傳染病學(xué)-細(xì)菌感染性腹瀉

什么是腹瀉？健康成年人每日解成形便一次，糞便量不超過200g。腹瀉指排便次數(shù)增多（＞3次／天），糞便量增加（＞200g／天），糞質(zhì)稀?。ê浚?5%）。腹瀉超過3w或反復(fù)發(fā)作，即為慢性腹瀉（chronicdiarrhea）現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期四腹瀉分為兩大類

感染性腹瀉

非感染性腹瀉：有其他疾病引起的甲亢糖尿病小腸切除過多類癌綜合征腸易激綜合征潰瘍性結(jié)腸炎等現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期四一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥六、實(shí)驗(yàn)室檢查七、診斷與鑒別診斷八、治療與預(yù)防細(xì)菌感染性腹瀉現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期四

細(xì)菌感染性腹瀉定義：在廣義是指各種細(xì)菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組常見腸道傳染病。本節(jié)是指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細(xì)菌性腹瀉，屬于丙類傳染病。急性表現(xiàn)，脫水和（或）電解質(zhì)紊亂。超過14天為遷延性腹瀉。特點(diǎn)：全球性，一般為散發(fā)，可爆發(fā)流行。多為自限性，少數(shù)可伴有嚴(yán)重病發(fā)癥，而導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期四病原學(xué)大腸埃希菌耶爾森菌變形桿菌艱難梭菌類志賀鄰單胞菌氣單胞菌現(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期四大腸埃希菌埃希菌屬，腸桿菌科，短桿革蘭氏陰性菌，無芽胞，運(yùn)動(dòng)活躍。在15-46°C均能生長，最適宜溫度為37°C，在水中可存活數(shù)周至數(shù)月，在冰箱中可長期生存。對(duì)酸有較強(qiáng)抵抗力，對(duì)高溫和化學(xué)消毒劑敏感，75°C以上1分鐘死亡。腸致病性大腸埃希菌、腸毒素性大腸埃希菌、腸侵襲性大腸埃希菌、產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、彌漫黏附性大腸埃希菌。現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期四耶爾森菌

為革蘭陰性短小桿菌，無芽胞，兼性厭氧。在30~42°C均可生存?？僧a(chǎn)生熱穩(wěn)定性腸毒素，121°C經(jīng)30分鐘不被破壞，對(duì)酸、堿穩(wěn)定。廣泛存在于自然環(huán)境中。現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期四變形桿菌屬腸桿菌科，革蘭陰性菌，多形性，無芽胞和莢膜，有周鞭毛，運(yùn)動(dòng)活躍最適溫度為37°C，能產(chǎn)生腸毒素。在魚、蟹及肉類中變形桿菌污染率較高?，F(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期四艱難梭菌

為革蘭性桿菌，專性厭氧，有芽胞。能產(chǎn)生腸毒素，包括A和B兩種毒素，對(duì)酶作用有抵抗力，酶作用24小時(shí)后仍保留全部活性，B毒素較A毒素細(xì)胞毒性強(qiáng)。艱難梭菌原為人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時(shí)帶菌率尤高?，F(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期四類志賀鄰單胞菌革蘭陰性菌，單獨(dú)或成雙存在，可呈短鏈或長絲狀，兼性厭氧，有動(dòng)力，無芽胞和莢膜。毒力比志賀菌低得多。不耐高鹽。存在于淡水、溫血及冷血?jiǎng)游矬w內(nèi)?，F(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期四氣單胞菌

革蘭性桿菌，單鞭毛，無莢膜和芽胞。廣泛存在于自然界，河水、海水、供水系統(tǒng)中均可檢測到本菌。能產(chǎn)生溶血素、腸毒素和細(xì)胞毒素以及殺白細(xì)胞素、上皮細(xì)胞因子粘附、細(xì)胞原縮因子等毒力因子，還可產(chǎn)生多種胞外酶。現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期四流行病學(xué)一.傳染源患者、攜帶者。一些動(dòng)物可成為貯存宿主，在傳染病傳播中有重要意義。二.傳播途徑糞-口途徑，食用污染的食物、水而傳播，人與動(dòng)物的密切接觸也可傳播。三.人群易感性普遍易感，沒有交叉免疫。兒童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者為高危人群。四.流行特征1.地區(qū)性發(fā)展中國家以志賀菌屬、沙門菌屬、大腸埃希菌為主。我國沿海地區(qū)以沙門菌屬、副溶血性弧菌更常見。2.季節(jié)性好發(fā)于夏、秋季。耶爾森腸炎好發(fā)冬季3.年齡分布可侵犯各年齡組，最易感染的是抵抗力弱的兒童、年老體衰者。4.可散發(fā)、暴發(fā)或流行現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制

1.分泌性腹瀉

2.侵襲性腹瀉：膿血便為其特征表現(xiàn)，又稱之為滲出性腹瀉現(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制分泌性腹瀉

病原菌進(jìn)入腸道后，僅在小腸內(nèi)繁殖（并不侵入腸上皮細(xì)胞），粘附于腸粘膜，釋放腸毒素，與腸粘膜表面的受體結(jié)合，刺激腸粘膜分泌過多的水和Na+到腸腔，當(dāng)分泌量超過吸收能力時(shí)可導(dǎo)致腹瀉?，F(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制

侵襲性腹瀉

細(xì)菌通過邊毛等直接侵入腸上皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞蛋白質(zhì)合成障礙，造成細(xì)胞的功能障礙和粘膜的壞死、潰瘍形成以及炎性滲出，腸內(nèi)滲透壓升高，從而使電解質(zhì)、溶質(zhì)和水的吸收發(fā)生障礙，并產(chǎn)生前列腺素，進(jìn)而刺激分泌，增加腸的動(dòng)力，引起腹瀉?，F(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)潛伏期數(shù)小時(shí)至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表現(xiàn)不一，胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)多至十幾次，二十多次甚至更多，呈水樣便、粘液便、膿血便，分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉常伴腹痛。常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等，大量失水可有脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。

現(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期四產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染臨床表現(xiàn)1.病前常有不潔飲食史。2.往往急性起病，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數(shù)天后可出現(xiàn)血性便，發(fā)生腹痛、腹瀉、低熱或不發(fā)熱，需與痢疾鑒別。3.嚴(yán)重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒綜合征（ＨＵＳ）、血栓性血小板減小性紫癜、腦神經(jīng)障礙等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，死亡率達(dá)５％～１０％?，F(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期四耶爾森菌感染臨床表現(xiàn)

本菌易低溫下生長，故又稱“冰箱病”，以散發(fā)為主。本病起病急，以發(fā)熱腹瀉腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為２～３天，腹瀉一般１～２天，重者達(dá)１～２周，糞便多為水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見?？删窒抻谟蚁赂?，伴腹肌緊張和反跳痛，易誤診為闌尾炎。注意：它感染常引發(fā)多種腸外疾病，如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、耶爾森肝炎等。現(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期四變形桿菌感染臨床表現(xiàn)

此菌為條件致病菌，是醫(yī)院感染的常見機(jī)會(huì)致病菌，特別是在機(jī)體抵抗力下降時(shí)使用廣譜抗生素者。此菌感染后主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹和臍周，腹瀉輕者每日數(shù)次，重者20~30次?，F(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期四醫(yī)院內(nèi)腹瀉臨床表現(xiàn)

多由艱難梭菌引起，又稱為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，即假膜性腸炎，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因。（1）輕者表現(xiàn)為水樣腹瀉、發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。（2）嚴(yán)重者也見粘液便，血便少見，嚴(yán)重的病發(fā)癥有脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔。現(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期四旅游者腹瀉臨床表現(xiàn)

1.本病是旅行者中最主要的感染性疾病。

2.致病菌包括產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌屬、耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等。

3.起病較急，約40%癥狀較輕，重者出現(xiàn)明顯的腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱等癥狀?，F(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期四并發(fā)癥脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂菌血癥溶血性尿毒綜合征吉蘭-巴雷綜合征反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和虹膜炎感染后腸易激綜合征其他現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期四試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高或正常，中性粒細(xì)胞增多。糞常規(guī)：不同細(xì)菌感染后糞便性狀不同。糞培養(yǎng)：提高陽性率的方法包括：（1）.應(yīng)用抗生素之前取材；（2）.取新鮮糞便的粘液膿血部分；（3）.標(biāo)本保溫及時(shí)送檢；（4）.連續(xù)多次培養(yǎng)；（5）.結(jié)腸鏡檢時(shí)取材；（6).除采用雙流與血液瓊脂培養(yǎng)基外，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌選用相應(yīng)的培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件。免疫學(xué)檢查：主要用于糞便中細(xì)菌和毒素，血清中特異性抗原抗體的檢測。核酸檢查：檢測病原菌特異性基因片段?，F(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期四診斷流行病學(xué)資料。（發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、不潔飲食史、集體發(fā)病史、動(dòng)物接觸史、疫水接觸史、抗生素應(yīng)用史、手術(shù)史）癥狀、體征、病程、腹瀉次數(shù)、性狀等考慮可能的病原菌。確診：糞培養(yǎng)及特異性檢查?，F(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期四鑒別診斷其他感染性腹瀉：病毒、真菌、寄生蟲。非感染性腹瀉：潰結(jié)、克羅恩病、腫瘤及功能性腹瀉?，F(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期四預(yù)后

多為自限性疾病，預(yù)后良好。但老年人、兒童、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高?，F(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期四治療1

一般及對(duì)癥治療補(bǔ)充水和電解質(zhì)抗菌治療微生態(tài)療法現(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期四一般及對(duì)癥治療

（1）.腹瀉時(shí)一般不禁食，可進(jìn)流食或半流食，為避免引起高滲性腹瀉應(yīng)停飲牛奶及其他乳制品。腹瀉頻繁并伴有嚴(yán)重感染中毒癥狀者應(yīng)臥床休息，禁食，并鼓勵(lì)多飲水。（2）.腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者，可予阿托品類藥物鎮(zhèn)痛治療，但慎用或禁用阿片類制劑以免加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。另外恩密達(dá)、黃連素對(duì)細(xì)菌性腹瀉具有一定的作用?，F(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期四補(bǔ)充水和電解質(zhì)

1.口服補(bǔ)液療法：適用于急性腹瀉輕、中度脫水的輔助治療。

2.靜脈補(bǔ)液療法：重癥腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者推薦用乳酸林格氏液進(jìn)行補(bǔ)液，繼發(fā)酸中毒者靜脈給予5％碳酸氫鈉或11.2％乳酸鈉用量可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果先給予半量，視具體情況再?zèng)Q定，注意補(bǔ)鉀、鈣糾正電解質(zhì)平衡。當(dāng)脫水糾正、嘔吐好轉(zhuǎn)后即可改為口服補(bǔ)液。

3.補(bǔ)鋅世界衛(wèi)生組織建議，一發(fā)生腹瀉就補(bǔ)鋅，可以降低病程和嚴(yán)重程度?，F(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期四抗菌治療

1.耶爾森菌感染的輕癥患者多為自限性，不必應(yīng)用抗菌藥物治療。

2.耶爾森菌感染的重癥或并發(fā)敗血癥者可選用氨基糖苷類抗生素、氯霉素、磺胺類和氟喹諾酮類藥物。

3.侵襲性、致病性或產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌引起的故些一般選用磺胺類或氟喹諾酮類藥物口服，療程為3～5天。

4.艱難梭菌相關(guān)性腹瀉輕癥患者若停用抗菌藥后腹瀉持續(xù)48小時(shí)或72小時(shí)以上，應(yīng)考慮選用抗菌藥。95％以上的艱難梭菌對(duì)甲硝唑和萬古霉素敏感。

5.

AIDS相關(guān)性腹瀉治療應(yīng)該及時(shí)早期足量應(yīng)用抗菌藥物，如頭孢菌素及喹諾酮類藥物。對(duì)較重病情的腹瀉患者可聯(lián)合用藥或根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用敏感抗菌藥物治療?，F(xiàn)在是30頁\一共有33頁\編輯于星期四微生態(tài)療法

恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道生物屏障，拮抗病原菌定制侵襲。常用制劑有益生菌和益生元。益生菌：雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌等。益生元：乳果糖、果寡糖、菊糖等。注意口服活