兒童腎小球疾病診斷現(xiàn)狀

兒童腎小球疾病診斷現(xiàn)狀

一、原發(fā)性腎小球疾病

1、腎小球腎炎(1)急性腎小球腎炎急性起病、多有前驅(qū)感染，以血尿為主，伴不同程度的蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能不全，病程多在1年內(nèi)?？煞譃椋孩偌毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎有鏈球茵感染的血清學(xué)證據(jù)，起病6～8周內(nèi)有血清補體低下。2020/11/32②非鏈球菌感染后腎小球腎炎。急性腎炎在我國仍占住院腎臟病患兒中的首位，占41.1~62.8%。根據(jù)臨床表現(xiàn)而確診的鏈球菌感染后急性腎炎，病理改變主要為毛細(xì)血管內(nèi)增生，恢復(fù)期呈系膜增生改變，二者占87.9%。此病屬自限性疾病，一般不需特殊治療，絕大多數(shù)預(yù)后好，自然恢復(fù)。2020/11/33但非鏈球菌感染后腎炎可表現(xiàn)出多種病理改變，其臨床過程及預(yù)后也表現(xiàn)不一。其中某些類型如膜增生性腎炎，如不及時積極治療，則將呈慢性進(jìn)展過程，預(yù)后差，對此類患兒及時做出病理診斷則十分必要。國內(nèi)急性腎炎腎活檢144例資料中有7例為膜增生腎炎，其中6例為非鏈球菌感染后腎炎。2020/11/34因此，將急性腎炎區(qū)分為鏈球菌和非鏈球菌感染后兩種類型，具有重要的臨床意義。對非鏈球菌感染后急性腎炎，應(yīng)密切觀察和隨訪必要時及時腎活檢。2020/11/35不典型臨床表現(xiàn)類型1.亞臨床型2.腎病綜合征型3.腎外癥狀型4.急進(jìn)腎炎型5.感染型2020/11/36急性腎炎出現(xiàn)以下情況，可建議行腎穿刺檢查：A、持續(xù)低補體血癥，8~10周仍不恢復(fù)者。B、發(fā)病表現(xiàn)為腎病綜合癥者。C、高血壓或肉眼血尿持續(xù)不消退者。D、腎功能不全進(jìn)行性加重者。2020/11/37毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎2020/11/38(2)急進(jìn)性腎小球腎炎是一組以快速進(jìn)展性腎功能減退，伴少尿，無尿為特征的綜合癥，不經(jīng)治療，多于幾周或幾個月內(nèi)出現(xiàn)終末期腎功能衰竭?？捎啥喾N病因引起，發(fā)病率雖低，但病情發(fā)展急劇、兇險、死亡率高，及時診治可有效改變預(yù)后。2020/11/39其病理改變以腎小球囊內(nèi)廣泛細(xì)胞增生和（或）纖維蛋白沉著為特點，也稱“新月體腎小球腎炎”或“毛細(xì)血管外腎小球腎炎”本病主要見于成人。按免疫病理分三型：2020/11/310I型（抗基底膜抗體型）：IG呈線狀沿腎小球毛細(xì)血管沉積、電鏡見電子致密物不規(guī)則沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜和系膜區(qū)。病因為Goodpasture綜合癥和抗基底膜腎炎。2020/11/311II型（免疫復(fù)合物介導(dǎo)型）IgG或Igm及C3顆粒狀沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁。電鏡觀察在腎小球毛細(xì)血管基底膜和系膜區(qū)有廣泛蛋白電子致密物沉積。病因可為狼瘡性腎炎，急性感染后腎炎，過敏性紫癜等。2020/11/312III型（ANCA相關(guān)型）：免疫熒光陰性或微量沉積。無電子致密物沉積。我國病例少，病因可以多動脈炎腎小球腎炎和Wegner肉芽腫性腎炎。2020/11/313

I型膜增生腎炎

2020/11/314半月體腎炎

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(3)遷延性腎小球腎炎有明確急性腎炎病史，血尿和(或)蛋白尿遷延達(dá)1年以上，或沒有明確急性腎炎病史，但血尿和蛋白尿超過半年．不伴腎功能不全或高血壓。

(4)慢性腎小球腎炎病程超過1年，或隱匿起病，有不同程度的腎功能不全或腎性高血壓的腎小球腎炎。2020/11/3162、原發(fā)性腎病綜合征（PNS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：大量蛋白尿【尿蛋白(＋＋＋)～(＋＋＋＋)；1周內(nèi)3次，24h尿蛋白定量≥50㎎／㎏】；血漿白蛋白低于30g／L；血漿膽固醇高于5．7mmol／L；不同程度的水腫。以上四項中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必要條件。2020/11/317（1）依臨床表現(xiàn)分為兩型：①單純型NS。②腎炎型NS:凡具有以下四項之一或多項者屬于腎炎型N5：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個／HP、并證實為腎小球源性血尿者。2020/11/318②反復(fù)或持續(xù)高血壓(學(xué)齡兒童≥130／90mmHg、學(xué)齡前兒童≥120／80mmHg)并除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致。③腎功能不全、并排除由于血容量不足等所致。④持續(xù)低補體血癥。

2020/11/319（2）按糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)反應(yīng)分為：①激素敏感型NS：以潑尼松足量治療≤8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。②激素耐藥型NS：以潑尼松足量治療8周尿蛋白仍陽性者。③激素依賴型NS：對激素敏感，但減量或停藥1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上者。2020/11/320（3）各種類型的腎小球疾病均可表現(xiàn)為腎病綜合征。小兒常見的病理類型有微小病變（MCD）、系膜增生性腎小球腎炎（MSPGN）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）、膜增生性腎小球腎炎（MPGN）、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（ENPGN）、膜性腎?。∕N）及其他。2020/11/321從國內(nèi)資料分析，單純性腎病43.99%。屬微小病變或輕微病變，33.7%為MSPGN，10.7%為FSGS。而腎炎性腎病者病理改變多樣，微小和輕微病變僅占4.2%，而以MSPGN比例為最高占28.5%，IgM腎病為22.4%，IgA腎病為8.9%，F(xiàn)SGS占8.4%，MPGN占7.9%。2020/11/322兒童腎病綜合癥的預(yù)后轉(zhuǎn)歸取決于其病理類型。微小病變型預(yù)后最好，90%以上患兒激素初治敏感，但易復(fù)發(fā)。其復(fù)發(fā)頻率隨著年齡的增長而降低，至青春期后常維持持久緩解。約50%的患兒病程5年內(nèi)經(jīng)歷1~2次的復(fù)發(fā)；20%的患兒可在病程10年內(nèi)頻繁復(fù)發(fā)；少數(shù)患兒在停藥緩解多年后復(fù)發(fā)；2020/11/32330%的患兒初治后無復(fù)發(fā)。大約3%患兒激素初治敏感后耐藥；少于1%的患兒進(jìn)展為腎功能衰竭；死亡原因多為感染和非腎性并發(fā)癥。FSGS的腎功能預(yù)后較差?；純耗I功能常在發(fā)病后10年內(nèi)進(jìn)行性減退。2020/11/324以下情況常題示預(yù)后不良：發(fā)病年齡不足1歲。2、對激素或/和細(xì)胞素藥物治療反應(yīng)較差。3、廣泛性系膜增殖，累及20%以上腎小球。4、伴有腎小管功能障礙。FSGS僅有20%患兒激素治療期間尿蛋白轉(zhuǎn)陰；另有10%尿蛋白減少。2020/11/325激素敏感的患兒多伴有頻繁復(fù)發(fā)而成為激素依賴或激素耐藥者。彌漫性系膜增殖性腎炎中約50%的患兒經(jīng)激素治療后完全緩解。20%患兒呈遲發(fā)性緩解，仍有20%患兒呈持續(xù)性蛋白尿，6%進(jìn)展為腎功能衰竭。對激素耐藥或伴有FSGS者提示預(yù)后不良。2020/11/326膜增生性腎炎預(yù)后較差。研究提示在治療與非治療組中均有30%的患兒在發(fā)病后5年內(nèi)發(fā)展至終末期腎功衰竭。兒童MN預(yù)后較好，約1/4患兒可自行緩解。少于5%患兒在病初五年內(nèi)發(fā)展為腎功能衰竭。2020/11/327微小病變

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系膜增生性腎炎2020/11/329〔注〕NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)(包括反復(fù))是指尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽＞2周；頻復(fù)發(fā)是指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次；或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。2020/11/3303、孤立性血尿或蛋白尿：指僅有血尿或蛋白尿，而無其他臨床癥狀、化驗改變及功能改變者。又分為：⑴孤立性血尿：指腎小球源性血尿，分持續(xù)性，再發(fā)性。⑵孤立性蛋白尿：又分為體位性，非體位性。

2020/11/331IgA腎病IgM腎病C1q腎病2020/11/332WHO將IgA-GN組織學(xué)表現(xiàn)分五級：I級：腎小球輕微病變，腎小球正?；蜉p度系膜增生。無小管及間質(zhì)損害。II級：輕度病變，伴有系膜增寬，系膜細(xì)胞增生，每個系膜區(qū)系膜細(xì)胞不超過三個。無小管和間質(zhì)損害。2020/11/333III級：局性節(jié)段腎小球腎炎。病變腎小球少于50%，可有間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤。IV級：彌漫性系膜增生性腎小球腎炎。腎小球有明顯彌漫性系膜增生和硬化，伴不同程度的細(xì)胞增生。?？梢娀膹U的腎小球。50%以下的腎小球有粘連和新月體。有明顯的小管間質(zhì)損害。V級：彌漫硬化性腎小球腎炎。病變累及80%以上的腎小球，50%以上腎小球有新月體，可見嚴(yán)重的間質(zhì)硬化。2020/11/334IgA-GN臨床表現(xiàn)多樣。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，單純性血尿（39.9%）、腎病綜合癥（23.2%），遷延性腎炎（17.9%）、急性腎炎綜合癥（12.5%）。有的表現(xiàn)為蛋白尿或蛋白尿和血尿。少數(shù)表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎。2020/11/335二、繼發(fā)性腎小球疾病1、紫癜性腎炎⑴診斷標(biāo)準(zhǔn)在過敏性紫癜病程中(多數(shù)在6個月內(nèi))，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。2020/11/336⑵臨床分型①孤立性血尿或孤立性蛋白尿②血尿和蛋白尿③急性腎炎型④腎病綜合征型⑤急進(jìn)性腎炎型。⑥慢性腎炎型。2020/11/337⑶病理分級①I級：腎小球輕微異常。②Ⅱ級：單純系膜增生。分為：a.局灶／節(jié)段；b.彌漫性。③Ⅲ級：系膜增生，伴有＜50％腎小球新月體形成／節(jié)段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死)，其系膜增生可為：a．局灶／節(jié)段；b.彌漫性。2020/11/338

④Ⅳ級：病變同Ⅲ級，50％—75％的腎小球伴有上述病變。分為：a．局灶／節(jié)段；b．彌漫性。⑤V級：病變同Ⅲ級，＞75％的腎小球伴有上述病變。分為：a．局灶／節(jié)段；b．彌漫性。⑥Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。2020/11/339系膜增生性腎炎

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I型膜增生性腎炎

2020/11/3412、狼瘡性腎炎狼瘡患者有下列任一項腎受累表現(xiàn)者即可診斷為狼瘡性腎炎：⑴.尿蛋白定量＞0．15g／24h或＞4㎎／(kg·h)。⑵尿RBC＞5個／HPF(離心尿)。⑶腎功能異常（包括腎小球和／或腎小管功能）。⑷腎活檢異常。2020/11/342（1）臨床分型：①孤立性血尿和／或蛋白尿型。②急性腎炎型。③腎病綜合征型。④急進(jìn)性腎炎型。⑤慢性腎炎型。⑥小管間質(zhì)損害型。⑦亞臨床型。2020/11/343（2）病理分型：I型：正常腎小球：a.光鏡、免疫熒光和電鏡均正常;b．光鏡正常、免疫熒光和／或電鏡有少量沉積物：Ⅱ型：單純系膜?。篴.系膜區(qū)增寬和／或輕度細(xì)胞增多；b.系膜細(xì)胞明顯增生。2020/11/344

Ⅲ型：局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎：a．活動性壞死性病變；b．活動性和硬化性病變；c．硬化性病變。Ⅳ型：彌漫增生性腎小球腎炎：a．不伴節(jié)段性壞死性病變；b．伴節(jié)段性壞死性病變；c．伴節(jié)段性活動性和硬化性病變；d.伴硬化性病變。

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V型：彌漫膜性腎小球腎炎：a．單純膜性腎小球腎炎；b．伴Ⅱ型病變(a或b)；c．伴Ⅲ型病變(a、b或c)；d．伴Ⅳ型病變(a、b、c或d)。2020/11/346

膜性腎病2020/11/347Ⅵ型：進(jìn)行性硬化性腎小球腎炎。3、乙肝病毒相關(guān)性腎炎診斷條件：⑴血清乙肝病毒標(biāo)志物陽性。⑵患腎小球腎炎并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病。⑶腎組織切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV—DNA。⑷腎組織病理為膜性腎炎。2020/11/348HBV-GN病理類型很多，主要以膜性腎病為主（占71%），其次為系膜增生（占15%）及膜增生性腎炎（占4.5%）。有的還可呈毛細(xì)血管內(nèi)增生。2020/11/349HBV-GN起病年齡多為學(xué)齡兒童，男性發(fā)病多于女性，尤其是HBV相關(guān)膜性腎炎，80%是男孩。臨床觀察本病有五個特點：1、起病方式的多樣性。2、臨床表現(xiàn)的不典型性。3、尿改變的多變性。4、病程的遷延性。5、治療的耐藥性。2020/11/350

膜性腎病2020/11/351【說明】1。符合第⑴、⑵、⑶條即可確診．不論其腎組織病理為何。2．符合診斷條件中的第⑴、⑵條且腎組織病理確診為膜性腎炎時，盡管其腎組織切片中末查到HBV抗原或HBV-DNA，可作為擬診。2020/11/3523．我國為HBV感染高發(fā)地區(qū)，如腎小球疾病患者同時有HBV抗原血癥，尚不足以作為HBV相關(guān)腎炎的依據(jù)。4、其他毒物、藥物中毒，或其他全身性疾患致的腎炎或相關(guān)腎炎：2020/11/353.HCV-GN病毒感染后腎損害肺炎支原體相關(guān)性腎炎結(jié)核桿菌相關(guān)性腎炎傷寒腎損害感染性心內(nèi)膜炎腎損害 川崎病的腎損害發(fā)紺型先天性心臟病腎損害2020/11/354肥胖相關(guān)性腎病草酸鹽腎病白血病腎損害淋巴瘤腎損害風(fēng)濕性腎炎肝豆?fàn)詈俗冃缘哪I損害糖尿病腎病線粒體病腎損害2020/11/355

三、遺傳性腎小球疾病

1、先天性腎病綜合征：指生后3個月內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)符合腎病綜合征，并除外繼發(fā)所致者（如TORCH或先天性梅毒感染所致等）。分為：遺傳性：芬蘭型、法國型(彌漫性系膜硬化，DMS)原發(fā)性：指生后早期發(fā)生的原發(fā)性腎病綜合征。2020/11/356

2、遺傳性進(jìn)行性腎炎(Alport綜合征)3、家族性再發(fā)性血尿4、其他如甲—臏綜合征2020/11/357四、急性腎功能衰竭的診斷：1、尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量≤250ML／㎡，新生兒尿量每小時＜1.0mL／kg）或無尿（每日尿量≤50mL／㎡,新生兒尿量每小時＜0.5ml／kg）；2、氮質(zhì)血癥：血清肌酐≥176umol／L，血尿素氮≥15mmol／L，或每日血肌酐增加≥44umol／L，2020/11/358或血尿素氮增加≥3.57mmol／L，如有條件測腎小球濾過率，則內(nèi)生肌酐清除率（CCr）常每分鐘≤30ml／1.73㎡；3、有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無尿量減少為非少尿型急性腎功能衰竭。2020/11/359【附】腎功能的診斷：1.腎功能正常期：血 BUN、SCr及CCr正常。2.腎功能不全代償期：血BUN、SCr值正常，