢查回復(fù)時(shí)可不寫診斷及進(jìn)一步治療內(nèi)容，但每次內(nèi)容必須包括癥狀、體征，有時(shí)可以偏重點(diǎn)不同，有時(shí)詳細(xì)描寫癥狀等，有時(shí)可詳細(xì)描寫診斷及治療。病程記錄的完整書寫需建立在認(rèn)真學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，所以要想寫好病程記錄必須多看書，多接觸病人，多思考，才能讓自己的病程記錄有內(nèi)容可記。特殊病人處理：傳染病人應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡，填寫傳染病登記本。危急重癥病人的搶救記錄應(yīng)及時(shí)書寫并填寫危急重登記本。請(qǐng)另外科室醫(yī)師會(huì)診需寫請(qǐng)會(huì)診記錄并填寫會(huì)診登記本。輸血病人應(yīng)填寫輸血不良反應(yīng)登記本，輸血完后三天應(yīng)填寫輸血不良反應(yīng)報(bào)告卡交化驗(yàn)室。出院記錄：書寫日期（應(yīng)在出院24小時(shí)之內(nèi)完成）姓名，年齡，性別，入院時(shí)間，其疾××（好轉(zhuǎn)、痊愈、未愈。。。），出院時(shí)間，住院天數(shù)。主訴、入院時(shí)查體入院診斷（以住院期間最后診斷為準(zhǔn)）中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷住院期間治療經(jīng)過，出院時(shí)病情情況。出院診斷中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷出院醫(yī)囑轉(zhuǎn)診記錄或死亡記錄：病人轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)寫好轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄或病歷小結(jié)。病人出院或死亡后，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，及時(shí)完成出院記錄。轉(zhuǎn)診記錄樣式同出院記錄。溝通記錄：溝通記錄為醫(yī)生與病人或家屬進(jìn)行病情溝通的憑據(jù)。一般病人在入院的第二天，主治醫(yī)生查房后進(jìn)行溝通。危重病人應(yīng)及時(shí)溝通或病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行溝通。特殊檢查、特殊藥品的使用需進(jìn)行溝通。檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過100元的屬于特殊檢查（彩超、CT、胃鏡、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓分析等）溝通應(yīng)根據(jù)不同的溝通內(nèi)容進(jìn)行書寫，并請(qǐng)相關(guān)人員簽字為證。6．出院辦理首先確定病人是否真的出院，離院時(shí)間，出院方式。自動(dòng)出院者應(yīng)在溝通記錄上簽字為證。確定出院后，了解是否要退藥或帶藥出院。在臨時(shí)醫(yī)囑單上開具出院醫(yī)囑，如是當(dāng)天輸液完畢后出院就開第二天上午8am出院，不輸液者就開當(dāng)天上午9am出院，住院天數(shù)為算進(jìn)不算出，出院當(dāng)天的天數(shù)不算。開具出院證，一式兩份，醫(yī)保病人三份