一例過敏性休克病歷分析

一例過敏性休克病歷分析患者概況患者王某某，女，37歲；因“宮內孕40w；疤痕子宮”于2017年6月12號收住入院，擬6月14號擇期行剖宮產術。因產程進展宮縮發(fā)作于12號急診行剖宮產術術前心電圖：竇性心律；左前分支傳導阻滯術前基本檢查：血常規(guī)：血紅蛋白91g/l;其余基本正常無過敏史與家族史，有過一次剖宮產手術史，與鎮(zhèn)痛泵應用史第二頁，共33頁。210:55分病人入室入室監(jiān)護：BP：125/60mmhgP:78

次/分R:20次/分SPO2：98%

與巡回護士安全核查詢問無過敏史11:05分麻醉開始囑患者左側臥位，于L3-4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，緩推0.5%羅哌卡因2.5ml，向頭側置入硬膜外導管4cm，操作順利平臥位，吸氧

麻醉經過第三頁，共33頁。311:21分手術開始11:35分術中取出一活男嬰11：36分昂丹司瓊8mg地佐辛5mg11:40分頭孢硫脒2g100ml0.9%生理鹽水

靜滴縮宮素20U乳酸林格鈉

500ml靜滴手術臺上10u11:45分

電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵入12:30手術結束，拔出硬膜外導管安返病房第四頁，共33頁。4術中補液:乳酸林格鈉500ml羥乙基淀粉

500ml抗生素100ml共計1100ml

術中出液：出血200ml尿量200ml

第五頁，共33頁。513:00分肌注縮宮素10u

13:20分患者訴胸悶、氣促，感全身瘙癢，查體：BP:120/70mmhgSPO2：94%P:92次/分血糖：7.0mmol/L

全身未見明顯皮疹，神志恍惚，呼之能應答，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺聽診正常，考慮：過敏反應，追問患者病史，曾有過中成藥過敏病史（皮疹），立即予以術后第六頁，共33頁。6

地塞米松20mg靜推，葡萄糖酸鈣靜推氫化可的松300mg24h靜滴維持13:25分患者雙下肢出現散在皮疹，且感輕度呼吸困難，血氧飽和度最低下降至74%，予以面罩球囊正壓通氣，急請藥學組和耳鼻喉科醫(yī)生會診13:40分患者呼吸困難與胸悶較前好轉，皮疹較前消散，血氧92%13:50分皮疹已基本消失，神志清楚

BP：110/60mmhg，SPO2：98%

第七頁，共33頁。713：55分與曾力行主任前往病房，追問病史曾有對止痛藥（中藥成分）過敏史當時雙下肢出現皮疹；平時有對蝦米過敏史。病人對發(fā)生的事情有遺忘，口齒不清。第八頁，共33頁。8藥學組史醫(yī)生會診考慮藥物過敏，既往有使用止痛藥物過敏史，需要考慮麻醉藥過敏，抗菌藥物過敏不能排除。第九頁，共33頁。9第十頁，共33頁。10第十一頁，共33頁。11第十二頁，共33頁。12鎮(zhèn)痛泵配方：芬太尼1.0mg，氟比洛酚酯100mg，

地佐辛10mg，昂丹司瓊8mg

第十三頁，共33頁。13第十四頁，共33頁。14第十五頁，共33頁。15第十六頁，共33頁。16原因抗生素羥乙基淀粉麻醉藥物縮宮素第十七頁，共33頁。17原因遲發(fā)性羊水栓塞：羊水栓塞是指分娩過程中羊水進入母體循環(huán)而引起的肺栓塞、彌漫性血管內凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重綜合征。典型癥狀是呼吸困難、發(fā)紺、出血和昏迷。少數患者在陰道分娩或剖宮產后1h內，不經心肺功能衰竭與肺水腫階段直接進入凝血功能障礙所致的大量陰道出血或傷口滲血階段，為遲發(fā)型羊水栓塞。高危因素有：外傷、胎膜早破、宮縮過強、急產、縮宮素引產、高齡初產婦、吸煙、過敏體質、肥胖、多胎經產婦等。第十八頁，共33頁。18

外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發(fā)生的一種強烈的多臟器累與癥群。過敏性休克的表現與程度，依機體反應性、抗原進入量與途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不與時處理，?？晌Ｅc生命。

定義第十九頁，共33頁。19分類I型過敏反應：速發(fā)型超敏反應II型過敏反應：細胞溶解型或細胞毒型III型過敏反應：免疫復合物型或血管炎型IV型過敏反應：遲發(fā)型超敏反應第二十頁，共33頁。20

絕大多數過敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應在全身多器官，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現

外界的抗原性物質進入體內能刺激免疫系統(tǒng)產生相應的抗體，其中IgE的產量，因體質不同而有較大差異。

這些特異性IgE有較強的親細胞性質，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細胞”結合。病理生理第二十一頁，共33頁。21某些藥物是不全抗原，但進入人體后與蛋白質結合成全抗原以后當同一抗原再次與已致敏的個體接觸時，就能激發(fā)引起廣泛的Ⅰ型變態(tài)反應其過程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現的直接原因病理生理第二十二頁，共33頁。22臨床表現過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現意識障礙，輕則意識朦朧，重則昏迷。二是在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀。第二十三頁，共33頁。23臨床表現

本病大多猝然發(fā)生，表現為接觸抗原性物質后，迅速起病，常在15分鐘內發(fā)生嚴重反應，少數患者可在30分鐘甚至數小時后才發(fā)生反應，又稱“遲發(fā)性反應”第二十四頁，共33頁。24過敏嚴重程度的分級

I級：全身蕁麻疹或紅斑、瘙癢、全身不適或焦慮II級：血管性水腫或如有以下2癥狀：

-胸部或咽喉的緊縮感、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛頭暈。III級：呼吸困難、喘鳴、或有如下2癥狀：

-咽食困難、構語障礙、聲音嘶啞、全身無力、意識模糊、臨死感IV級：低血壓、昏迷、大小便失禁、或紫紺第二十五頁，共33頁。25處理原則（一）立即停藥，就地搶救患者平臥給以吸氧并保溫加速補液：由于血管通透性增高，血管內容量在10min丟失50%，因此在5min內應快速輸注5-10ml/kg(250-500ml)。當天補液可達3000ml（如有肺水腫，減慢補液速度）密切觀察體溫、心率、脈搏、呼吸、血壓與瞳孔變化第二十六頁，共33頁。26處理原則（二）給予抗過敏藥物腎上腺素25-50μg靜脈注射，效果不佳則重復靜注糖皮質激素：氫化可的松200mg，甲強龍40-80mg，地塞米松10-20mg抗組胺藥物：雷尼替丁150mg，異丙嗪25mg舒張支氣管：沙丁胺醇，氨茶堿第二十七頁，共33頁。27處理原則（三）抗休克治療補充血容量糾正酸中毒酌情泵注去甲腎上腺素；多巴胺第二十八頁，共33頁。28處理原則（四）呼吸支持加壓給氧呼吸停止時即刻氣管插管，機械通氣喉頭水腫時予以環(huán)甲膜穿刺第二十九頁，共33頁。29處理原則（五）心跳驟停時按CPR流程搶救第三十頁，共33頁。30處理原則（六）繼續(xù)觀察初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內可再發(fā)危與生命的過敏癥狀。糖皮質激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-6小時，對過敏的雙相